Лечение ожогового шока на этапе квалифицированной и специализированной медицинской помощи

Разноплановые патофизиологические нарушения при ожоговом шоке не могут быть сведены к преимущественному воздействию какого либо одного повреждающего фактора: гиповолемии, утрате кожного покрова, нарушению проницаемости капилляров, интоксикации и т.п. Это свидетельствует о том, что терапия ожогового шока должна быть комплексной. Основные ее направления:

1. Борьба с афферентной импульсацией. Обработку ожоговой раны не производят. Точное определение глубины и площади поражения выполняют после выведения пострадавшего из шока. Раны можно временно оставить открытыми (при условии достаточного согревания пострадавшего) или закрыть асептическими или влажно-высыхающими повязками с водными растворами антисептиков или антибиотиков.

Для борьбы с болью ранее широко пользовались наркотическими аналгетиками (морфин, омнопон, промедол). Однако из-за их побочных действий (угнетение дыхательного центра, стимуляция рвотного центра) в настоящее время отдается предпочтение комбинациям ненаркотических аналгетиков (анальгин, баралгин, аспизол) с нейролептиками (реланиум, дроперидол, рогипнол). Хороший эффект дает нейролептаналгезия.

При ожогах нижних конечностей эффективной оказалась длительная эпидуральная анестезия. Методы регионарной анестезии при ожогах применяются относительно редко. В 40 - 60-х годах при ожогах груди, спины, живота, верхних дыхательных путей считалось необходимым выполнение вагосимпатической блокады по А.В.Вишневскому. В настоящее время большинство камбустиологов отказалось от этой меры как неэффективной и достаточно опасной из-за развития дыхательной недостаточности при блокаде диафрагмального нерва.

2. Оксигенотерапия. Больному необходимо обеспечить постоянную ингаляцию увлажненным кислородом на весь период выведения из шока. При тяжелом шоке с выраженной дыхательной недостаточностью возникает необходимость в искусственной или вспомогательной вентиляции легких. При ожоге верхних дыхательных путей при химических ожогах полости рта и глотки применяют трахеостомию. В этом случае ингаляцию увлажненным кислородом проводят через трахеостому.

3. Возмещение объема циркулирующей крови (ОЦК) и удержание жидкости в сосудистом русле.

Большинство отечественных специалистов рекомендуют начинать инфузионную терапию ожогового шока с растворов ГЭК или среднемолекулярных декстранов. Эти препараты улучшают микроциркуляцию, повышают диурез и обладают детоксикационным действием. На фоне потери сывороточного белка особо ценными препаратами являются донорская плазма и ее препараты - альбумин, протеин. Потери воды и электролитов восполняют инфузией солевых растворов, компенсирующих осмотическое давление плазмы. Программа инфузионной терапии в каждом конкретном случае строится индивидуально по принципу возмещения, с учетом данных клиники и лабораторных исследований, которые должны выполняться больным с ожоговым шоком несколько раз в сутки.

4. Профилактика и лечение нарушений водно-солевого обмена и выделительной функции почек. Наряду с переливанием изотонических нередко возникает необходимость в переливании гипертонических растворов солей. В наибольшей степени больной теряет ионы натрия и хлора как более осмотически активные по сравнению с ионами калия, кальция, магния. Для возмещения их потерь применяется наряду с изотоническим (0,9%) и гипертонический (10%) раствор. Существуют специальные препараты (хлосоль), содержащие большее количество ионов хлора. Программы инфузионной терапии строятся на основании исследований концентраций электролитов в плазме крови по специальным расчетным формулам. Для коррекции выделительной функции почек наряду с массивной инфузионной терапией применяют различные диуретики. Наилучшими при ожоговой болезни являются петлевые диуретики (лазикс).

5. Борьба с метаболическим ацидозом. Применяют как щелочные растворы (4% раствор гидрокарбоната натрия, дисоль, трисоль), так и буферные растворы (трисамин). Большое значение для борьбы с метаболическим ацидозом иеет борьба с гипоксией и нормализация микроциркуляции, восстанавливающие аэробное окисление углеводов в тканях без накопления кислых продуктов.

6. Коррекция нарушений свертывающей и противосвертывающей систем, борьба с гиперкоагуляцией. Борьба с гиперкоагуляцией складывается из нескольких компанентов: 1) назначение гепарина - по 5 тыс. ед каждые 4 часа под контролем времени свертывания крови; 2) применение препаратов, уменьшающих вязкость крови - антиагрегантов (реополиглюкин, курантил, аспизол) 3) создание умеренной гемодиллюции - "разведение" крови вливанием больших количеств жидкости

Активация противосвертывающей системы блокируется автоматически при ликвидации гиперкоагуляции, дополнительно можно применить ингибиторы протеаз - контрикал по 10 - 50 тыс. ед, гордокс по 100 - 300 тыс. ед 1 - 2 раза в день, 5% раствор эпсилонаминокапроновой кислоты (в настоящее время с производства снята из-за частых аллергических реакций) - по 100 мл 1 - 2 раза в день.

7. Коррекция нарушений энергетического обмена. Энергетические потери больного с ожогами очень велики и достигают 4 - 5 тыс. ккал/сут. Развитие пареза желудочно-кишечного тракта не позволяет компенсировать их энтеральным путем, в связи с чем возникает потребность в парентеральном питании. Основу его составляют растворы глюкозы, альбумина, аминокислотные смеси, жировые эмульсии.

8. Профилактика развития инфекционных осложнений, применение антибиотиков.

Антибиотики назначают с момента развития лихорадки, которая говорит о начинающемся всасывании токсинов в кровь. Применяют препараты широкого спектра действия, сочетая несколько антибиотиков или антибиотики с другими антибактериальными веществами. В дальнейшем, после развития нагноения в ожоговой ране, проведения бактериологического анализа крови и гноя, проводят специфическую терапию с учетом чувствительности возбудителя. При назначении антибиотиков необходимо учитывать изменение фармакокинетики и фармакодинамики на фоне возможного развития почечной, печеночной, сердечно-сосудистой недостаточности, которые могут обусловить передозировку препарата, кумуляцию, усиление токсического действия.

На период выведения больного из шока соблюдают правило "трех катетеров": один катетер вставляют в нос (для инсуфляции кислорода), второй - в мочевой пузырь (для контроля за диурезом), третий - в одну из центральных вен (для проведения инфузионной терапии и введения других медикаментов). Вообще в период лечения шока все препараты должны вводиться только внутривенно, поскольку, во-первых, необходимо добиваться быстрого их эффекта, а, во-вторых, в условиях резко нарушенной микроциркуляции подкожное и внутримышечное введение препаратов малоэффективно и даже в определенной степени опасно, так как всасывание их идет крайне медленно и возможно развитие кумуляции. При развитии пареза желудка, неукротимой рвоте следует применить и четвертый катетер - назогастральный зонд для декомпрессии верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Продолжительность ожогового шока при своевременном и правильно проводимом лечении составляет от нескольких часов до трех суток. Интоксикация продуктами распада тканей, всасывающимися с ожоговой раны в этот период почти не выражена вследствие угнетения микроциркуляции и центральной гемодинамики. В случаях обширных ожогов при тяжелом течении шока возможно развитие интоксикации на фоне сохраняющегося угнетения центральной гемодинамики и кризиса микроциркуляции. В этом случае фаза ожоговой токсемии наслаивается на фазу шока, что резко утяжеляет течение ожоговой болезни и ухудшает прогноз. В этом случае восстановление нормальных показателей гемодинамики происходит значительно позже, и фаза шока может затянуться до 10 - 14 дней. Как правило, это сопровождается развитием синдрома полиорганной недостаточности (почечной, печеночной, надпочечниковой, сердечно-сосудистой), что в сочетании с выраженной интоксикацией делает прогноз неблагоприятным. По мере восстановления микроциркуляции в зоне поражения начинается резорбция токсинов из ожоговой раны. Это является началом следующей стадии течения ожоговой болезни - ожоговой токсемии.