Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Электрокардиограмма. Часть 1 из 3: теоретические основы экгСтр 1 из 2Следующая ⇒
Электрокардиограмма. Часть 1 из 3: теоретические основы ЭКГ Электрокардиография — целая наука, изучающая электрокардиограммы (ЭКГ), о которых пишут толстые труды и монографии. Тем не менее, можно научиться отличать нормальную ЭКГ от патологической. Мастерство приходит только с опытом, когда число расшифрованных ЭКГ идет на сотни и тысячи. Поначалу разглядывание каждой ЭКГ будет занимать до 10-15 минут, а опытным врачам и специалистам функциональной диагностики на это требуется не более полминуты. Физические основы ЭКГ изучают на первом курсе на физике, а по-настоящему расшифровкой ЭКГ начинают заниматься лишь на третьем на пропедевтике внутренних болезней. Для понимания темы нужно обязательно знать проводящую систему сердца, иначе будет крайне сложно понять, какие процессы отражаются на ЭКГ.
Что именно записывает аппарат ЭКГ? Электрокардиограф фиксирует суммарную электрическую активность сердца, а если точнее — разность электрических потенциалов (напряжение) между 2 точками. Откуда же в сердце возникает разность потенциалов? Все просто. В состоянии покоя клетки миокарда заряжены изнутри отрицательно, а снаружи положительно, при этом на ЭКГ-ленте фиксируется прямая линия (= изолиния). Когда в проводящей системе сердца возникает и распространяется электрический импульс (возбуждение), клеточные мембраны переходят из состояния покоя в возбужденное состояние, меняя полярность на противоположную (процесс называется деполяризацией). При этом изнутри мембрана становится положительной, а снаружи — отрицательной из-за открытия ряда ионных каналов и взаимного перемещения ионов K+ и Na+ (калия и натрия) из клетки и в клетку. После деполяризации через определенное время клетки переходят в состояние покоя, восстанавливая свою исходную полярность (изнутри минус, снаружи плюс), этот процесс называется реполяризацией. Электрический импульс последовательно распространяется по отделам сердца, вызывая деполяризацию клеток миокарда. Во время деполяризации часть клетки оказывается изнутри заряженной положительно, а часть — отрицательно. Возникает разность потенциалов. Когда вся клетка деполяризована или реполяризована, разность потенциалов отсутствует. Стадии деполяризации соответствует сокращение клетки (миокарда), а стадии реполяризации — расслабление. На ЭКГ записывается суммарная разность потенциалов от всех клеток миокарда, или, как ее называют, электродвижущая сила сердца (ЭДС сердца). ЭДС сердца — хитрая, но важная штука, поэтому вернемся к ней чуть ниже.
Схематическое расположение вектора ЭДС сердца (в центре)
Отведения на ЭКГ Как указано выше, электрокардиограф регистрирует напряжение (разность электрических потенциалов) между 2 точками, то есть в каком-то отведении. Другими словами, ЭКГ-аппарат фиксирует на бумаге (экране) величину проекции электродвижущей силы сердца (ЭДС сердца) на какое-либо отведение. Стандартная ЭКГ записывается в 12 отведениях:
1) Стандартные отведения (предложил Эйнтховен в 1913 году). Простейший (одноканальный, т.е. в любой момент времени записывающий не более 1 отведения) кардиограф имеет 5 электродов: красный (накладывается на правую руку), желтый (левая рука), зеленый (левая нога), черный (правая нога) и грудной (присоска). Если начать с правой руки и двигаться по кругу, можно сказать, что получился светофор. Черный электрод обозначает “землю” и нужен только в целях безопасности для заземления, чтобы человека не ударило током при возможной поломке электрокардиографа. Многоканальный портативный электрокардиограф. 2) Усиленные отведения от конечностей (предложены Гольдбергером в 1942 году). aVR - усиленное отведение от правой руки (сокращение от augmented voltage right — усиленный потенциал справа).
3) Грудные отведения (предложены Вильсоном в 1934 году) записываются между грудным электродом и объединенным электродом от всех 3 конечностей. Слишком подробно не указываю, потому для неспециалистов это не нужно. Важен сам принцип (см. рис.). Расположение 6 грудных электродов при записи ЭКГ. 12 указанных отведений являются стандартными. При необходимости “пишут” и дополнительные отведения:
Значение отведений Для справки: величины бывают скалярные и векторные. Скалярные величины имеют только величину (численное значение), например: масса, температура, объем. Векторные величины, или векторы, имеют как величину, так и направление; например: скорость, сила, напряжённость электрического поля и т. д. Векторы обозначаются стрелочкой над латинской буквой. Зачем придумано так много отведений? ЭДС сердца — это вектор ЭДС сердца в трехмерном мире (длина, ширина, высота) с учетом времени. На плоской ЭКГ-пленке мы можем видеть только 2-мерные величины, поэтому кардиограф записывает проекцию ЭДС сердца на одну из плоскостей во времени. Плоскости тела, используемые в анатомии. В каждом отведении записывается своя проекция ЭДС сердца. Первые 6 отведений (3 стандартных и 3 усиленных от конечностей) отражают ЭДС сердца в так называемой фронтальной плоскости (см. рис.) и позволяют вычислять электрическую ось сердца с точностью до 30° (180° / 6 отведений = 30°). Недостающие 6 отведений для формирования круга (360°) получают, продолжая имеющиеся оси отведений через центр на вторую половину круга. Взаимное расположение стандартных и усиленных отведений во фронтальной плоскости. 6 грудных отведений отражают ЭДС сердца в горизонтальной (поперечной) плоскости (она делит тело человека на верхнюю и нижнюю половины). Это позволяет уточнить локализацию патологического очага (например, инфаркта миокарда): межжелудочковая перегородка, верхушка сердца, боковые отделы левого желудочка и т. д. При разборе ЭКГ используют проекции вектора ЭДС сердца, поэтому такой анализ ЭКГ называется векторным.
Примечание. Нижележащий материал может показаться очень сложным. Это нормально. При изучении второй части цикла вы к нему вернетесь, и станет намного понятнее.
Элементы нормальной ЭКГ Прежде, чем перейти к расшифровке ЭКГ, нужно разобраться, из каких элементов она состоит. Зубцы и интервалы на ЭКГ. Любая ЭКГ состоит из зубцов, сегментов и интервалов.
ЗУБЦЫ - это выпуклости и вогнутости на электрокардиограмме.
СЕГМЕНТЫ ИНТЕРВАЛЫ Зубцы, сегменты и интервалы на ЭКГ.
Зубцы комплекса QRS Поскольку миокард желудочков массивнее миокарда предсердий и имеет не только стенки, но и массивную межжелудочковую перегородку, то распространение возбуждения в нем характеризуется появлением сложного комплекса QRS на ЭКГ. Как правильно выделить в нем зубцы? Прежде всего оценивают амплитуду (размеры) отдельных зубцов комплекса QRS. Если амплитуда превышает 5 мм, зубец обозначают заглавной (большой) буквой Q, R или S; если же амплитуда меньше 5 мм, то строчной (маленькой): q, r или s. Зубцом R (r) называют любой положительный (направленный вверх) зубец, который входит в комплекс QRS. Если зубцов несколько, последующие зубцы обозначают штрихами: R, R’, R” и т. д. Отрицательный (направленный вниз) зубец комплекса QRS, находящийся перед зубцом R, обозначается как Q (q), а после — как S (s). Если же в комплексе QRS совсем нет положительных зубцов, то желудочковый комплекс обозначают как QS. Варианты комплекса QRS. В норме зубец Q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки, зубец R — основной массы миокарда желудочков, зубец S — базальных (т.е. возле предсердий) отделов межжелудочковой перегородки. Зубец RV1, V2 отражает возбуждение межжелудочковой перегородки, а RV4, V5, V6 — возбуждение мышцы левого и правого желудочков. Омертвение участков миокарда (например, при инфаркте миокарде) вызывает расширение и углубление зубца Q, поэтому на этот зубец всегда обращают пристальное внимание.
Анализ ЭКГ Общая схема расшифровки ЭКГ
Нормальная электрокардиограмма. 1) Проверка правильности регистрации ЭКГ В начале каждой ЭКГ-ленты должен иметься калибровочный сигнал — так называемый контрольный милливольт. Для этого в начале записи подается стандартное напряжение в 1 милливольт, которое должно отобразить на ленте отклонение в 10 мм. Без калибровочного сигнала запись ЭКГ считается неправильной. В норме, по крайней мере в одном из стандартных или усиленных отведений от конечностей, амплитуда должна превышать 5 мм, а в грудных отведениях — 8 мм. Если амплитуда ниже, это называется сниженный вольтаж ЭКГ, который бывает при некоторых патологических состояниях. Контрольный милливольт на ЭКГ (в начале записи). 2) Анализ сердечного ритма и проводимости:
Регулярность ритма оценивается по интервалам R-R. Если зубцы находятся на равном расстоянии друг от друга, ритм называется регулярным, или правильным. Допускается разброс длительности отдельных интервалов R-R не более ± 10% от средней их длительности. Если ритм синусовый, он обычно является правильным.
На ЭКГ-пленке напечатаны большие квадраты, каждый из которых включает в себя 25 маленьких квадратиков (5 по вертикали x 5 по горизонтали). Для быстрого подсчета ЧСС при правильном ритме считают число больших квадратов между двумя соседними зубцами R - R. При скорости ленты 50 мм/с: ЧСС = 600 / (число больших квадратов). На вышележащей ЭКГ интервал R-R равен примерно 4.8 больших клеточек, что при скорости 25 мм/с дает 300 / 4.8 = 62.5 уд./мин. На скорости 25 мм/с каждая маленькая клеточка равна 0.04 c, а на скорости 50 мм/с — 0.02 с. Это используется для определения длительности зубцов и интервалов. При неправильном ритме обычно считают максимальную и минимальную ЧСС согласно длительности самого маленького и самого большого интервала R-R соответственно.
Другими словами, ищут, где находится водитель ритма, который вызывает сокращения предсердий и желудочков. Иногда это один из самых сложных этапов, потому что различные нарушения возбудимости и проводимости могут очень запутанно сочетаться, что способно привести к неправильному диагнозу и неправильному лечению. Чтобы правильно определять источник возбуждения на ЭКГ, нужно хорошо знать проводящую систему сердца. СИНУСОВЫЙ ритм (это нормальный ритм, а все остальные ритмы являются патологическими).
Зубец P при синусовом ритме. ПРЕДСЕРДНЫЙ ритм. Если источник возбуждения находится в нижних отделах предсердий, то волна возбуждения распространяется на предсердия снизу вверх (ретроградно), поэтому:
Зубец P при предсердном ритме. Ритмы из АВ-соединения. Если водитель ритма находится в атрио-вентрикулярном (предсердно-желудочковом узле) узле, то желудочки возбуждаются как обычно (сверху вниз), а предсердия - ретроградно (т.е. снизу вверх). При этом на ЭКГ:
Ритм из AV-соединения, наложение зубца P на комплекс QRS. Ритм из AV-соединения, зубец P находится после комплекса QRS. ЧСС при ритме из АВ-соединения меньше синусового ритма и равна примерно 40-60 ударов в минуту. Желудочковый, или ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ, ритм (от лат. ventriculus [вентрИкулюс] - желудочек). В этом случае источником ритма является проводящая система желудочков. Возбуждение распространяется по желудочкам неправильными путями и потому медленее. Особенности идиовентрикулярного ритма:
Идиовентрикулярный ритм. Зубец P не связан с комплексом QRS.
Для оценки проводимости измеряют:
Измерение интервала внутреннего отклонения. 3) Определение электрической оси сердца. 4) Анализ предсердного зубца P. В норме длительность зубца P не превышает 0.1 c, а его амплитуда - 1.5 - 2.5 мм. Патологические отклонения зубца P:
Формирование зубца P (P-pulmonale) при гипертрофии правого предсердия.
Формирование зубца P (P-mitrale) при гипертрофии левого предсердия. Интервал P-Q: в норме 0.12-0.20 с. AV-блокада бывает 3 степеней:
5) Анализ желудочкового комплекса QRST:
Максимальная длительность желудочкового комплекса равна 0.07-0.09 с (до 0.10 с). Длительность увеличивается при любых блокадах ножек пучка Гиса. В норме зубец Q может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей, а также в V4-V6. Амплитуда зубца Q в норме не превышает 1/4 высоты зубца R, а длительность - 0.03 с. В отведении aVR в норме бывает глубокий и широкий зубец Q и даже комплекс QS. Зубец R, как и Q, может регистрироваться во всех стандартных и усиленных отведениях от конечностей. От V1 до V4 амплитуда нарастает (при этом зубец rV1 может отсутствовать), а затем снижается в V5 и V6. Зубец S может быть самой разной амплитуды, но обычно не больше 20 мм. Зубец S снижается от V1 до V4, а в V5-V6 даже может отсутствовать. В отведении V3 (или между V2 - V4) обычно регистрируется “ переходная зона ” (равенство зубцов R и S).
Cегмент S-T (RS-T) является отрезком от конца комплекса QRS до начала зубца T. Сегмент S-T особенно внимательно анализируют при ИБС, так как он отражает недостаток кислорода (ишемию) в миокарде. В норме сегмент S-T находится в отведениях от конечностей на изолинии (± 0.5 мм). В отведениях V1-V3 возможно смещение сегмента S-T вверх (не более 2 мм), а в V4-V6 - вниз (не более 0.5 мм). Точка перехода комплекса QRS в сегмент S-T называется точкой j (от слова junction - соединение). Степень отклонения точки j от изолинии используется, например, для диагностики ишемии миокарда.
Зубец T отражает процесс реполяризации миокарда желудочков. В большинстве отведений, где регистрируется высокий R, зубец T также положительный. В норме зубец T всегда положительный в I, II, aVF, V2-V6, причем TI > TIII, а TV6 > TV1. В aVR зубец T всегда отрицательный.
Интервал Q-T называют электрической систолой желудочков, потому что в это время возбуждаются все отделы желудочков сердца. Иногда после зубца T регистрируется небольшой зубец U, который образуется из-за кратковременной повышеной возбудимости миокарда желудочков после их реполяризации. 6) Электрокардиографическое заключение.
Синусовый ритм с ЧСС 65. Нормальное положение электрическое оси сердца. Патологии не выявлено. Синусовая тахикардия с ЧСС 100. Единичная наджелудочная экстрасистолия. Ритм синусовый с ЧСС 70 уд/мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Умеренные метаболические изменения в миокарде. Примеры ЭКГ при конкретных заболеваниях сердечно-сосудистой системы - в следующий раз.
Помехи на ЭКГ Три типа помех на ЭКГ (пояснение ниже). Помехи на ЭКГ в лексиконе медработников называются наводкой: Мерцательная аритмия Мерцательная аритмия (мерцание предсердий, фибрилляция предсердий) — аритмия, при которой по предсердиям постоянно и беспорядочно циркулируют волны возбуждения, вызывающие хаотические сокращения отдельных мышечных волокон предсердий. Стенки предсердий не сокращаются ритмично, а “мерцают”, как пламя на ветру. Слева: синусовый ритм и распространение возбуждения в норме. Что это такое? Сравнение синусового ритма (снизу) и пароксизмальной мерцательной аритмии (сверху) на ЭКГ. Различная частота сердечных сокращений (т.е. комплексов QRS) объясняется разной проводимостью предсердно-желудочкового узла, который пропускает импульсы от предсердий к желудочкам. Без этого фильтра желудочки сокращались бы с частотой 350-700 в минуту, что недопустимо и являлось бы фибрилляцией желудочков, а это однозначно клиническая смерть. Под действием лекарственных препаратов проводимость предсердно-желудочкового узла может как увеличиваться (адреналин, атропин), так и уменьшаться (сердечные гликозиды, бета-блокаторы, антагонисты кальция). Как часто бывает? Какие бывают? Возникновение и перемещение тромба в головной мозг при мерцательной аритмии. Постоянную мерцательную аритмиию классифицируют на частоте сердечных сокращений (ЧСС). Поскольку ритм нерегулярный, считают среднее значение ЧСС, например, между минимальным и максимальным значением соответственно самому длинному и короткому интервалу R-R. Нормосистолическая форма имеет ЧСС от 60 до 90 в минуту. При > 90 — это тахисистолическая форма, < 60 — брадисистолическая. Если помните из статьи Как работает сердце, чем выше ЧСС, тем меньше времени остается остается сердцу для отдыха. При тахикардии сердце начинает болеть, пациент вызывает скорую. После восстановления ритма или медикаментозного снижения ЧСС самочувствие улучшается, боли проходят. Насколько опасно? Частота развития ишемического инсульта у пациентов с мерцательной аритмией неревматического происхождения в среднем составляет 5% в год, что в 2-7 раз выше, чем у людей без аритмии. Каждый шестой инсульт происходит у больного с мерцательной аритмией. Признаки [пароксизмальной] мерцательной аритмии на ЭКГ:
Пример мерцательной аритмии на ЭКГ. Кликните по рисунку для увеличения. Как лечится пароксизмальная мерцательная аритмия?
При постоянной форме МА назначаются препараты для уменьшения свертываемости крови (обычно как минимум аспирин), уменьшения ЧСС (сердечные гликозиды, при необходимости добавляют бета-блокаторы или антагонисты кальция), профилактики сердечной недостаточности (ингибиторы АПФ).
Общие закономерности Особенности лечения и диагностики аритмий:
Виды инфарктов Еще пару десятилетий назад разделяли трансмуральные инфаркты (желудочковый комплекс типа QS) и нетрансмуральные крупноочаговые инфаркты (типа QR), но вскоре выяснилось, что это ничего не дает в плане прогноза и возможных осложнений. По этой причине в настоящее время инфаркты просто делят на Q-инфаркты (инфаркты миокарда с зубцом Q) и не-Q-инфаркты (инфаркты миокарда без зубца Q).
Электрокардиограмма. Часть 1 из 3: теоретические основы ЭКГ Электрокардиография — целая наука, изучающая электрокардиограммы (ЭКГ), о которых пишут толстые труды и монографии. Тем не менее, можно научиться отличать нормальную ЭКГ от патологической. Мастерство приходит только с опытом, когда число расшифрованных ЭКГ идет на сотни и тысячи. Поначалу разглядывание каждой ЭКГ будет занимать до 10-15 минут, а опытным врачам и специалистам функциональной диагностики на это требуется не более полминуты. Физические основы ЭКГ изучают на первом курсе на физике, а по-настоящему расшифровкой ЭКГ начинают заниматься лишь на третьем на пропедевтике внутренних болезней. Для понимания темы нужно обязательно знать проводящую систему сердца, иначе будет крайне сложно понять, какие процессы отражаются на ЭКГ.
|
|||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2017-01-19; просмотров: 869; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.21.97.61 (0.103 с.) |