Лечение сердечной недостаточности

Ю. Н. Беленков и В. Ю Мареев приводят свои взгляды на изменение принципов лекарственной терапии сердечной недостаточности в течение последних лет. Авторы подчеркивают, что сердечные гликозиды оказались мало эффективными, но значительно повысилось значение b-адреноблокаторов, ингииторов АПФ и диуретиков. Впрочем, когда не было b-адреноблокаторов и препаратов блокирующих АПФ диуретики занимали первое место в длительном лечении этих больных. Теперь эти средства все же не лишились своей ценности, хотя взгляды на их значение существенно изменились.

Диеты. Больным с отека­ми ограничивается поваренная соль до 3-4 г в сутки. Назначается больше молочных блюд (творог, сметана); отварное мясо и отвар­ные мясные блюда, приготовленные на пару, даются в достаточном количестве. В суточном рационе сохраняется около 80 г белков, 65-70 г жира, 350-400 г углеводов. Общая калорийность состав­ляет 2500 - 3500 ккал. Пищу принимают в теплом виде 5-6 раз в сутки.

Лекарственное лечение. В настоящее время утвердились новые схемы лечения и профилактики хронической сердечной недостаточности. Приводим данные из рекомендаций по лечению этого синдрома в России. В США рекомендации близки у указанным.

 

Таблица 8

Медикаментозное лечение ХСН

 

А группа: основные препар.	В группа: дополнительные	С группа: вспомагательные
Эффект доказан: иАПФ БАБ Антагонисты альдостерона Диуретики Гликозиды Антагонисты рецепторов к ангиотензину II	Эффект и безопасность исследованы: 1. Статины, 2. Антикоагулянты	Влияние препарата неиз-вестно: ПВД, БМКК Антиаритмики Аспирин Негликозидные средства

 

 

В отличие от традиционных способов в настоящее время начинают лечение хронической сердечной недостаточности не с примененения строфантина, а с назначения ингибиторов ангиотензи превращающих препаратов (иАПФ) и диуретиков.

 

Ингибиторы ангиотензин превращающих ферментов (иАПФ) в настоящее время увеличили свое семейство.

В России Л. И. Ольбинская, пожалуй, первая заметила большой эффект ингибиторов АПФ в лечении больных недостаточностью кровообращения. Впрочем, в англоязычной медицинской литературе упоминается о таком способе лечения только в литературе за последнее десятилетие.

Препараты этой группы снижают активность системы ренина-ангиотензина-альдостерона. Они тормозят деградацию борадикинина, снижают систолическое и диастолическое АД, улучшают работу сердца. Гипотензивный эффект замечается в течение часа после приема внутрь. Он невелик и непостоянен, но при приеме препаратов наблюдаются другие эффекты.

При подведении итогов большой массы больных с недостаточностью кровообращения (7100 человек) установлено, что риск смерти препараты снизили на 23 % у людей, которые принимали эти препараты. А при лечении в течение 90 дней риск снизился даже у 44 % больных. Эти результаты были подтверждены повторно. Установлено, что эффективность препаратов не всегда зависела от возраста и тяжести СН. Определив общие свойства препаратов этой группы, исследователи надеются на выявление новых свойств и новых показаний для их применения. Препараты оказывают сильное влияние на ряд метаболических процессов, с чем связан диапазон их действия при различных заболеваниях сердца и внутренних органов.

В связи с такими результатами сделана рекомендация применять препараты при всех степенях недостаточности кровообращения и при ХСН любого происхождения. В настоящее время применяют препараты иАПФ, которые отмечены в таблице. Работа над синтезированием препаратов с указанными свойствами продолжается, и возможны новые препараты.

.При выполнении массовых исследований эффективности препаратов замечено, что у 5-15 % больных наступает повышение содержания креатинина в сыворотке крови, что связывается с исходной гипонатриемией. У некоторых больных возникает стойкая высокая азотемия (встречается у 1-2 % больных). Требуется постепенное повышение хозы эналаприла. Наблюдается сухой кашель, артериальная гипотония. У части больных выявляется непереносимость препаратов иАПФ. ИАПФ назначают больным при АДс 85 мм рт ст. Авторы инструкции предупреэжают, что останавливаться на низких дозах иАПФ при длительном приеме лекарств – это ошибка.

По-видимому, ак­тивность ренин-ангиотензиновой системы в определенной мере заин­тересована в формировании недостаточности кровообращения. При лечении этими препаратами достигалась ликвидация признаков ХСН (одышки, отеков), уменьшилась потребность в госпитализации больного.

Пре­параты уменьшают периферическое сопротивление току крови. Они применяются при повышенном и пониженном АД, хотя при артериальной гипотонии требуется более частое измерение АД. Препараты не противопоказаны при инфаркте миокарда, кардиосклерозах и миокардитах. При длительном лечении больных с НК III-IV степени препараты назначаются ежедневно, и врачи придерживаются рекомендаций, указанных в таблице.

Блокаторы b-адренергических рецепторов. Препараты этой группы применяются для лечения АГ, нарушений ритма сердца. Они эффективны при ХСН. По-видимому, повышенная активность адренергической системы сердца приводит к учащению сердцебиения и к снижению сократительной активности миокарда. Устанровлено, что b-адреноблокаторы тормозят действие других нейро-гормональных структур, которые считаются ответственными за прогрессирование ХСН. Это ренин-ангиотензин-альдостероновая, цитокининовая системы. Они блокируют в основном влияние катехоламинов на b-адренергические рецепторы.

 

Таблица 9

Дозировки иАПФ для лечения ХСН (препараты в мг, через тире указана частота приема в сутки)

 

	Стартовая доза	Терапевтическая	Максимальная	При гитпотонии
Эналаприл	2,5 х 2 раза в сут	10 х2	20 х 2	1,25 х 2
Каптоприл	6,25 х 3-2	125 х 3-2	50 х 3-2	3,125 х 3-2
Фозиноприл	5 х 1-2	10-20 х 1-2	20 х 1-2	2,5 х 1-2
Периндоприл	2 х 1	4 х 1	8 х 1	1 х 1
Лизиноприл	2.5 х 1	10 х 1	20 х 1	1,25 х 1
Рамиприл	2,5 х 2	5 х 2	5 х 2	1,25 х 2
Квинаприл	5 х 1-2	10-20 х 1-2	40 х 1-2	2,5 х1-2
Спираприл	3 х 1	3 х 1	6 х 1	1,5 х 1

В течение длительного времени считалось, что b-адреноблокаторы снижают сократительную функцию миокарда, а это в свою очередь является предпосылкой к некоторому снижению АД. В течение последнего времени установлено, что атенолол, карведиол и другие умеьшают дистрофические процессы в кардиомиоцитах, проявления в них гибернации, уменьшают гипертрофию миокарда, снижают частоту сердечной деятельности, несколько уменьшают частоту желудочковой аритмии. Все это вместе снижает риск смерти. При изучении инотропного эффекта под влиянием b-адреноблокаторов начали отмечать некоторую двуфазность действия этих препаратов при ХСН, особенно у бисопролола и карведиола. Препараты карведиол и бисопролол блокирую b и b₁рецеторы. Они оказывают кардиопролиферативное действие, улучшают прогноз для жизни больных. В настоящее время лечение ХСН проводится следующими препаратами:

Бисопролол. Начальная доза – 1,25 мг 1 раз в сутки, терапевтическая - 10 мг/сут.

Метопролол сукцинат – 12,5 мг, терапевтическая доза 100 мг 1 раз в сутки.

Карведиол – 3,125 мг 2 раза, терапевтическая - 25 мг 2 раза в день.

Небиволол – 1,25 мг 1 раз, 10 мг 1 раз в сутки.

Антагонисты альдостерона – спиролактон. Этот препарат применяется в качестве калийсберегающего диуретика. В дозе 100-300 мг (4-12 таблеток) назначается однократно утром или в два приема (утром и в обед) на 1-3 неделе достигается оптимальный эффект, но в дальнейгем доза должна быть снижена. Критериями эффективнрости применения спиролак-тона являются увеличение диуреза на 20-25 %, уменьшение жажды и сухости во рту, стабилизация концентрации калия и магния в сыворотке крови.

В дальнейшем при длительном лечении больных с ХСН II-IV стадиирекомендуется использовать спиролактон в малых дозах(25-50 мг) и применять его дополнительно к препаратам иАПФ и b-АБ. В качестве нейрогуморального модулятора, позволяющего более полно блокировать ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, улучшать течение и прогноз больных с ХСН. Концентрация спиролактона в крови после отмены уменьшается и его действие прекращается. Нужен контроль за действием спиролактона у больных с признаками почечной недостаточности и уремии. У таких больных увеличивается содержание калия в сыворотке крови, что может создавать опасную для жизни гиперкалиемию.

Считается доказанным, что спиролактон показан при недостаточности кровообращения, если нет нарушений функции почек и нет признаков гиперкалиемии.

Диуретики. Препараты этой группы издавна применядитсь при отеках. Они были важнейшей частью лечения недостаточности кровообращения. В настоящее время получены менее токсичные диуретики и более эффективные при отеках, сердечной и почечной недостаточности. Применяются тиази-довые (гидрохлортиазид, индапамид СР, хлортиазид), петлевые (фуросемид, буметинид,торасемид), ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид), калийсберегающие диуретики (спиролактон, триамтерен). Показания для их применения и дозы указаны в следующей таблице.

 

Таблица 10

Диуретики: применение, дозы, длительность лечения

 

	Показания	Начальная Доза	Максимальная	Длительность Лечения
Тиазидные	Гидрохлортиазид	II-III ФК	25 мг 1-2 р	200 мг\сут	6-12 ч
Индапамид СР	II ФК	1,5 мг х 1	4,5 мг сут	36 ч
Хлорталидон	II ФК	12,5 мг х 1	100 мг сут	24-72 ч
Петлевые	Фуроскмид	II-IV ФК	20 мг х 1-2	600 мг сут	6-8 ч
Буметанид	II-IV ФК	0,5 мг х 1-2	10 мг сут	4-6 ч
Этакриноваяя к.	II-IV ФК	25 мг х 1-2	200 мг сут	6-8 ч
Торасемид	II-IV	10 мг х 1	200 мг сут	12-16 ч
Ингибиторы карбоангидразы	Ацетазоламид	Легочно-сердечная недостатолчность.	250 мг 1 раз в 3-4 дня перерыв 10 дней	750 мг сут	12 ч
Калий сьерегающие	Спиролактон	ХСН декомпенс.	50 мг х 2	300 мн сут	До 72 ч
Триамтерен	Гипокалиемия	50 мг х 2	200 мг сут	8-10 ч

 

 

Наиболее часто используется лазикс в таблетках (40-80 мг 1 раз в сутки) или лазикс внутримышечно (20-40 мг). Диакарб (фонурит, по 0,25-0,5 г), этакриновая кислота (урегит, по 0,05 г), дихлортиазид (гипотиазид, по 0,025-0,05 г). Эти диу­ретики выводят из организма ионы натрия, калия, кальция и замет­но нарушают электролитный состав тканей. Потеря калия вызывает резкую мышечную слабость и не способствует усилению сокращения миокарда.

Лучше использовать калийсберегающие диуретики: триамтерен (птерофен, по 0,05-0,1-0,2 г в сутки), триампур (триамтерена 0,25 г, дихлортиазида 12,5 мг), амилорид (по 5-20 мг на сутки), модуретик (дихлортиазид 50 мг, амилорид 5 мг); спиролактон (альдактон по 0,075-0,3 г на сутки), верошпирон, лазилактон. Диуретики назначаются ежедневно в течение 3-4 дней с перерывами от их приема на 3-4 дня (для восстановления электролитного сос­тава крови и тканей). Салуретики применяют 1-2 раза в неделю, калийсберегающий – постоянно ежедневно.

В последнее время применяют петлевые диуретики, например, торасемид. Они выделяются медленно, меньше изменяют электролитный состав крови, лучше переносятся и применяются реже: через днь, раз в неделю..

Сердечные гликозиды. Эти препараты повышают сократимость миокарда и становятся основой для лечения сердечной недостаточности. Быстрый эффект получается, если пре­парат вводится внутривенно. Используется 0,025 % раствор дигок­сина, (1 мл в сутки внутривенно с раствором 5 % глюкозы ка­пельно или шприцом в течение 5 - 10 мин), 0,02 % раствор целани­да (1-2 мл), 0,05 % раствор строфантина К (0,5-1 мл), 0,06 % раствор коргликона (1 мл). Препараты вводятся шприцом или ка­пельно (в последнем случае лекарство растворяется в 100-200 мл 5 % раствора глюкозы и вводится на протяжении 1-2 часов).

В таблетках выпускаются дигитоксин (0,1 мг), кордигид (0,8 мг), дигоксин (0,25 мг), целанид (0,25 мг), гитаксин (0,2 мг). Препараты всасываются в кишечнике медленно, в течение суток и больше. Они медленно выделяются. В первый день дают по 2 таблет­ки 2-4 раза, во второй день дозу повторяют, в третий день - 1-3 таблетки.

Контролируется состояние больного в целом и в первую очередь - частота пульса. В спокойном состоянии при достато-чном насыщении организма сердечными гликозидами пульс должен быть 60-80 ударов в мин. Если доза гликозидов недостаточная, сохра­няется тахикардия.

Если доза избыточная, появляется брадикардия (пульс около 40-50 в мин.) и экстрасистолы (иногда типа бигеми­нии, тригеминии). Избыточная доза сердечных гликозидов отражается на ЭКГ - появляется атриовентрикулярная блокада, аллоритмия, предсердные экстрасистолы; в связи со снижением внутриклеточно­го калия в миокарде на ЭКГ появляются корытообразная депрессия интервала S-T с уплощением, двуфазностью и даже с инверсией зуб­ца Т.

В некоторых случаях (кардиосклерозы, пороки сердца, дистро­фия миокарда) сердечные гликозиды применяются длительное время в поддерживающих дозах (по 1-2-3 таблетки в сутки). Лечение про­должается от нескольких месяцев до нескольких лет. В качестве поддерживающих средств используются препараты, которые прини­маются через рот и дозируются в каплях (например, 0,05 % рас­твор целанида применяется по 5-10 капель 1-2 раза в сутки; спир­товой раствор лантозида принимается по 10-15 капель 2-3 раза в сутки; дигален-нео - по 10-15 капель 2-3 раза). Существует жид­кий препарат адонизид (принимается по 20 капель 2-3 раза в сут­ки) или настойка ландыша (по 20 капель 2-3 раза в сутки).

Некоторые авторы ограничивают сердечные гликозиды при ИБС на том основании, что они будто бы ухудшают коронарное кровооб­ращение, способствуют возникновению интоксикации, нарушений ритма сердца. При инфаркте миокарда сердечные гликозиды, вводимые внутривенно в большой дозе, вызывают резкое сокращение миокарда, что приводит к разрыву мышцы сердца в зоне инфаркта. Если недостаточность кровообращения лечится диуретиками, препаратами иАПФ, применяют небольшие дозы сердечныз гликозидов или их не применяют вообще, достигая ликвидации отечного синдрома с помощью диуретиков и иАПФ. Имеются указания о необходимости тщательного контроля при лечении серденчными гликозидами. Они лучше действуют при мерцательной аритмии, но нежелательны при экстрасистолии и не применяются при блокадах сердца, так как усиливают признаки блокад и способствуют их возникновению.

Лечение состояния, рефрактерного к сердечным гликозидам, представляет определенную и временами трудную задачу.

Этот вопрос поднимается потому, что у больного с кардиосклерозом или пороком сердца и ХСН III-IV степени лечение носит прологнированный характер, не прекращается. Успех часто наступает на короткое время, улучшение протекает волнообразно, улучшение сменяется резко выраженным ухудшением. В таком случае применяются не только новейшие программы, но и старые, испытанные способы лечения сердечными гликозидами.

Причины рефрактерности организма к упомянутым препаратам, особенно к сердечным гликозидам, могут иметь различную основу. Например, возникает избыточное выведение из организма электролитов, особенно калия, расходование энергетических средств (АТФ), которые необходимы для сокращения миокарда. Нарастает развитие гиповитаминоза, возникают глубокие дистрофические изменения в миокарде, высокое АД и др.

В таких случаях испытывают влияние стимуляторов бета-1 адренергических структур (например, карведиола), пред­шественника катехоламинов – допамина, убихинон (убидекаренон или коэнзим Q₃). Эти препараты дают крат­ковременный, нестойкий эффект. Пробуют нормализовать нарушения ритма сердца ритмиленом, аллапинидом, новокаинами­дом, препратами калия и др.

Предлагается лече­ние винкорамом (амринона лак­тат). В 1 мл раствора содержится 0,005 мг амринона. Препарат вво­дится внутривенно. Лекарство ингибирует фосфодиэстера­зу, увеличивает в клетках ц-АМФ. Амринон не ингибирует деятельности Na+, K+-АТФ-аз. Наблю­дается сосудорасширяющий эффект. Бета-1 адреномиметик добутамин, добутрекс применяют как сильное инотропное действие внутривенно. Увеличи­вает коронарный кровоток. Применяют капельно внутривенно для кратковре-менного усиления сокращения миокарда при ос­трой сердечной декомпенсации. У бидекаренон (коэнзим Q₃) – составная часть митохон-дриальных липидов, функционирует как посредник электронов в дыхательной цепи флавопротеинов и цитохрома Б, регулирует метаболические процессы в мышечных клетках. Применяется при недостаточности кровообращения наряду со стандартным лечением (60-180 мг/сут). Другие инотропные препараты: сеситизаторы Са – левосимендан, добутамин, применены при сердечной недостаточности у больных АГ, кардиосклерозом со значительным успехом В.С. Мойсеевым и иностранными авторами (Карлуш Ж. Паулу, 2011).

Лечение острой левожелудочковой недостаточности и сердечно­го отека легких.

Проявления острой левожелудочковой недостаточ­ности и отека легких развиваются часто ночью, во сне. Человек пробуждается от одышки, встает, принимает сидячее положение (ор­топноэ), при котором одышка уменьшается и исчезает. В таких слу­чаях больной нередко принимает нитроглицерин, от которого быс­тро становится лучше. Такое состояние можно назвать предвестни­ком отека легких, сердечной астмой. Оно возникает у больных гипертонической бо­лезнью и артериальными гипертензиями в период гипертонического криза, при аортальном пороке, когда нагрузка вызывает переутом­ление гипертрофированного миокарда. Изменения частично зависят от перестройки функции вегетативной нервной системы и пре-обладания активности симпатоадреналовой ее части. Атенолол вызывает быстрый эффект, но надо контролировать АД, так как оно может снизиться на 10-20 %.

Программа лечения острой сердечной декомпенсации обычно сводится к следующему: 1) назначается кислород; 2) применяются внутривенно и внутрь диуретики; 3) сердечные гликозиды применяют в зависимости от показаний; 4) выполняется основное лечение, как указано ниже.

Кислород применяется тяжелым больным ингаляционным спосо­бом. В случае обильной пенистой мокроты кислород пропускают че­рез спирт (подогретый до 35⁰ С) или через раствор пеногасителя антифомсилана.

Лечение правожелудочковой сердечной недостаточности остро­го течения. В случае тромботической эмболии применяют возможно раньше тромболитические средства (фибринолизин, стрептаза, гепа­рин). Одновременно применяются средства, которые расширяют сосу­ды легких (нитронг, нитропентон, апрессин, нитроглицерин внутри­венно), сердечные гликозиды и диуретики. Если причиной внезап­ной правожелудочковой сердечной недостаточности становится ас­тматический приступ, то в первую очередь пробуют ликвидировать бронхоспазм (применяют эуфиллин, преднизолон); дополнительно для поддержания работы сердца применяют строфантин и диуретики. Сер­дечная недостаточность у больного с торакодиафрагмальными пора­жениями и пневмонией лечится, прежде всего, антибиотиками, а за­тем сердечными гликозидами, диуретиками, периферическими вазоди­лятаторами.

При хронической правожелудочковой сердечной недостаточнос­ти применяют сердечные гликозиды, диуретики, вазодилята­торы, бронхолитические средства. Режим лечения вырабаты­вается индивидуально. В случае тяжелой пневмонии и сердечной недостаточности возникает хороший эффект при применении эффективных антибиотиков. Сердечные гликозиды можно применить в меньших дозах и коротким курсом.

Дополнительные средства в лечении ХСН. Недостаточность кровообращения возникает у пожилых людей, страдающих атеросклерозом, нарушением липидного обмена, гиперхолестеринемией. В таких случаях не противопоказаны препараты, снижающие уровень холестерина в крови, статины. Рекомендуются следующие лекарственные средства:

Аторвастатин (10-20 мг),

Правастатин (20-40 мг)

Розувастатин (5-10 мг),

Симвастатин (10-40 мг),

Флувастатин (40-80 мг).

Изучается эффективность препаратов, снижающих уровень липидов в крови у больных ИБС: кандесартана, валсартана и лозартана. Препараты назначаются в случае стойкого высокого содержания холестерина в сыворотке крови.

При угрозе тромботической эмболии рекомендуется применять при ХСН, как и при других вариантах заболевания, агтитромботические средства (синкумар, варфарин). Препараты назначаются обязательно при мерцательной аритмии. Основными показаниями для такого лечения являются пожилой возраст, в анамнезе указания на тромботическую эмболию или наличие внутрисердечных тромбов, в анамнезе указания на операции на сердце (протезирование клапанов, лечение дефектов перегородок).

Применение периферических вазодилятаторов (нитраты, гидролазин) не противопоказано при лечения b-адреноблока-торами и препаратов группы иАПФ. Верапамил и дилтиазем, блокаторы медленных каналов, применяются только в лечении ХСН I-II степени. Рекомендуется применять блокаторы Са-каналов только в сочетании в блокаторами b-адренергическиъ рецепторов.

Антиаритмическая терапия при лекарственном лечении сердечной недостаточности проводится, при наличии показаний и с учетом основного лечения, антиаритмическими средствами по выбору врача (I и IV класс противоаритмических средств). При неэффективности b-адреноблокаторов применяют амиодарон, соталол, дофетилид). Полагают, что эффективным предиктором лучшей выживаемости больных с ХСН и мерцательной аритмией является постоянный прием антикоагулянтов.

Вопрос о применении аспирина при лечении ХСН пока окончательно не решен.. Имеются замечания, что аспирин ослабляет действие иАПФ, но его можно заменить антиагрегантами, например клолпидогрелом, который не унетает активности циклооксигеназы.

Другие негликозидные препараты с инотропным эффектом применять при указанном лечении не рекомендуется. Считается, что такая поддержка инотропной функции сердца может повлиять отрицательно. В случае крайней необходимости при нарастании недостаточности кровообращения рекомендуют применить сенситизатор кальция левосимендан. Препарат в водится с болюса в дозе 12 мг/кг, затем внутривенно капельно 0,1-0,21 мг/кг/мин. Этот препарат максимально улучшает показатели гемодинамики, не имеет негативных взаимодействий с b-адреноблокаторами. ЕОК (Европейское Общество Кардиологов) рекомендует применять его при обострении недостаточности кровообращения.

В настоящее время нет доказательств эффективности цито-протектов типа таурина, карнитина, коэнзима Q₁₀, милдроната и др. Этот метод лечения направлен на стимуляцию функции сердца посредством метаболических средств. Способ лечения представляет определенный интерес, но эффективность еще изучается.

Хирургические методы лечения ХСН опираются на следующих методах.

1. Имплантация кардиостимуляторов при аритмиях.

2. Применение сердечной ресинхронизирующей терапии (трехкамерная стимуляция сердца).

3. Постановка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора. Метод лечения начал применяться довольно широко, однако результаты еще не изучены до конца. Имеются предупреждения, что эти методы лечения могут применяться только в том случае, если существующие методы лекарственной терапии ХСН не эффективны. Хирургические методы лечения – не альтернатива, а только дополнение к лекарственной терапии ХСН. Вопрос о пересадке сердца пока не вышел за рамки теоретических пожеланий из-за многочисленных трудностей.