Тема: опухоли и опухолевидные заболевания яичников

Практическое занятие № 9

Доброкачественные опухоли яичников

Частота доброкачественных опухолей от всех новообразований яичников составляет 66.8 – 90.3%

Сложности в выявлении опухолей яичников:

1. Особенности этиопатогенеза

2. Отсутствие патогномоничных клинических симптомов ранних стадий заболевания

Патогенез доброкачественных опухолей яичников:

1. Нарушение сложного механизма нейроэндокринной регуляции (изменение гормональных взаимоотношений)

Схема возникновения опухоли

первичное ослабление функции яичников и снижение уровня овариальных эстрогенов → компенсаторное повышение уровня гонадотропинов гипофиза, в первую очередь ФСГ → при длительном повышении секреции ФСГ в яичниках, возникает диффузная, затем очаговая гиперплазия и пролиферация клеточных элементов, которое может закончиться образованием опухоли

Другие теории происхождения опухолей яичников

Н.Ф.Глазунова (1975) делится на 3 группы:

· Нормальные компоненты

· Эмбриональные остатки

· Постнатальные разрастания и гетеротопии

Теория Н.Н.Аничкова (1906) и П.Э.Корицкого (1926)

Источником возникновения кистом является яичниковый покровный эпителий, который погружается в корковый слой, образуя сосочковые и железистые структуры.

Теория эмбриональных зачатков.

Согласно этой теории: недифференцированные мезинхимальные элементы остаются в яичнике с раннего периода эмбриогенеза. Под действием гормональных или иных факторов начинается дифференцировка мезинхимальных клеток с последующей их малигнизацией.

Концепция В.М.Дильмана

Развитию опухолей способствует процесс старения (повышенное выделение неклассических эстрогенов – фенолстероидов)

Гипотеза непрерывной овуляции

Согласно ей поверхностный эпителий яичника подвергается маленькой травме и воздействию эстрогенсодержащей фолликулярной жидкости, что вызывает активную пролиферацию эпителия и увеличивает риск развития опухоли яичников.

Генетические факторы.

Наблюдаются случаи рака яичников во втором поколении, даже в третьем.

В эксперименте на животных
(пересадка яичника в селезенку кастрированного животного)

ФАКТОРЫ РИСКА
ПО РАЗВИТИЮ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ

· Возраст

· Место жительства

· Особенности обмена веществ и структура питания

· Физическая нагрузка

· Нарушения менструальной функции

· Нарушения генеративной функции

· Гинекологические заболевания

· Операции на органах брюшной полости

· Отягощенная наследственность по раку яичников

· Перенесенный рак молочной железы

· Гипоэхогенные включения в яичниках у женщин в постменопаузе (при УЗИ)

Факторы риска по возникновению
злокачественных опухолей яичников

· Доброкачественные опухоли.

· Объемные образования в области придатков матки.

· Хронические сальпингоофориты.

· Оперированные яичники.

· Отягощенная наследственность.

· Нарушения функции яичников.

· Кровотечения в постменопаузе.

· Рак желудка или кишечника.

· Рак молочной железы.

1. Антенатальные:

· Токсикоз беременных

· Инфекционные заболевания

· Прием некоторых лекарственных препаратов (особенно гормональных)

1. Постнатальные:

· Инфекционные (хронические вульвиты, остроконечные кандиломы и др. воспалительные процессы)

· Ограниченные пигментные пятна

ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ
Гистологическая классификация (1973 г.)

Эпителиальные.

Опухоли стромы полового тяжа.

Липидно-клеточные (липоидно-клеточные).

Герминогенные.

Гонадобластома.

Опухоли мягких тканей, неспецифичные для яичников.

Неклассифицированные.

Вторичные (метастатические).

Опухолевидные образования

Эпителиальные опухоли

(серозная, паппилярная и муцинцинозная цистаденомы)

Встречаются у женщин старше 40 лет.

Форма опухоли небольших размеров, в основном, круглая или овальная; при муцинозной – неправильной формы плотной толстой, непрозрачной капсулой.

Гладкостенные и папиллярные. Папиллярные, делятся на инвертирующие, эвертирующие и смешанные опухоли.

КТ диагностика

В основе метода лежит математическая обработка данных о поглащающей способности тканей при прохождении через них пучка рентгеновских лучей.

КТ признаки доброкачественных и пограничных опухолей яичников:

ü четко выраженная капсула;

ü гомогенная внутренняя структура, соответствующая плотности воды (+8 +14 Ед.Н.)

ü тонкие стенки

ü по внутренней поверхности капсулы – участки с плотностью +25 +30 Ед.Н. размерами до 4х5 см (пограничны опухоли)

ü гистограмма характеризуется узким “основанием” и высоким “пиком” с плотностью около +15 Ед.Н.

Критерии злокачественности при проведении КТ:

ü неровные контуры;

ü утолщенные стенки опухоли;

ü негомогенная структура со множеством внутренних перегородок различной толщины;

ü очень широкое основание, занимающую всю горизонтальную ось и четыре – шесть невысоких пика разной плотности от +10 до +38 Ед.Н.

Магнитно - резонансная диагностика:

В основе метода лежит эффект ядерно-магнитного резонанса, т.е. избирательного поглощения различными тканями электромагнитного излучения.

Признаки эндометриоидных кист яичников на МР-изображениях являются:

ü многокамерность;

ü гетерогенная интенсивность сигнала;

ü отсутствие четких границ с прилегающими органами;

ü толстая капсула с неровными контурами.

Пункция заднего свода влагалища:

Забор материала из позадиматочного пространства для определения клеточного состава имеющейся там, даже в малых количествах, свободной жидкости.

Реабилитация после операции

ü Профилактика спаечного процесса (тщательный туалет брюшной полости, пеританизация, использование пленок или субстанций в качестве физического барьера)

ü Антибактериальная терапия

ü Физиолечение

ü Профилактика тромботических осложнений (раннее вставание, гимнастика, эластическая компрессия, введение НМГ)

ü Гормонотерапия (ЗГТ-циклопрогинова сразу после операции)

ü УЗИ - 2 раза в год в первый год после операции и раз в год в последующем при резекции яичников

ü Определение СА-125 1 раз в год после удаления одного яичника

Методы лечения

ü Консервативное

(Только при фолликулярных кистах – гормоно терапия в течение 3 месяцев: морвилон, фемаден, ригевидон под контролем УЗИ)

ü Оперативное (Лапароскопия или лапаротомия)

- Органосохраняющая операция

- Цитодиагностика при подозрении на малигнизацию

Реабилитация после операции

Профилактика спаечного процесса (тщательный туалет брюшной полости, пеританизация, использование пленок или субстанций в качестве физического барьера)

Антибактериальная терапия

Физиолечение

Гормонотерапия

 

Учебная карта занятия:

I. Задания для контроля исходных и конечных знаний студентов по теме (перечень вопросов для собеседования):

1. Анатомо-морфологическая и гистологическая характеристика яичников.

2. Факторы риска развития и этиопатогенез доброкачественных и злокачественных опухолей яичников.

3. Международная гистологическая классификация опухолей яичников (ВОЗ, 2003).

4. Клиника и симптоматика доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников.

5. Осложнения при доброкачественных опухолях яичников (малигнизация, перекрут ножки опухоли, нагноение, разрыв капсулы, псевдомиксома брюшины).

6. Особенности течения у детей и подростков.

7. Диагностика опухолей яичников.

8. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей яичников.

9. Клиническая классификация рака яичников по стадиям(FIGO-1985).

10. Международная классификация по системе TNM(1981).

11. Клиническое течение рака яичников в зависимости от стадии процесса и диагностика (УЗИ, исследование опухолевых маркёров, КТ, МРТ, морфологическая верификация опухоли (цито - или морфологическая)).

12. Лечение рака яичников (комбинированное и комплексное).

13. Хирургический метод лечения.

14. Химиотерапия с использованием комбинированного применения препаратов различного механизма действия. Осложнения полихимиотерапии.

15. Лучевая терапия как компонент комбинированного или комплексного лечения.

16. Гормонотерапия. Иммунотерапия.

17. Результаты лечения и прогноз.

II. Задания для обучения студентов по теме в соответствии с указанным уровнем освоения.

Тесты для самоконтроля

1.По классификации ВОЗ по гистотипу к эпителиальным опухолям яичника относится:

1.Фолликулярные кисты.

2.Лютеома.

3.Серозная цистаденома.

4.Дермоидная киста

5. Гонадобластома

2.Метастазы в яичники…

1.Встречаются при раке молочной железы.

2 Встречаются. при раке тела матки.

3. Встречаются при раке кишечника.

4.Типичны для рака почек.

5. Типичны при раке печени

3.В классификации ВОЗ по гистотипу к опухолям стромы полового тяжа относятся:

1.Гранулёзоклеточная опухоль;

2.Опухоль Бреннера;

3.Андробластома;

4.Хориокарцинома

5. Серозная цистаденома

4.Симптомокомплекс, характерный для гранулёзоклеточной опухоли, включает:

1.Гиперполименорею;

2.Маскулинизацию больной;

3.Асцит;

4.Кровотечение в менопаузе;

5.Снижение либидо.

5.Анатомическая ножка опухоли яичника не включает:

1. Кардинальные связки

2.Маточную трубу;

3.Собственную связку яичника;

4.Крестцово-маточную;

5.Круглую маточную связку.

6.Операцией выбора при доброкачественной опухоли яичника в пре- и постменопаузе является:

1.Резекция яичника;

2.Удаление придатков со стороны поражения;

3.Двухстороннее удаление придатков;

4.Надвлагалищная ампутация матки с придатками;

5. Надвлагалищная ампутация матки с придатками и оментэктомия.

7.Наиболее информативным для диагностики рака яичника является:

1.Гистеросальпингография;

2.Лимфография;

3.УЗИ;

4.Пневмопельвиография;

5.Цитологическое исследование пунктата дугласова пространства.

8.Лимфогенный путь метастазирования не характерен при:

1.Цистаденокарциноме яичника;

2. Опухоли Бреннера;

3.Дисгерминоме;

4. Хориокарциноме.

5.Андробластоме.

9.Большинство злокачественных опухолей яичника составляют:

1.Серозная аденокарцинома;

2.Муцинозные цистаденокарциномы;

3.Опухоли стромы полового тяжа;

4.Тератомы;

5.Метастатические опухоли.

10. Симптомом злокачественной опухоли яичника может быть:

1.Асцит;

2.Неподвижность образования;

3.Бугристость поверхности;

4.Поражение обоих яичников;

5.Все перечисленное.

11. Объём оперативного вмешательства при I и II стадиях рака яичников:

1.Оментэктомия;

2.Двусторонняя аднексэктомия;

3. Надвлагалищная ампутация матки с придатками;

4.Экстирпация матки с обоими придатками и оментэктомия.

5. Удаление яичников

 

III. Инструкция для самостоятельной работы студентов в родильном доме.

В процессе самостоятельной работы студент должен соблюдать следующие требования:

1. Соблюдать правила внутреннего распорядка отделения.

2. Неукоснительно следовать принципам медицинской этики и деонтологии при общении с больными и медицинским персоналам

3. Выполнять инструкцию по технике безопасности в процессе работы (контакт с биологическими материалами, работа с медицинской аппаратурой)

 

IV. Образец оформления отчета о самостоятельной работе студента: схема истории болезни

Вопросы по теме, выносимые на экзамены:

1. Опухоли и опухолевидные образования яичников.Классификация.Принципы диагностики и лечения.

2. Опухоли яичников у девочек и подростков.

 

Практические навыки, которыми должен овладеть студент по теме занятия:

1. Собрать анамнез жизни, выявить этиологические факторы, способствующие развитию заболевания, собрать анамнез заболевания.

2. Провести осмотр больной и пальпацию живота.

3. Сформулировать предварительный диагноз, составить план обследования.

4. Оценить данные лабораторных и инструментальных методов обследования.

5. Обосновать диагноз и дифференциальную диагностику.

6. Сформулировать окончательный диагноз по гистологической классификации.

7. Составить план лечения.

 

Основная.

1. Акушерство и гинекология/перевод с англ., доп.//гл. ред. Савельева Г.М.-М.:ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997-735с.-ISBN5-88816-004-0.Obstetrics and Gynecology// Ed. by Willcam W.B. Ir. // Philadelphia, Williams & Wilkins.
2. Василевская Л.Н., Грищенко В.И., Щербина Н.А.,Юровская В.П. Гинекология/Серия «Учебники, учебные пособия» - Ростов-на-Дону: Феникс, 2002-576с.
3. Гинекология: Учебник для ВУЗов/под редакцией Г.М. Савельевой, В.Г.Бреусенко-3-е изд., испр.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2004-432.

Дополнительная.

1. Айламазян Э.К. Гинекология от пубертата до постменомаузы. Практ. Руководство для врачей. / под ред. Э.К. Айламазяна. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. с. 186-194.

2.Гуркин Ю.А.Гинекология подростков +Руководство для врачей. СПб, Фолиант,1998-560с.

3. Гинекология по Эмилю Новаку. Под ред. Дж. Берека, И.Адаши и П.Хиллард-пер. с англ. - М., Практика,2002-896с.

 

 

Методическая разработка практических занятий рассмотрена на заседании кафедры от

«___» _____________ 20___ г. (протокол №___)

 

Заведующий кафедрой _______________________________Долгушина В.Ф

 

 

Практическое занятие № 9

ТЕМА: ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯИЧНИКОВ

Цели занятия:

Знание доброкачественных, пограничных и злокачественных опухолей яичников является необходимым для практического врача, т.к. в течение длительного времени они протекают бессимптомно.

На основе знаний этиопатогенеза, гистологической классификации опухолей яичников, клиники, диагностических методов и методов лечения в зависимости от гистологического типа, научить:

• изучить гистологическую и клиническую классификацию опухолей яичников;
• клинико-инструментальной диагностике опухолей яичников;
• интерпретации данных основных и дополнительных методов исследования;
• определить метод лечения в зависимости от гистологического типа и стадии рака яичников;
• проведению профилактических мероприятий и составлению плана диспансерного наблюдения.

 

Базисные знания:

-анатомия половых органов, кровоснабжение, иннервация и лимфатическая система яичников (кафедра нормальной анатомии, учебник» Анатомия человека» М.Т.Привес, Н.К.Лысенков, В.И.Бушкович, С-Пб, «Гиппократ»,1997).

-Гистологическое строение яичников (кафедра гистологии, учебник «Гистология». Учебник для ВУЗов,2-е издание, Под ред. Улумбекова Э.Г.,Челышева Ю.К. М.,ГЭОТАР-МЕД-20001-672с.

 

Продолжительность занятия: 4 часа. Начало в 9⁰⁰, окончание в 12 ¹⁵ .

 

Место проведения: клиническая база кафедры – роддом ГКБ № 8 (гинекологические отделения).

 

Методическое и материально-техническое оснащение:

Для курации подбираются пациентки в гинекологическом отделении с диагнозом опухоли яичников.

При проведении занятия используются таблицы, методические рекомендации, тесты, ситуационные задачи, протоколы УЗИ и морфологического исследования опухоли яичников (после операции).

 

Хронометраж практического занятия (пятиминутные перерывы между занятиями):

20 мин.	Вводное слово преподавателя Преподаватель объясняет студентам актуальность темы, сообщает студентам цель и план занятия. Контроль исходного уровня знаний (тестирование).
45 мин.	Курация больных под руководством преподавателя. Студенты разбиваются на группы по 2-3 человека. Каждая группа получает для курации больную с диагнозом опухоли яичников. Студенты выясняют жалобы больной, собирают анамнез болезни и жизни, проводят объективное и гинекологическое исследование, формулируют предварительный диагноз. Знакомятся с историей болезни, данными дополнительных методов исследования. На основании полученных сведений студенты обосновывают клинический диагноз и составляют план лечения.
60 мин.	Клинический разбор больных с опухолями яичников. Проводится анализ жалоб, данных анамнеза, объективного обследования. Выявляются этиологические факторы развития заболевания. Акцентируется внимание студентов на выявлении клинических симптомов опухолей яичников. Обсуждается правильность обоснования диагноза, формулировка диагноза в зависимости от гистологической классификации. Составляется план и объём оперативного лечения и диспансерного наблюдения. Моделируются ситуации по оказанию экстренной помощи при перфорации и перекруте “ножки” опухоли. В обсуждении принимает участие вся группа. Преподаватель ведет дискуссию, задает наводящие вопросы, корректирует ответы студентов.
20 мин.	Посещение кабинета ультразвукового исследования. Интерпретация заключений морфологического исследования опухоли яичников.
30 мин.	Итоговый контроль. Решение ситуационных задач и контрольных тестов по теме занятия. Заключительное слово преподавателя. Задание на дом.

 

Содержание темы:

Актуальность.

Опухоли яичников чрезвычайно разнообразны по своему гистологическому строению, т.к. в формировании их принимают участие все три тканевые закладки: эндо-, экто- и мезодерма. Этиология и патогенез опухолей яичников неизвестен, однако, учитывая разнообразие этих опухолей, можно предположить мультифакториальность начала развития опухолей яичников.

Возникновение новообразований яичников в молодом возрасте обусловлено эмбрионально-генетическими нарушениями. Большое значение в этиопатогенезе злокачественных опухолей яичников придаётся роли онкогенов и опухольсупрессирующих генов. Малигнизация доброкачественных опухолей происходит под действием канцерогенов при наличии генетической предрасположенности.

В большинстве стран мира заболеваемость раком яичников занимает 2-3 место после рака шейки матки и эндометрия в структуре заболеваемости гинекологическим раком.

В России заболеваемость раком яичников занимает 7-е место в структуре онкологической заболеваемости и 3-е место в структуре заболеваемости гинекологической локализации рака. Обнаруживается возрастная закономерность частоты заболеваемости отдельными гистологическими типами злокачественных образований яичников.

Лечение рака яичников - одна из наиболее трудных задач онкогинекологии. Примернол у 70% больных диагноз ставится на поздних стадиях.

Лечение рака яичников длительное и обычно тяжело переносится. От рака яичников отмечается самая высокая летальность среди злокачественных опухолей половых органов.

Основные вопросы темы:

1. Анатомо-морфологическая и гистологическая характеристика яичников.

2. Факторы риска развития и этиопатогенез доброкачественных и злокачественных опухолей яичников.

3. Международная гистологическая классификация опухолей яичников (ВОЗ, 2003).

4. Клиника и симптоматика доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников.

5. Осложнения при доброкачественных опухолях яичников (малигнизация, перекрут ножки опухоли, нагноение, разрыв капсулы, псевдомиксома брюшины).

6. Особенности течения у детей и подростков.

7. Диагностика опухолей яичников.

8. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей яичников.

9. Клиническая классификация рака яичников по стадиям(FIGO-1985).

10. Международная классификация по системе TNM(1981).

11. Клиническое течение рака яичников в зависимости от стадии процесса и диагностика (УЗИ, исследование опухолевых маркёров, КТ, МРТ, морфологическая верификация опухоли (цито - или морфологическая)).

12. Лечение рака яичников (комбинированное и комплексное).

13. Хирургический метод лечения.

14. Химиотерапия с использованием комбинированного применения препаратов различного механизма действия. Осложнения полихимиотерапии.

15. Лучевая терапия как компонент комбинированного или комплексного лечения.

16. Гормонотерапия. Иммунотерапия.

17. Результаты лечения и прогноз.