Інфузійна терапія при травмах

Як завжди, зупиніть катастрофічну кровотечу. Оцініть, чи в потерпілого немає геморагічного шоку, погіршеного розумового стану (при відсутності черепно-мозкової травми) і чи слабкий або відсутній периферійний пульс – це найкращі польові ознаки шоку. Погляньте на таблицю зверху,щоб ознайомитись детально з стадіями гіповолемічного шоку.

Немає шоку

Пацієнту потрібно ставити крапельницю тільки якщо він потребує операції: тоді поставте крапельницю з 1 г цефтріаксону на 500 мл фіз. розчину для профілактичної антибіотикотерапії.

Шок

Одноразово струменеві 250 мл хлориду натрію для ефекту, 20 мл/кг фізрозчину чи 500 мл Гекстенду довенно х 2, протягом 30 хв об’єм інфузії до 1000 мл.

· Підтримуйте артеріальний тиск на рівні 80-90 мм рт. ст.

Якщо доступні препарати крові, введіть дві одиниці плазми, після яких введіть еритроцитарну масу (ЕМ) в пропорції 1:1. Якщо таких препаратів крові немає, перелийте свіжу цільну кров (ця терапія можлива лише за умови, що військовий медик знаходиться у лікарні і має доступ до обладнання лікарні та може дотримуватися міжнародних стандартів та методів переливання крові).

При контрольованому геморагічному шоці (КГШ), коли джерело кровотечі сановане, інфузійна терапія спрямована на те, щоб нормалізувати гемодинамічні параметри. При неконтрольованому геморагічному шоці (НКГШ), коли кровотеча зупинилась тимчасово через низький артеріальний тиск, звуження судин і згортання крові, інфузійна терапія застосовується для відновлення пульсу на променевій артерії чи відновлення нормальної функції органів чуття або для того,щоб підтримувати артеріальний тиск на рівні 80 мм рт. ст. за допомогою дозованого введення 250 мл розчину лактату Рінгера (гіпотензивна реанімація). Цей метод поєднується з інфузією транексамової кислотою (дивіться нижче).

Коли час на евакуацію менший за 1 годину (зазвичай, при травмі у міському середовищі), потрібно негайно евакуювати потерпілого до хірургічного відділення після того, як забезпечена прохідність дихальних шляхів та адекватне дихання. Кристалоїди – це рідина першого вибору для реанімації. У відповідь на шок через втрату крові негайно введіть 2 л розчину ізотонічного хлориду натрію чи лактату Рінгера. Інфузійна терапія повинна продовжуватися, поки гемодинаміка пацієнта не стабілізується. Оскільки кристалоїди швидко витікають з судинного простору, кожний літр рідини збільшує об’єм крові на 20-30%; тому потрібно ввести 3 літри рідини,щоб збільшити внутрішньосудинний об’єм на 1 л.

Цей курс для військового медика не передбачає огляд використання різних колоїдів для інфузійної терапії. Для цього потрібно пройти тренування підвищеного рівня. У пацієнтів з геморагічним шоком гіпертонічний розчин хлориду натрію має теоретичну перевагу через можливість підвищення внутрішньосудинного об’єму за допомогою невеликої кількості рідини. Проте поєднання декстрану і гіпертонічного розчину може бути корисним у випадках, коли введення великого об’єму рідини може бути шкідливим, наприклад для людей похилого віку з послабленою діяльністю серця.

Еритроцитарну масу (ЕМ) потрібно вводити, якщо стан пацієнта залишається нестабільним після введення 2000 мл кристалоїдів. При гострій ситуації потрібно переливати першу негативну групу крові, яку можна не перевіряти на сумісність, коли це можливо і безпечно, як зазначалось вище. Швидко введіть 2 одиниці[9], зверніть увагу на реакцію. Для пацієнтів з масивною кровотечею може знадобитися декілька одиниць крові. Також можливий ризик при переливанні великої кількості ЕМ. У результаті розглядаються інші методи. Одним з таких варіантів є переносники кисню на основі гемоглобіну. Їх клінічне застосування обмежили через токсичний ефект. Проте досліди щодо використання цих продуктів проводяться і надалі і нова інформація викладатиметься регулярно на сайті Medsanbat.info.

Якщо це взагалі можливо, інфузію крові та кристалоїдів потрібно проводити з використанням обігрівача рідини.

Пристрій, зображений вище, можна використовувати для нагрівання крові та рідин, на ринку багато аналогів і є нагальна потреба у нагріванні рідин для травмованого пацієнта.

Потрібно взяти зразок крові для перевірки на сумісність, бажано перед початком переливання крові. При наявності переливайте кров однакової групи і резусу. У пацієнтів, які потребують великих об’ємів переливання, неминуче відбудеться порушення функції згортання крові (коагулопатія). Свіжозаморожена плазма (СЗП) показана тоді, якщо у пацієнта виникають ознаки коагулопатії, переважно після трансфузії 6-8 одиниць еритроцитарної маси. Тромбоцити вичерпуються при переливанні великого об’єму крові. Переливання тромбоцитарної маси також рекомендується, якщо розвивається коагулопатія. Знову ж таки, переливання крові і препаратів крові повинно проводитись лише в лікарнях з професійним персоналом і консультантами, щоб забезпечити дотримання усіх міжнародних стандартів.

 

Транексамова кислота (ТХА, інгібітор фібринолізу)

Коли стається масивна кровотеча, кров’яні судини пошкоджені і таким чином втрачається об’єм циркулюючої крові. Організм намагається розпочати процес згортання крові, щоб зупинити кровотечу. Коли в тіло більше потрапляє рідини, відмінної від крові (наприклад, фізрозчин), деякі згустки крові, які допомагають зупинити кровотечу, можуть бути відірваними із ділянки ушкодження судини чи зруйнованими фізіологічними механізмами тіла. Антифібринолітича речовина – транексамова кислота, якщо її застосувати правильно, допоможе зменшити смертність.

Транексамова кислота затримує руйнування фібрину (фібриноліз). Вона є безпечною і ефективною, її вплив на затримання розпадання згустка є сприятливим для пацієнтів з кровотечею внаслідок пошкодження судин при пораненнях.