Официальные данные (паспортная часть)

Оформление титульного листа истории болезни

 

Новосибирский государственный медицинский университет Кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета     Зав кафедрой __________________________________ Преподаватель _________________________________   ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ   ________________________________________ (фамилия, имя, отчество больного)     Куратор: студент (ка) 3 курса ________ группы _________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Сокураторы _______________________________ (фамилия, имя, отчество)     Новосибирск, 20____ год

 

Наименование лечебного учреждения____________________________________________

Дата поступления больного ____________________________________________________

 

 

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ (паспортная часть)

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Возраст __________________________________________________________________

Пол _____________________________________________________________________

Национальность __________________________________________________________

Образование _____________________________________________________________

Профессия _______________________________________________________________

Место работы_____________________________________________________________

Занимаемая должность _____________________________________________________

Если больной не работает, то вместо профессии и занимаемой должности указыва-ется социальный статус (пенсионер, студент, школьник, безработный, домохозяйка, бомж и т.д.)

Домашний адрес __________________________________________________________

Диагноз, с которым был направлен в клинику _________________________________

Предварительный диагноз при поступлении в клинику _________________________

Окончательный клинический диагноз:

а) основное заболевание _________________________________________________

б) осложнения основного заболевания _____________________________________

в) сопутствующие заболевания ___________________________________________

ЖАЛОБЫ

1. Перечислить жалобы, которые сам больной отмечает на момент поступления в клинику и на момент осмотра.

2. На основании предъявленных жалоб предположить, о поражении какой системы идет речь (система органов дыхания, кровообращения, пищеварения) и расспросить, есть ли еще жалобы, характеризующие патологию данной системы, но о которых больной не упомянул, и если есть, то записать эти жалобы.

3. Детализировать жалобы. В отношении болей необходимо выяснить локализацию, иррадиацию, связь с физической нагрузкой, актом дыхания, приемом пищи (острой, грубой, жирной), характер болей (острые, тупые, сжимающие, схваткообразные). В отношении кашля установить, сухой или с мокротой (характер мокроты, консистенция, цвет запах, примесь крови), по поводу рвоты необходимо выяснить ее частоту, характер рвотных масс: съеденной пищей, желчью; цвет (кофейной гущи, с примесью свежей крови), запах и т.д. (Приложение 1).

4. Расспросить о наличии симптомов, свидетельствующих о патологии других органов и систем. Если есть дополнительные жалобы, внести их в раздел жалоб.

 

 

ANAMNESIS MORBI

История болезни должна отражать время возникновения и динамику развития настоящего (основного) заболевания (ведущих синдромов) с момента появления и до начала курации.

Путем соответствующих конкретно сформулированных вопросов выясняется, когда и как началась болезнь, внезапно или постепенно, каковы были ее первые проявления, ее дальнейшее течение (прогрессирующие или с перерывами, для хронических заболеваний указать продолжительность периодов обострений, рецидивов, ремиссий). Трудоспособность за период настоящего заболевания.

Постараться выяснить мнение пациента о причине или поводе возникновения обострения или заболевания (тяжелое нервное напряжение, травмы, физическое перенапряжение, погрешности в еде, простуда и др.).

Обращался ли к врачу, лечился ли и с каким результатом, какие проводились дополнительные исследования (анализы крови, мочи, рентгенограммы, ЭКГ и др.). Какие диагнозы ставили лечащие врачи, какое лечение назначали, эффективность проводимой терапии.

Характеристика периода, предшествующего настоящему обращению за медицинской помощью (ухудшение болезни, появление новых симптомов, отсутствие эффекта от проводимой терапии и т.д.).

Цель госпитализации (динамическое наблюдение для уточнения диагноза, подбор терапии). Обосновать, почему необходимо лечение именно в стационаре, а не амбулаторно.

 

 

ANAMNESIS VITAE

Сбор ряда данных по этическим соображениям желательно получать, задавая не прямые, а полузакрытые или закрытые вопросы.

Расспрос о жизни больного начинают с общебиографических сведений: времени и места рождения (географического района), мест жительства, если больной менял их в течение жизни.

Социальный анамнез: семейная обстановка, в которой родился; возраст родителей, каким по счету был в семье, материальная обеспеченность семьи, условия питания и пр. Бытовые условия в настоящее время; особенности питания, пищевые пристрастия. Посещение эпидемически неблагоприятных районов, контакт с клещами.

Детство: развитие в раннем детском возрасте, состояние здоровья, перенесенные заболевания. Школьные годы: когда начал учиться, как проходило обучение (насколько легко или трудно было учиться), сколько времени учился. Занимался ли в школе физкультурой и спортом. Общее и специальное образование больного.

Профессиональный анамнез: начало и характер труда, профессиональные вредности в прошлом. Условия труда в настоящее время (продолжительность работы, умственная или физическая, ночная или дневная). Характеристика рабочего помещения (освещение, температура, сквозняки, пыль, наличие вредных веществ). Использование выходных дней, отпусков.

Вредные привычки: курение, злоупотребление алкогольными напитками (частота, количество, как их переносит), употребление наркотиков.

Перенесенные заболевания и сопутствующая патология: операции, травмы, с указанием возраста больного и года перенесенного заболевания, длительность, тяжесть, осложнения, проводимое лечение (в стационаре, на дому, амбулаторно, в санаториях, на курортах). Обратить внимание на венерические болезни, туберкулез, другие инфекционные заболевания (болезнь Боткина).

У женщин – гинекологический анамнез (возраст начала менструаций, их регулярность, обильность, болезненность, были ли роды, аборты, возраст наступления менопаузы, характер ее протекания).

Аллергологический анамнез: не отягощенный; если есть непереносимость лекарственных препаратов, пищевых продуктов, запахов, то указать, чего именно и в чем проявляется.

Генеалогическое дерево (схема, легенда, заключение).

 

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

Сознание: ясное, сопор, ступор, кома. Особенности контакта с больным, настроения (вязкость мышления, забывчивость, плаксивость, избыточная эмоциональность).

Положение: активное, пассивное, вынужденное (указать, какое именно).

Телосложение (пропорциональное или непропорциональное), конституция (нормостеническая, астеническая, гиперстеническая).

Антропометрические показатели (рост, масса тела, окружность талии, окружность бедер). Рассчитать антропометрические индексы (индекс массы тела и индекс соотношения окружности талии к окружности бедер).

Кожные покровы. Цвет: телесный, бледно-розовый, бледный, красный, цианотичный (указать место наибольшей выраженности цианоза), смуглый, темно-коричневый или бронзовый, землистый, желтушный. Депигментация кожи, ее локализация. Эластичность кожных покровов и тургор кожи. Влажность (умеренная, сухость, шелушение, выраженная потливость). Патологические пигментации. Сыпи и их характер: эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь. Кровоизлияния, расчесы, рубцы (указать после чего – ожогов, травм, оперативных вмешательств), «сосудистые звездочки» (телеангиоэктазии), ангиомы (с указанием их локализации), пятна Тужилина. Симптом щипка.

Развитие волосяного покрова на голове, лице, в подмышечных впадинах, на лобке (по женскому типу, по мужскому типу). Аллопеция, гипертрихоз.

Ногти: форма (округлая, вытянутая, «часовые стекла»), прозрачность, исчерченность, слоистость, ломкость.

Подкожная жировая клетчатка: развитие подкожного жирового слоя – умеренное, слабое, чрезмерное (по толщине складки над трицепсом), равномерность распределения, места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах), общее ожирение. Жировики, подкожные опухоли. Кахексия.

Отеки и их распределение (общие или местные). Выраженность (незначительные, значительные) и консистенция (плотная, мягкая), цвет кожных покровов (бледность, синюшность), смещаемость отеков. Пастозность кожи.

Подкожные вены: малозаметные или расширенные (указать, где). Варикозное расширение вен (локализация, выраженность, болезненность). Если есть тромбы вен, то указать их локализацию и протяженность в сантиметрах.

Лимфатические узлы: шейные, подчелюстные, затылочные, подмышечные, локтевые, паховые (их размеры, форма, консистенция, болезненность, подвижность, не спаяны ли с кожей, окружающей клетчаткой, между собой, нет ли изъязвлений, свищей, характер кожи в области лимфоузлов). Каждая группа лимфоузлов описывается отдельно.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки. Форма грудной клетки: коническая, бочкообразная, паралитическая, цилиндрическая, рахитическая («куриная грудь»), воронкообразная («грудь сапожника»). Деформация грудной клетки вследствие искривления позвоночника (лордоз, сколиоз, кифосколиоз). Наличие асимметрий: выпячивание или западение одной стороны. Выраженность надключичных ямок. Расположение лопаток. Ход ребер. Ширина межреберных промежутков. Эпигастальный угол в градусах. Равномерность экскурсий обеих сторон грудной клетки при дыхании. Типы дыхания: верхнереберный (грудной), нижнереберный (брюшной), смешанный. Частота дыхательных движений в минуту. Ритм дыхания: правильный, Чейна-Стокса (J.Cheyne, W.Stokes), Биота (C.Biot), Куссмауля (A.Kussmaul). Глубина дыхательных движений (глубокое, поверхностное). Пробы Штанге, Генча в секундах. Дистанционные хрипы, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.

Измерение окружности грудной клетки при спокойном дыхании, при глубоком вдохе и выдохе (измерять на уровне IV ребра спереди и на уровне нижних углов лопатки сзади). Экскурсия грудной клетки в см.

Пальпация грудной клетки: эластичность или ригидность грудной клетки. Болезненность по ходу межреберных нервов, мышц и ребер. Исследование голосового дрожания: сохраненное, усиленное, ослабленное, указать места измененного голосового дрожания, ощущение трения плевры при пальпации.

Перкуссия.

Сравнительная перкуссия легких. Указать качество перкуторного звука над легкими: ясный (лёгочный) звук, коробочный, притупленный, тупой, тимпанический, притупленно-тимпанический, звук треснувшего горшка. Указать локализацию измененного перкуторного звука (между какими вертикальными линиями грудной клетки, между какими рёбрами, соответствие каким лёгочным сегментам), его форму - лентообразное, соответствующее доле (сегменту) лёгкого, в виде линии Дамуазо (L.H.C.Damoiseau) и т.д. Определить гамму звучности с обеих сторон.

Топографическая перкуссия легких: определить высоту стояния верхушек легких спереди и сзади, ширину перешейка полей Крёнига (G.Kronig), нижние границы по всем вертикальным линиям с обеих сторон, активную подвижность нижних легочных краев. Указать места ограничения или отсутствия подвижности легочных краев.

Нижние границы легких (оформляется в форме таблицы).

Опознавательные линии	Правое легкое	Левое легкое
Парастернальная Срединноключичная Переднеаксилярная Среднеаксилярная Заднеаксилярная Лопаточная Паравертебральная	5 межреберье 6 ребро 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро Остистый отросток 11 грудного позвонка	- - 7 ребро 8 ребро 9 ребро 10 ребро Остистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность нижних легочных краев (в см) (оформляется в форме таблицы).

Опознавательные линии	Правое легкое	Левое легкое
Срединно-лючичная Среднеаксилярная Лопаточная	вдох	выдох	общая	вдох	выдох	общая
2 3 2,5	3 5 3,5	5 8 6	- 3 2,5	- 5 3,5	- 8 6

Сравнительная аускультация легких. Указать характер основного дыхательного шума: везикулярное дыхание (физиологическое или патологическое, ослабленное, усиленное, с удлиненным выдохом, жесткое, саккадированное), патологическое бронхиальное дыхание (амфорическое, металлическое), отсутствие дыхательного шума. Распространенность (на ограниченном участке (указать, где), над всей поверхностью легких).

Дополнительные дыхательные шумы: сухие хрипы низкого тона (басовые), высокого тона (дискантовые); влажные хрипы (мелко-средне-крупнопузырчатые, звучные, незвучные); крепитация; шум трения плевры. Бронхофония (сохраненная, ослабленная, усиленная). Указать локализацию найденных аускультативных феноменов (доля легкого, сегмент).

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр сердечной области: сердечный горб, сердечный толчок, верхушечный толчок (указать, где он виден и его отношение к срединно-ключичной линии). Ограниченное выпячивание грудной клетки и пульсация в этих местах (аневризма аорты). Систолическое втяжение на месте верхушечного толчка (отрицательный верхушечный толчок) и в других участках сердечной области.

Пальпация сердечной области: охарактеризовать свойства верхушечного толчка (локализация, площадь, высота, сила, резистентность). Наличие систолического и диастолического дрожания (симптом «кошачьего мурлыканья»). Ретростернальная пульсация аорты.

Перкуссия: определить границы относительной и абсолютной тупости сердца (верхней, правой, левой). Оформляется в виде таблицы.

 

Границы	Относительная	Абсолютная
Верхняя Правая Левая	3 межреберье На 1,5 см кнаружи от правого края грудины На 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии	4 межреберье Левый край грудины На 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

 

Отмечается конфигурация сердечного притупления (обычная, аортальная, митральная, трапециевидная). Измерить длинник и поперечник сердца в сантиметрах по М.Г.Курлову. Нормативы рассчитываются по формуле Я.В.Плавинского: длинник сердца = (рост в см) / 10) – 3; поперечник сердца = (рост в см): 10) – 4.

Измерение перкуторной ширины сосудистого пучка (во втором межреберье в сантиметрах).

Аускультация сердца. Тоны: определить количество выслушиваемых тонов, Характеристика I и II тонов, их частота (учащенные, редкие), ритм (правильный, неправильный, экстрасистолия, мерцательная аритмия, маятникообразный ритм, эмбриокардия, раздвоение, расщепление тонов, ритм галопа, ритм перепела), сила и ясность (громкие, приглушенные, глухие), тембр (бархатный, металлический),.

Шумы и их характеристика: отношение к фазам сердечной деятельности (систолические, протодиастолические, пресистолические и т.д.), характер (дующий, пилящий, музыкальный и т.д.), сила (резкий, слабый), продолжительность, форма (нарастающий, убывающий и т.д.), тембр (высокий или низкий). Места максимального выслушивания шумов (эпицентр). Проводимость шумов. Изменение характера шумов при перемене положения тела больного и при физической нагрузке. Шум трения перикарда (место выслушивания). Плевроперикардиальный шум трения.

Аускультапция крупных сосудов (сонных, брюшной аорты, бедренных артерий, почечных артерий). Определяются или нет шумы и в какую фазу деятельности сердца. Двойной тон Траубе. Двойной шум Виноградова-Дюрозье.

Измерение артериального давления. Указать категорию АД.

Пульс: Характеристики пульса: ритмичный или неритмичный (мерцательная аритмия, единичные или множественные экстрасистолы, количество экстрасистол за 1 минуту, бигеминия, тригеминия, квадригеминия), равномерный или нет (одинаковый или нет на правой и левой руках), наполнение (полный, малый, пустой), напряжение (мягкий, напряженный), частота за 1 минуту. Оценка величины (большой, малый, средний) и формы (быстрый, медленный). Дефицит пульса.

Пульсация на стопах (удовлетворительная, ослабленная, отсутствует).

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр живота: форма (отвислый = «лягушачий живот»), величина, симметричность, участие передней брюшной стенки в акте дыхания, наличие перистальтических и антиперистальтических движений, видимых через брюшные покровы (желудочная, кишечная перистальтика). Развитие подкожных венозных анастомозов («голова Медузы»), пигментации, видимое увеличение печени через кожные покровы. Пульсация печени. Послеоперационные рубцы. Грыжи (белой линии живота, паховые, бедренные). Измерение окружности живота на уровне пупка в сантиметрах.

Пальпация живота. Сначала проводится поверхностная ориентировочная пальпация живота. Определяется болезненность (местная или разлитая), напряжение брюшной стенки (дефанс местный и общий), наличие грыжевых отверстий (пупочное кольцо и по белой линии). Определяются болевые точки. Симптом Щеткина-Блюмберга, симптом Менделя (F.Mendel).

Затем проводится глубокая скользящая, методическая, топографическая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско в следующем порядке: ощупывание сигмовидной, слепой кишки, терминального отдела тонкого кишечника, аппендикса, восходящая и нисходящая. После определения положения нижней границы желудка (методом пальпации, пальпаторно-аускультативным и другими) пальпируется поперечно-ободочная кишка, При глубокой пальпации определяется локализация, форма, величина кишки, край, поверхность, консистенция, болезненность в месте проекции, подвижность, урчание.

Пальпация печени: характер прощупываемого передне-нижнего края (острый, закругленный, мягкий, плотный, неровный), по каким линиям доступен пальпации, на сколько см выступает из под реберной дуги. Характеристика поверхности печени, доступной пальпации (мягкая, плотная, бугристая), пульсация при пальпации печени.

Пальпация желчного пузыря: форма, величина, подвижность, консистенция (мягкая, плотная, бугристая), болезненность. Симптом Курвуазье (L.Courvoisier), френикус-синдром (Мюсси, N.F.O.Gueneau de Mussy). Симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи (J.B.Murphy), В.Х.Василенко, Кера (H.Kehr), Пекарского, Гаусмана, Лепене-Василенко.

Пальпация селезенки: проводится в горизонтальном и боковом положении на правом боку; оценивается консистенция прощупываемого края, вырезки, бугристость, болезненность, подвижность.

Пальпация поджелудочной железы в трех позициях по Гротту (J.W.Grott). Болезненность в точке Дежардена (A.Desjardins), холедохопанкреатической зоне Шоффара (A.E.Chauffard), точке Губергрица, зоне Губергрица-Скульского, зоне Мейо-Робсона (A.W.Mayo-Robson) и др. Левосторонний френикус-симптом. Симптом Гротта. (В норме поджелудочная железа пальпируется крайне редко).

Перкуссия живота. Размеры печени по М.Г.Курлову – 10/0-9-8 см (в норме для лиц нормостенической конституции). Размеры селезенки по М.Г.Курлову - 12–15/6-8 см (в норме для лиц нормостенической конституции)..

Определение признаков свободной жидкости в брюшной полости: перемещение границы притупления в боковых и нижних отделах живота, симптом флюктуации.

Аускультация живота. Выслушиваются шумы перистальтики кишечника.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр: Деформация в поясничной области, надлобковой области.

Пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положениях с использованием приема С.П.Боткина, мочевого пузыря в надлобковой области. Симптом поколачивания поясничной области, симптом Пастернацкого.

Перкуссия: Определение дна мочевого пузыря (выстояние над лобковой областью ).

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

ДЕТАЛИЗАЦИЯ ЖАЛОБ БОЛЬНОГО

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Нос: затрудненность дыхания, выделения из носа, болезненность в месте проекции гайморовых и лобных пазух.

Боли в грудной клетке: их локализация, характер (острая, тупая, колющая, ноющая, стреляющая), интенсивность, продолжительность, влияние движения, физической нагрузки (ходьба в м, подъем по лестнице на какой этаж), положения тела, дыхания и кашля, их иррадиация.

Одышка: постоянная или периодическая, появление или усиление в горизонтальном положении, при быстрой ходьбе, при подъемах на лестницу (этаж), сила и продолжительность, затруднение какой фазы

Удушье: время появления, сила, продолжительность, сопутствующие явления.

Кашель и его особенности: постоянный или периодический, сухой или с мокротой, характер мокроты. Отходит ли мокрота свободно или с трудом, равномерно или после особо сильных приступов; время отхождения (утро, день, ночь), количество (за сутки и за один раз), запах, цвет, выделение в зависимости от положения больного.

Кровохарканье: время появления, интенсивность, чистая кровь или смешанная с мокротой, количество крови, ее характер (жидкая или сгустками). Цвет (алый, кирпичный и т.п.).

 

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Болевые ощущения в области сердца или за грудиной: характер (колющие, сжимающие, давящие), сила, продолжительность, постоянные или приступообразные, иррадиация, условия, при которых возникают боли, поведение больного во время болей, после чего купируются боли.

Сердцебиение: постоянное или приступами, интенсивность, «перебои» сердца, их длительность, связь с физическими напряжениями, движениями, волнениями, в покое, после приема пищи, в горизонтальном положении, при изменении внешней температуры.

Одышка: в покое или при физическом напряжении (ходьба в м, подъем по лестнице на какой этаж), в каком положении уменьшается (вертикальном, горизонтальном, сидя).

Отеки: их локализация, особенности появления (утром, вечером), постоянные или исчезающие, интенсивность их появления, связь с физическим напряжением, приемом жидкости, тяжесть в области правого подреберья.

 

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Аппетит: хороший, сниженный, отсутствие аппетита, жадность к еде, извращение аппетита. Отвращение к пище (анорексия), особенно к мясной. Аппетит сохранен, быстрая насыщаемость. Вкус: неприятный вкус во рту; горький, сладкий, отсутствие или извращение вкуса.

Сухость во рту: при волнении, жажде, лихорадочном состоянии.

Слюнотечение.

Глотание: свободное, болезненное, невозможное, затруднительное при спазмах пищевода, стойкость (при рубцовом сужении пищевода, при растущей опухоли). Затруднение глотания сухой или жидкой пищи.

Отрыжка: пустая (воздухом), горькая, кислая, тухлым яйцом, пищей. Время появления, интенсивность, продолжительность, чем облегчается. Срыгивание.

Изжога: частота появления, интенсивность, продолжительность, зависимость от приема пищи и вида пищи, положения тела.

Тошнота: частота появления, продолжительность, зависимость от вида пищи, натощак, при головокружении, при изменении положения тела, нарушении равновесия.

Рвота: натощак или после еды, через какое время после еды, связь с видом пищи, приемом лекарств. Количество удаленного рвотой желудочного содержимого. Вкус рвотных масс: без вкуса, кислые, горькие. Характер: непереваренные куски пищи, съеденной задолго до рвоты, пенистые рвотные массы, желтовато-зеленый цвет от примеси желчи, примесь крови, в каком количестве и виде (измененная или неизмененная кровь), рвота чистой кровью, в виде кофейной гущи, каловая рвота желтого или темно-бурого цвета с каловым запахом. Приносит ли облегчение.

Дискомфорт в подложечной области: появление после приема всякой пищи или в зависимости от вида пищи, качества и количества пищи.

Боли в подложечной области (анализ болевого синдрома): локализация, характер, интенсивность (слабые, сильные, очень сильные), иррадиация боли (в позвоночник, под правую лопатку, в правое плечо), условия появления болей (натощак или голодные боли или после приема еды, через сколько времени после еды, связь с характером, количеством, качеством принятой пищи).

НЕРВНАЯ СИСТЕМА, ОРГАНЫ ЧУВСТВ, ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

Самохарактеристика (спокойный, вспыльчивый, раздражительный, склонность к слезам, общительный, замкнутый).

Сон (продолжительность, нарушение сна - плохо засыпает; поверхностный сон с частыми пробуждениями; чуткий, тревожный сон; сонливость или бессонница; раннее пробуждение).

Головная боль (локализация, характер, интенсивность, продолжительность боли, с чем связано появление боли, время возникновения, сопутствующие симптомы, сопровождающие боль – шум в голове, тошнота, рвота).

Головокружение (частота, интенсивность, продолжительность, условия появления головокружения; обмороки; мелькание черных пятен, «мушек» перед глазами, сопутствующие явления – шаткая походка, тошнота, рвота).

Боли и нарушение чувствительности в конечностях (локализация, гипестезия, гиперестезия, парестезия, слабость в конечностях).

Судороги, наличие припадков, нарушения органов чувств (зрение, слух, обоняние), нарушение речи, походки.

Память (на настоящие, прошлые события, сосредоточенность, внимание).

Галлюцинации, бредовые идеи и их характер, явления навязчивости.

КРОВЕТВОРНАЯ СИСТЕМА

Повышенная кровоточивость из носа, маточные кровотечения, кровоточивость десен; легкое спонтанное образование синяков, кровоизлияний, немотивированная слабость, «беспричинная» лихорадка; боли в костях; тяжелое течение ангин.

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

Боли в суставах при движении, в покое, при определенных положениях тела, ограничение движений в суставах (из-за болей).

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Повышенная утомляемость, общая и мышечная слабость, нарушение настроения (раздражительность, плаксивость), зябкость, чувство жара, выраженная жажда, особенно в ночное время, обильное и частое мочеиспускание, запоры, учащенный стул до 3-4 раз в сутки, нарушения сна, изменения массы тела (похудание или увеличение веса), потливость, сухость кожи, плохо заживающие раны на коже, постоянное сердцебиение.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

СТИГМЫ ДИСЭМБРИОГЕНЕЗА

Аномалии развития черепа:

§ Гиперплазия надбровных дуг – выраженная вздутость в виде валиков.

§ Синофрис – сращение плотных густых бровей над корнем носа.

Аномалии развития глаз:

§ Гипертрихоз ресниц – густые, длинные, пушистые ресницы.

§ Гетерохромия радужки – неодинаковая окраска радужных оболочек, обусловленная различным количеством пигмента в эпителии.

§ Гипертелоризм – увеличенное расстояние между внутренними краями глазниц, превышающее диаметр глазной щели.

§ Гипотелоризм – уменьшенное расстояние между внутренними краями глазниц, приближающееся к ширине глазной щели при открытых глазах.

§ Эпикант – кожная складка верхнего века, прикрывающая внутреннюю спайку век, слезный бугорок.

Аномалии развития ротовой полости:

§ Готическое небо – небо, состоящее как бы из двух скатов.

§ Высокое небо – глубокое, узкое, с острым сводом небо.

§ Короткий фильтр – укорочение расстояния между верхней губой и носом.

§ Диастема – щель между верхними центральными и боковыми резцами.

§ Географический язык – своеобразные узоры на языке.

Аномалии развития носа:

§ Гиперриния – увеличенный во всех размерах нос.

Аномалии развития ушей:

§ Гиперплазия мочки – большая гроздеобразная ушная мочка, наполовину толще и больше обычной величины, гипоплазия мочки – уменьшение мочки наполовину от обычного размера.

§ Асимметрия ушных раковин.

§ Дарвинов бугорок – выраженное утолщение на завитке.

Аномалии развития шеи, туловища:

§ Асимметрия сосков.

§ Широко расставленные соски – расположены ближе к передней подмышечной линии.

§ Свободное X ребро.

§ Деформации грудной клетки (килевидные и воронкообразные).

§ Гинекомастия – развитые грудные железы у мужчин.

§ Круглая спина – увеличение кифоза в грудном отделе позвоночника сочетается с увеличением лордоза поясничного отдела.

§ Плоская спина – полное сглаживание поясничного лордоза, слабовыраженные изгибы в шейном и грудном отделах позвоночника. Кифоз – значительный задний прогиб грудного отдела позвоночника, вершиной которого является VII грудной позвонок. Сколиоз – боковое искривление позвоночника с обязательной ротацией тел позвонков.

§ Крыловидная шея – продольные складки на боковых поверхностях шеи, нередко переходящие на плечо.

Аномалии развития верхних конечностей:

§ Арахнодактилия – узкая длинная ладонь с длинными пальцами, выраженными межпальцевыми кожными складками наподобие плавательных перепонок.

§ Ногти в виде «часовых стекол» - несоразмерно пальцам крупные ногти.

§ Лейонихии – множественные белые поперечны полоски и точки на ногтях.

§ Полидактилия – увеличение количества пальцев на руках.

§ Клинодактилия – укорочение и искривление фаланг.

§ Гипермобильность суставов – повышенная подвижность суставов, которая оценивается с помощью следующих тестов. 1. Пассивное сгибание метакарпофалангового сустава V пальца в обе стороны на 90 градусов. 2. Пассивное сгибание I пальца в сторону сгибателей предплечья при сгибании в лучезапястном суставе. 3. Переразгибание обоих локтевых суставов свыше 10 градусов. 4. Переразгибание обоих коленных суставов свыше 10 градусов. 5. Наклон вперед при фиксированных коленных суставах, при этом ладони достигают пола. Один балл означает патологическое переразгибание одного сустава на одной стороне. Показатель от 0 до 2 расценивается как физиологический вариант нормы, от 3 до 5 – как показатель умеренной гипермобильности, от 6 до 9 – показатель выраженной гипермобильности суставов.

Аномалии развития нижних конечностей:

§ Плоскостопие.

§ Сандалевидная щель – увеличенное расстояние между I и II пальцами стопы.

§ Синдактилия – сращение пальцев.

Аномалии развития волос, кожи:

§ Низкий рост волос на затылке – захватывает половину шеи.

§ Аллопеция – гнездное отсутствие волос, чрезмерно малая плотность волос, обычно в области волосистой части головы.

§ Редкие волосы.

§ Гирсутизм – акцентированный рост волос на ногах, пальцах, вокруг сосков, на подбородке, верхней губе, боковой поверхности лица у женщин.

§ Гипертрихоз – избыточная плотность и распространение на теле волос.

§ Невусы – родимые пятна, родинки.

§ Гиперкератоз – избыточное ороговение отдельных частей тела.

§ Гемангиома – капиллярные или кавернозные разрастания кровеносных сосудов.

§ Альбинизм – белый цвет волос кожи, розово-красный цвет радужной оболочки.

§ Витилиго – частичный альбинизм в виде симметричных пятен кожи.

§ Телеангиэктазии – множественные очаги расширенных капилляров дермы.

§ Гиперрастяжимость кожи – безболезненное оттягивание складки кожи более чем на 3 см в области тыла кисти, на лбу и возможность формирования складки кожи на кончике носа расценивается как гиперрастяжимость кожи.

§ Долихостеномелия – диагностируется с помощью следующих индексов. Отношение верхний сегмент/нижний сегмент < 0,85, где нижний сегмент измеряют от лонного сочленения до пола, верхний сегмент определяют как разность «рост – нижний сегмент». Разность (размах рук – рост) > 7,6 см.

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

РАСЧЕТ И ТРАКТОВКА ИНДЕКСОВ

Индекс массы тела (ИМТ) = масса тела (кг) / рост (кв.м)

Трактовка: менее 18,5 кг/кв.м – недостаточная масса тела, 18,5 – 24,9 кг/кв.м – нормальная масса тела, 25,0 – 29,9 кг/кв.м – избыточная масса тела (ожирение I степени), 30,0 –34,9 кг/кв.м – ожирение II степени, 35,0 – 39,9 кг/кв.м – ожирение III степени, 40,0 и более – ожирение IV степени (морбидное ожирение).

Окружность талии (ОТ). Трактовка: опасно, если > 102 см у мужчин и > 88 см у женщин.

Индекс талия/бедро (ИТБ) – ОТ/ОБ

Окружность талии (ОТ) – наименьшая окружность, измеренная ниже грудной клетки над пупком. Окружность бедер (ОБ) – наибольшая окружность, измеренная на уровне ягодиц.

Трактовка: 0,8 – 0,9 – промежуточный индекс, < 0,8 – гиноидный (бедренно-ягодичный), > 0,9 – андроидный (абдоминальный).

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

ГЛАЗНЫЕ СИМПТОМЫ

§ Симптом Дельримпля – широкое раскрытие глазной щели у больных с тиреотоксикозом.

§ Симптом Грефе (A.Graefe) – отставание верхнего века и появление белой полоски склеры над радужной оболочкой при движении глазного яблока книзу у больных с тиреотоксикозом.

§ Симптом Кохера (E.Th.Kocher) – отставание движения глазного яблока от движения верхнего века и появление белой полоски склеры над радужной оболочкой при движении глазного яблока вверх у больных с тиреотоксикозом.

§ Симптом Штельвага (C.Stellwag) – редкое и неполное мигание у больных с тиреотоксикозом.

§ Симптом Репрева-Мелихова – гневный взгляд у больных с тиреотоксикозом.

§ Симптом Мебиуса (P.J.Moebius) – слабость конвергенции у больных с тиреотоксикозом.

§ Симптом Еллинека (S.Jellinek) – пигментация кожи на веках у больных с тиреотоксикозом.

§ Симптом Розенбаха (O.Rosenbach) – мелкое быстрое дрожание опущенных век у больных с тиреотоксикозом.

§ Симптом Стасинского (T.Stasinski) – инъецирование склер с крестообразным расположением расширенных сосудов у больных с тиреотоксикозом.

СЕГМЕНТЫ ЛЕГКИХ

Правое легкое Верхняя доля С1. Верхушечный С2. Задний С3. Передний	Левое легкое Верхняя доля С1—2. Верхушечно-задний С3. Передний С4. Верхний язычковый С5. Нижний язычковый
Средняя доля С4. Латеральный С5. Медиальный	Нижняя доля С6. Верхушечный С7. Отсутствует С8. Передний базальный С9. Латеральный базальный С10. Задний базальный
Нижняя доля С6. Верхушечный С7. Медиальный базальный С8. Передний базальный С9. Латеральный базальный С10. Задний базальный

Верхняя доля

С1-2 – верхушечно-задний сегмент (представляет комбинацию из С1 и С2 сегментов правой доли, что обусловлено наличием общего бронха) – по передней поверхности II ребра через верхушку до ости лопатки.

С3 – передний сегмент – от II до IV ребра.

С4 – верхний язычковый сегмент – от IV ребра до V ребра.

С5 – нижний язычковый сегмент – от V ребра до диафрагмы.

Сегменты нижней доли имеют те же границы, что и справа. В нижней доле левого легкого отсутствует С7 сегмент (в левом легком сегменты С7 и С8 правой доли имеют общий бронх).

На рисунках изображены места проекции сегментов легких на обзорной рентгенограмме легких в прямой и боковой проекции.

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ 8

Оформление титульного листа истории болезни

 

Новосибирский государственный медицинский университет Кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета     Зав кафедрой __________________________________ Преподаватель _________________________________   ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ   ________________________________________ (фамилия, имя, отчество больного)     Куратор: студент (ка) 3 курса ________ группы _________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Сокураторы _______________________________ (фамилия, имя, отчество)     Новосибирск, 20____ год

 

Наименование лечебного учреждения____________________________________________

Дата поступления больного _______________________