Цитологическое исследование.

Взятие мазков на онкоцитологию производится у всех женщин после начала половой жизни и при заболеваниях шейки матки. Мазки берут с целью ранней диагностики онкологических заболеваний шейки матки.

Таблица 9. Оценка шеечного индекса.

Диагности-	Баллы
ческий тест
Симптом	Отсутствует	темная	0,2-0,25	0,3-0,35
«зрачка»		точка
Количество	Отсутствует	незначи-	умеренно	большое
слизи		тельное	е
Натяжение	Отсутствует	до 6	8-10	15-20
слизи
Симптом	отсутствует	мелкие	четкий	грубые
«листа		кристаллы	рисунок	кристаллы,
Папоротника»		в виде	листа	лист
		тонких		крупный,
		стеблей		с толстыми стеблями

 

Мазки берут с поверхности влагалищной части шейки матки щитощет-кой (Cervex–brush), из зоны трансформации (граница стыка цилиндри-ческого эпителия с многослойным плоским) и из нижней трети церви-кального канала.

5. Алкоритм взятия соскоба с шейки матки с использованием цервекс - щеточки (CERVEX-BRUSH) (рис. 122).

· Объяснить пациентке суть и ход исследования и получить её согласие.

· Застелить гинекологическое кресло индивидуальной клеёнкой (стерильной пелёнкой).

· Предложить пациентке лечь на гинекологическое кресло на спину, зафиксировать ноги в ногодержателях.

· Обработать руки одним из способов.

· В почкообразный лоток набрать: пару перчаток, створчатое зеркало – 1, пинцет – 1, марлевые тампоны- 4-6.

· Приготовить:

- предметное стекло, которое должно быть хорошо вымытым, протереть спиртом или эфиром, высушить;

-фиксатор;

- cervex-brush в упаковке.

· Надеть стерильные перчатки.

· Взять створчатое зеркало в правую руку.

· Развести указательным и большим пальцами левой руки половые губы.

· Створчатое зеркало ввести сомкнутым в прямом размере до середины влагалища.

· Перевести зеркало в поперечный размер и продвинуть до сводов.

· Раскрыть створки.

· Зафиксировать зеркало винтом.

· Осмотреть шейку матки, стенки влагалища.

· При визуально нормальной шейке матки необходимо оценить количество слизи на поверхности шейки матки.

· При значительном количестве слизи последняя осторожно убирается мягким ватным тампоном путём лёгкого промокания.

· Упаковка Cervex-Brush вскрывается.

· Cervex-Brush вводится во влагалище под контролем глаза и её конус осторожно направляется в цервикальный канал.

· После введения конуса Cervex-Brush в цервикальный канал щёточка прижимается к поверхности шейки и производится 5 полных круговых движений трижды по часовой стрелке и дважды против часовой стрелки.

· Щёточка удаляется из влагалища.

· Содержимое щёточки наносится на предметное стекло линейным движением вдоль стекла, используя обе стороны щёточки.

· Мазок зафиксировать фиксатором.

· Развинтить замок.

· Постепенно вывести зеркало наружу и одновременно, приоткрывая его, осмотреть переднюю, заднюю стенки влагалища.

· Cervex-Brush является одноразовым инструментом и после использования выбрасывается.

Примечание

· Для получения хорошего репрезентативного мазка очень важно присутствие в нём клеток со всей поверхности шейки матки: цервикального канала (клеток эндоцервикса), зоны трансформации (Т-зоны) и наружной части шейки матки (клеток эктоцервикса);

· Очень важно правильно ввести конус щёточки в цервикальный канал, так как от введения конуса щёточки в цервикальный канал зависит качество взятия соскоба.

· Форма каждой шейки матки уникальна и, кроме того, меняется с возрастом. Известно, что при этом Т-зона смещается по направлению к цервикальному каналу. Так как рак шейки матки обычно развивается в Т-зоне, то очень важно, чтобы во время исследования шейки клетки этой зоны были представлены в мазке;

· Cervex-Brush является одноразовым инструментом и после использования выбрасывается.

 

Методика взятия соскоба с шейки матки с использованием цервекс – щеточки.

 

Инструментальные методы исследования.

Биопсия эндометрия.

Материал для исследования рекомендуется брать на 21 - 24 день цикла (при 28 дневном менструальном цикле) путем вакуум аспирации или методом выскабливания полости матки. Полученный соскоб фиксируют и отправляют на гистологическое исследование. При появлении кровоте-чения в климактерическом периоде забор материла, производится вне за-висимости от фазы менструального цикла. В пост­менопаузе при появ-лении кровянистых выделений производится раздельное диагности-ческое выскабливание полости матки.

Биопсия шейки матки.

Производится при подозрении на предраковые и злокачественные
процессы шейки матки после предварительной кольпоскопии.

 

Рис. 123. Биопсия влагалищной части шейки матки.

Биопсия шейки матки (рис. 123) заключается в иссечении скальпелем клиновидного участка, включающего как всю измененную, так и неизмененную ткань при патологических процессах шейки матки, влагалища, вульвы и наружных половых органов. В асептических условиях шейка матки обнажается при помощи зер­кал, на обе стороны участка, подлежащего удалению, накладывают пулевые щипцы. Скальпелем кли­новидно иссекают кусочек ткани с последующим наложением рассасывающегося шва (швов) на рану. Полученный материал помещают в контейнер с 10% раствором формалина и направляют в лаборато­рию. Ткань для исследования можно также получить при конусовидной диатермоэксцизии, эксцизии с помощью СО₂-лазера и радионожа («Surgitron»). В онкостационаре конхотомом производится биопсия шейки матки, если визуально видны экзофитные разрастания в виде «цветной капусты».

Инструментарий и материалы.

Ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, корнцанг, длинный хирургический пинцет, скальпель, конхотом, иглодержатель, иглы, ножницы, шовный материал (кетгут), стерильные широкие (10 см) бинты для возможной тампонады влагалища при кровотечении, марлевые и ватные тампоны, 70% спирт, антисептик для обработки кожи и слизистой.

4. Зондирование полости матки (рис. 124,125).

Производится как этап операции выскабливания полости матки и как отдельная операция с целью определения положения и нап­равления полости матки, ее длины и состояния рельефа стенок. Для этого используют маточный зонд длиной 25 см и диаметром 3 мм. На поверхности зонда нанесены сантиметровые деления. Зондирование полости матки производится только в условиях стационара с соблюдением правил асептики и антисептики.

Рис. 125. Зондирование матки. Зонд встречает

препятствие со стороны субмукозной фибро-

Рис. 124. Зондирование полости матки.миомы матки.

 

Рис. 126. Комбинированное исследование при помощи пулевых щипцов.

Показания: при искусственном аборте, диагностическим выскаблива­нии полости матки, при подозрении на пороки развития матки, субму-козных узлах матки.

Противопоказания: острые и подострые воспалительные процессы половых органов, подозрение на маточную или внематочную беременность.

Инструментарий и материалы: ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, корнцанг, маточный зонд, ватные шарики, 70% спирт, антисептик для обработки кожи и слизистой.

5. Проба с пулевыми щипцами (рис. 126). К этому методу прибегают в тех случаях, когда в брюшной полости обнаруживают подвижную опухоль и необходимо уточнить связь опухоли с половыми органами. Для этого необходимы: ложкообразные зеркала, подъемник, пулевые щипцы. В асептических условиях обнажают шейку матки и на переднюю губу накладывают пулевые щипцы. После чего удаляют зеркала и во влагалище вводят указательный и средний пальцы (или один палец в прямую кишку), а левой рукой через переднюю брюшную стенку отодвигают кверху нижний полюс опухоли. Одновременно помощник потягивает за пулевые щипцы, смещая матку книзу. При этом ножка опухоли, исходящей из половых органов, становится более доступной для пальпации. Для пальпации можно применить и другой прием.

Пулевые щипцы оставляют свободно висящими, а наружными приемами пальпации опухоль смещают кверху, вправо, влево.

Если опухоль исходит из половых органов, то щипцы при перемещении опухоли втягиваются во влагалище, причем при опухоли матки перемещение щипцов выражено больше, чем при опухоли придатков. Если опухоль исходит из других органов брюшной полости (почка, кишечник), щипцы не изменяют своего положения.

6. Взятие цуга (биопсии) эндометрия. Материал для исследования получают путем отсасывания содержимого полости матки, а при его отсутствии - путем смыва (в полость матки вводится 2-3 мл физиологического раствора с последующим его отсасыванием и центрифугированием).

7. Раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки (РДВ) применяется в гинекологической практике для выяснения состояния эндометрия и слизистой цервикального канала и является одним из видов биопсии. Его производят при маточном кровотечении, вызывающем подозрение на злокачественную опухоль (рак, хорионкарцинома), при подозрении на остатки плодного яйца, плацентарный полип, гиперплазия и полипоз эндометрия, а также для определения причины нарушения менструального цикла (циклическое и ациклическое кровотечение неясной этиологии).

Противопоказания: острые воспалительные процессы половых органов.

Подготовка: очистительная клизма вечером, накануне операции, утром - не есть, не пить, туалет наружных половых органов, опорожнить мочевой пузырь перед операцией.

Инструментарий и материалы: ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, корнцанг, расширители Гегара до№ 12, кюрет-ки, аборцанг, марлевые и ватные шарики, 70% спирт, 5% настойка йода, йодонат.

 

 

Рис. 127. Пункция заднего свода.

8. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (рис. 127).

Показания: подозрение на прервавшуюся внематочную беременность, аппоплексию яичника, наличие свободной жидкости в полости малого таза, воспалительные заболевания, сопровождающиеся образованием экссудата в Дугласовом пространстве. Производится в стационаре, врачом акушер-гинекологом.

Подготовка: перед операцией опорожнить мочевой пузырь и кишечник.

Инструментарий и материалы.

Ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, толстая игла длиной 10-12 см, 10-миллиметровый шприц, корнцанг, 70% спирт, антисептик для обработки кожи и слизистой, стерильная емкость. Полученный пунктат осматривают, определяют его характер, цвет, запах. По показаниям проводят бактериологическое, цитологическое, онкоцитологическое и биохимическое исследование. При прервавшейся внематочной беременности пунктат представляет собой жидкую кровь темного цвета, не сворачивается.