Протокол ведения пациентов при ТЛТ

• Оценивать витальные функции (частоту пульса и дыхания, сатурацию крови кислородом, температуру тела) и неврологический статус с оценкой по шкале NIHSS каждые 15 минут в процессе введения альтеплазы, каждые 30 минут в последующие 6 часов и каждый час до истечения 24 часов после введения препарата.
• Контролировать АД каждые 15 минут в первые 2 часа, каждые 30 минут последующие 6 часов и каждый час до истечения 24 часов после введения препарата.
• Измерять АД каждые 3-5 минут при систолическом АД выше 180 мм.рт.ст. или диастолическом выше 105 мм.рт.ст. и назначить антигипертензивные препараты для поддержания его ниже этих пределов.
• Контролировать и корректировать уровень глюкозы на рекомендуемом уровне.
• Воздержаться от использования назогастральных зондов, мочевых, внутрисосудистых катетеров в первые сутки после ТЛТ (при необходимости установка их до ТЛТ).
• При наружных кровотечениях применять давящие повязки.
• Следить за признаками появления крови в моче, кале, рвотных массах.

Если у пациента повысилось АД, появилась сильная головная боль, тошнота или рвота, прекратить введение альтеплазы и срочно провести повторную КТ мозга.

Пациент должен соблюдать постельный режим и воздержаться от еды в течении 24 часов.

Повторные нейровизуализационные исследования (КТ или МРТ головного мозга) необходимо провести через 24 часа или ранее при ухудшении состояния пациента. Транскраниальное доплерографическое мониторирование оказывает дополнительное воздействие ультразвуком, улучшая эффект фибринолиза (при постоянном зондировании в диагностическом режиме 2 МГц), осуществляет верификацию реканализации или реокклюзии.

Из-за высокого риска геморрагических осложнений следует избегать назначения антиагрегантов и антикоагулянтов первые 24 часа! после проведения ТЛТ. Перед назначением антикоагулянтов и антиагрегантов у пациентов после ТЛТ необходимо проведение КТ\МРТ головного мозга для исключения геморрагических осложнений.

 

Осложнения ТЛТ и неблагоприятные реакции

Наиболее частыми неблагоприятными реакциями при введении альтеплазы являются геморрагические осложнения. Выделяют следующие типы кровотечений, связанных с ТЛТ:

· Поверхностные кровоизлияния (подкожные, внутримышечные- в местах инъекций, ушибов; кровотечения со слизистой ротовой полости)

· Внутренние кровоизлияния (в желудочно-кишечном или урогенитальном тракте, в забрюшинном пространстве, центральной нервной системе или кровотечения из паренхиматозных органов)

При лечении острого ишемического инсульта наиболее грозными являются симптомные внутримозговые кровоизлияния, в первую очередь:

1. Геморрагические трансформации ишемического очага.

Выделяют следующие формы:

· Геморрагический инфаркт

-геморрагический инфаркт 1 типа (небольшие петехии)

-геморрагический инфаркт 2 типа (сливающиеся петехии)

· Паренхиматозное кровоизлияние

-паренхиматозное кровоизлияние 1 типа (менее 30% объема инфаркта)

-паренхиматозное кровоизлияние 2 типа (более 30% объема инфаркта)- симптомное внутримозговое кровоизлияние. Геморрагические трансформации ишемического очага определяются как симптомные, если развитие трансформации приводит к усугублению неврологической симптоматики на 4 балла по шкале NIHSS или смерти пациента.

Кровоизлияние вне очага

Кроме этого, различают ранние, возникающие в интервале до 24-36 ч. От проведения ТЛТ и поздние геморрагические трансформации.

В случае развития потенциально опасного кровотечения ведение альтеплазы должно быть прекращено. В большинстве случаев необходимости в замещении факторов свертывания не возникает вследствие короткого периода полувыведения альтеплазы. У большинства пациентов с геморрагическим осложнением достаточно прекращения введения альтеплазы и осуществления мануальной компрессии кровоточащего сосуда. В случаях, когда консервативные меры недостаточны, показано использование препаратов крови (криопреципитата, свежезамороженной плазмы).

Значительно реже на фоне введения альтеплазы возникают аллергические реакции м ангионевротический отек язвка и губ. У некоторых пациентов введение альтеплазы сопровождается тошнотой и рвотой.