Ни один из методов лучевой диагностики, кроме коронарографии, в настоящее время не может дать сведений о состоянии коронарного русла.

Кроме того, после коронарографии сразу может быть проведен тромболизис или баллонная ангиопластика для восстановления кровотока по пораженным сосудам. Из наиболее часто встречающихся рентгенологических симптомов при атеросклеротическом кардиосклерозе определенное значение имеет увеличение размеров всего сердца, особенно ЛЖ, выражающееся в удлинении и выпрямлении 4 дуги в прямой проекции, понижение тонуса миокарда, закругление верхушки сердца и слабая ее пульсация. При ИМ на рентгенограммах также определяют увеличение тени сердца и венозное полнокровие легких.

Прямая визуализация инфаркта возможна при сцинтиграфии (однофотонной эмиссионной томографии) с ^99тТс-пирофосфатом, так как зона инфаркта активно накапливает этот радиофармпрепарат.

После трансмуральных инфарктов могут развиться аневризмы ЛЖ. На рентгенограммах органов грудной клетки определяется локальное выбухание контура сердца в области верхушки. При флюороскопии регистрируется акинезия или парадоксальная пульсация этой зоны. Данное осложнение выявляется также при МРТ, КТ, УЗИ как истончение миокарда, уменьшение систолического утолщения и локальное выбухание стенки ЛЖ, локальная дисили акинезия. Нередко в полости аневризмы выявляют тромб. Левая вентрикулография также надежно демонстрирует аневризму и тромбоз ЛЖ сердца. Все эти методы позволяют выявить постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки как сброс контрастного препарата из ЛЖ в правый.

Приобретенные пороки митрального клапан а сердца на прямых рентгенограммах визуализируются как митральная конфигурация сердца. Первый признак порока митрального клапана при лучевых методах исследования - это увеличение левого предсердия. Левый главный бронх смещен вверх, пищевод смещен назад. Часто определяется кальциноз клапана. При увеличении как левого предсердия, так и ЛЖ, можно предположить преобладание недостаточности. Полный диагноз ставится по данным ЭхоКГ и левой вентрикулографии. В норме неконтрастированная кровь, поступающая в ЛЖ из левого предсердия, формирует в контрастированной полости ЛЖ «дефект притока». При митральном стенозе регистрируется сопротивление притоку, а при недостаточности определяется заброс контрастированной крови из ЛЖ в левое предсердие. Пороки митрального клапана неревматического происхождения диагностируются лучше всего с помощью ЭхоКГ.

Пороки аортального клапана ревматического происхождения обычно сочетаются с пороками митрального клапана, которые преобладают в рентгенологической картине. Рентгенологическая картина изолированных аортальных пороков достаточно типична (аортальная конфигурация сердца), но на начальных фазах развития порока интерпретация рентгеновской картины может оказаться затруднительной.

При хронической недостаточности аортального клапана ЛЖ значительно увеличивается в размерах (4 дуга левого контура сердца), но так как дилятация преобладает над гипертрофией, то закругленная верхушка смещается латерально, подчеркивая талию. Правое предсердие и ПЖ слегка отодвинуты вправо, аорта расширена. Характерна пульсация: вслед за систолой желудочков быстро увеличивается диаметр всех отделов грудной части аорты, но также быстро и уменьшается (pulsus altus et celer). При острой недостаточности аортального клапана ЛЖ не увеличен, но конечно-диастолическое давление быстро повышается. Вследствие этого развивается отек легких с преимущественным распределением крови в сосуды верхних долей. Наличие и степень регургитации крови, изменение подвижности створок клапана определяют как при УЗИ, так и при МРТ исследованиях. В предоперационном периоде обычно выполняют левую вентрикулографию и зондирование правых отделов сердца.

При стенозах устья аорты также резко выражена талия сердца, дуга ЛЖ закруглена, но верхушка настолько погружена в диафрагму, что ее можно определить лишь при глубоком вдохе. Пульсация напряженная, замедленная. Часто определяется кальциноз створок клапана. С появлением ЭхоКГ значительно уменьшилась потребность в зондировании ЛЖ.

Пороки трехстворчатого клапан а редко бывают изолированными. Самый распространенный рентгенологический признак при пороках трехстворчатого клапана - увеличение правого предсердия (увеличение и выбухание нижней дуги правого контура сердца). При недостаточности трехстворчатого клапана увеличение правых камер сердца может быть значительным. Развиваются выраженные застойные явления в большом круге кровообращения. Гипертрофированный ПЖ часто делается краеобразующим на большом протяжении по контуру второй дуги справа, может выходить на контур также и слева соответственно четвертой дуге. Сердце приобретает шаровидную форму. ПЖ создает мощную пульсацию, которая распространяется не только на ПП, но и на периферические вены (синхронная с систолой желудочков пульсация расширенной полой вены, яремных вен).

При стенозе трехстворчатого клапана рентгенологически определяется значительно расширенное правое предсердие, сглаживающее правый сердечно-диафрагмальный угол (ПЖ и левые камеры сердца не изменены). Справа также выступает верхняя полая вена, дуга которой усиленно пульсирует.

Наиболее удобно исследовать трехстворчатый клапан эхокардиографически.

Приобретенные пороки клапана легочной артерии (ЛА) встречаются крайне редко. При недостаточности клапана ЛА рентгенологически определяется увеличение второй дуги справа за счет выхода на контур ПЖ. Слева выбухает ЛА (вторая дуга), которая усиленно пульсирует.

При стенозе клапана ЛА рентгенологически в прямой проекции определяется увеличение поперечника сердца за счет расширения и гипертрофии ПЖ. Талия сердца в одних случаях хорошо выражена, в других - сглажена из-за расширения ЛА. В правое легочное поле выступает расширенное ПП. Левые камеры сердца обычно не изменены. Формируется так называемое неуклюжее сердце (не имеющее определенной формы).

Рис. 7.10. Конфигурации сердца на прямых рентгенограммах при врожденных пороках.

Обозначения: 1 - норма; 2 - декстрокардия; 3 - открытый артериальный проток; 4 - дефект межпредсердной перегородки; 5 - дефект межжелудочковой перегородки; 6 - изолированный стеноз легочной артерии; 7 - болезнь Лютембаше; 8 - тетрада Фалло

Врожденные пороки сердца обычно распознаются в раннем детстве. Лучевая картина врожденных пороков сердца крайнеразнообразна и требует часто применения широкого спектра специальных исследований, в том числе и ангиокардиографических. Однако некоторые врожденные пороки легко распознаются уже при рентгенологическом исследовании. Наиболее частыми являются открытый боталлов проток, дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, стеноз ЛА (рис. 7.10).

Рентгенологическая картина открытого боталлова (артериального) протока достаточно типична: увеличение обоих желудочков, особенно левого, выбухание ЛА по левому контуру сердца, расширение легочного конуса, усиленная пульсация ЛА и ее ветвей. Ушко неизмененного левого предсердия выглядит как бы запавшим между выбухающей второй и закругленной четвертой дугами, что трактуется как три дуги по левому контуру (митральная конфигурация сердца при отсутствии митрального порока). При ангиокардиографическом исследовании определяется смыв контрастного препарата из ЛА при контрастировании правых отделов сердца и повторное заполнение ЛА при контрастировании левых отделов сердца.

При дефектемежпредсердной перегородки сердце имеет округлую форму. Увеличены оба предсердия (больше правое), правый желудочек, легочный конус, дуга ЛА. При ангиокардиографии получают одновременное контрастирование обоих предсердий.

Дефект межжелудочковой перегородки (болезнь ТолочиноваРоже) характеризуется увеличением обоих желудочков и расширением дуги ЛА. Ангиокардиографически определяется симптом смыва в путях оттока ПЖ при прохождении контрастного препарата по правым отделам сердца и повторное контрастирование ЛА при прохождении контрастного препарата по левым камерам сердца.

Изолированный стеноз легочной артерии вызывает гипертрофию и увеличение правого желудочка, увеличение правого предсердия. Правый желудочек может стать краеобразующим и по правому и по левому контурам сердца. Вследствие этого четвертая дуга по левому контуру приобретает ступенеобразный контур (или это дополнительная дуга ПЖ), причем обе ступени синхронно пульсируют. Оттеснение ЛЖ влево, вверх и кзади придает сердцу форму деревянного башмака «сабо». На фоне постстенотического расширения ЛА тени корней легких уже, чем в норме, а легочный сосудистый рисунок обеднен из-за сниженного кровенаполнения. С помощью ангиокардио-

графии можно уточнить локализацию сужения (инфундибулярное, клапанное) и вариант порока, т.е. является ли стеноз изолированным или сочетается с дефектом межпредсердной или межжелудочковой перегородок.

Болезнь Лютембаше - это комбинация дефекта межпредсердной перегородки и стеноза митрального клапана. Рентгенологическая картина довольно характерна: значительное увеличение обоих предсердий и расширение легочного конуса, гипертрофия ПЖ при уменьшенных ЛЖ и аорте.

При транспозиции крупных сосудов показательна ангиокардиография: аорта контрастируется из ПЖ, а ЛА - из ЛЖ. Обычно транспозиция сосудов сочетается с другими пороками (описанными выше), соединяющими оба круга кровообращения.

При тетраде Фалло сердце имеет вид сапожка с выраженной талией и приподнятой верхушкой. Легочный конус западает, дуга аорты расположена справа. ПЖ гипертрофирован. При ангиокардиографии определяется инфундибулярное сужение ЛА одновременное контрастирование ЛА и праволежащей аорты из расширенного

ПЖ.

К заболеваниям, поражающим миокард, относятся различные кардиомиопатии. При дилятационной кардиомиопатии сердце значительно расширено при наличии венозного застоя и отека легких. ЭхоКГ, РНВГ, ангиография применяются для исследования функции желудочков. При гипертрофической кардиомиопатии ЭхоКГ и МРТ исследования применяются для изучения выраженности и локализации гипертрофии и определения массы миокарда.

Опухоли сердца встречаются редко. Миксомы предсердий при ангиокардиографии и КТ определяются как дефекты контрастирования, свободно перемещающиеся в полостях, но прикрепленные к стенкам. При ультразвуковом исследовании трудно дифференцировать миксому и внутрисердечный тромб. Эта задача увереннее решается при МРТ. Липомы при КТ имеют характерную плотность жировой ткани. Наличие и протяженность других опухолей сердца (ангиосарком, рабдомиом и др.) наилучшим образом определяются с помощью КТ (рис. 7.11) и МРТ. Заболевания перикарда обычно манифестируются накоплением жидкости в его полости (инфекционные процессы, метаболические расстройства, опухоли, СН, ИМ и др.). На рентгенограммах грудной клетки определяется общее увеличение тени сердца, которое приобретает трапециевидную форму.

Рис. 7.11. Компьютерная томография органов грудной клетки с внутривенным контрастированием камер сердца. Отчетливо видна межжелудочковая перегородка и опухоль (ангиосаркома) миокарда боковой стенки левого желудочка (стрелка)

Жидкость в полости перикарда выявляется с помощью ЭхоКГ, КТ и МРТ. При быстром накоплении жидкости и угрозе тампонады сердца возможно проведение дренирования под контролем лучевых методов исследования. В некоторых случаях исходом перикардита становится фиброз и кальциноз перикарда - сдавливающий (констриктивный) перикардит. При рентгеновском исследовании сердце уменьшено в размере, имеет каплевидную форму, слабо сокращается. Утолщение, уплотнение и обызвествление перикарда (или отдельных его частей) наиболее уверенно выявляется при КТ.

Кисты перикарда обычно расположены в правом кардиодиафрагмальном углу. Рентгенологически их невозможно отличить от абдомино-медиастинальных липом и грыж Морганьи-Ларрея. При ЭхоКГ, КТ и МРТ кисты перикарда определяются как тонкостенные образования, заполненные жидкостью и изменяющие свою форму при полипозиционном исследовании.

Таким образом, многообразие заболеваний сердца диктует врачу необходимость знания специфичной симптоматики при различных методах и методиках исследования. Правильное определение и порядок назначения исследований - непременная составляющая успеха в лучевой диагностике.

 

Оглавление

Руководство по кардиологии: Учебное пособие в 3 т. / Под ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова. - 2008. - Т. 1. - 672 с.: ил.

 АВТОРЫ И СОСТАВИТЕЛИ

 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

 ГЛАВА 1 ОСНОВЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ В КАРДИОЛОГИИ

 ГЛАВА 2 НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

 ГЛАВА 3 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

 ГЛАВА 4 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

 ГЛАВА 5 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ НАГРУЗОЧНЫЕ ПРОБЫ

 ГЛАВА 6 РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА В КАРДИОЛОГИИ

 ГЛАВА 7 ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА В КАРДИОЛОГИИ

 ГЛАВА 8 КАТЕТЕРИЗАЦИЯ СЕРДЦА И КОРОНАРНАЯ АНГИОГРАФИЯ

 ГЛАВА 9 ЛИПИДЫ КРОВИ И ДИСЛИПИДЕМИИ

 ГЛАВА 10 АТЕРОСКЛЕРОЗ: ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И МОРФОГЕНЕЗ

 ГЛАВА 11 ФАКТОРЫ РИСКА АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

 ГЛАВА 12 ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКИХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

 ГЛАВА 13 ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА: КЛАССИФИКАЦИЯ И НОВЫЕ ИШЕМИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

 ГЛАВА 14 ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ

 ГЛАВА 15 СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ И БЕЗБОЛЕВАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА

 ГЛАВА 16 ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЕМОВ СЕГМЕНТА ST НА ЭКГ

 ГЛАВА 17 ИНФАРКТ МИОКАРДА

 ГЛАВА 18 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

 ГЛАВА 19 ЧРЕCКОЖНАЯ КОРОНАРНАЯ ИНТЕРВЕНЦИЯ

 ГЛАВА 20 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

 ГЛАВА 21 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТОНИЯ И СИНКОПАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИЛЛЮСТРАЦИИ

РАСПИСАНИЕ СД В ТЕРАПИИ в период с 26.05.14 по 24.06.14