Стислий опис техніки інтраперитонеального КР.

Лапаротомія поперечна надлобкова або нижня серединна. Розтин очеревини заглиблення між сечовим міхуром та маткою тна 1,5 см вище дна сечового міхура. Розтин м'яза передньої стінки матки в межах найбільшого обводу передлеглої частини скалпелем (до 1,5- 2 см) з наступним розширенням рани методом Гусакова або Дерфлера. Виведення голівки плода по долоні або по гілці акушерських щипців (в окремих анатомічно несприятливих випадках можливе виведення голівки плода в щипцях).

Вилучення плода під пахви. До появи ознак відшарування плаценти- місцевий гемостаз і відновлення цілості м'яза по кутах розтину. Видалення плаценти тракціями за пуповину. Стінки матки слід протерти марлевим тупфером або вишкрібти акушерською кюреткою. Рану на матці зашивають окремими швами, останнім часом надають перевагу синтетичним матеріалам, що піддаються гідролізу. Неперервний шов слід вважати нераціональним через небезпеку його порушення при прорізуванні окремих витків. Перитонізація. Контроль гемостазу. Огляд суміжних органів. Дренування черевної порожнини (при показаннях) через контрапертуру в правому гіпогастрії. Відновлення передньої черевної стінки.

Оглядово студентів слід познайомити з особливостями техніки КР за Штарком та Морозовим.

Операційно зумовлена крововтрата не повинна перевищувати 600-800 мл. Сучасні методи запобігання значній крововтраті полягають в удосконаленні техніки операції, використанні аутогемотрансфузії, передопераційній штучній гемодилюції, оптимізаціїї методів знеболення, зокрема відмові від галогенофорний інгаляційних анестетиків, що значно релаксують матку. У випадках гіпотонічної кровотечі і крововтраті понад 1000 мл постає питання про розширення обсягу операції до екстирпації матки. Обмеження в також випадках суправагінальною ампутацією є помилковим.

Екстирпація матки відразу після кесарського розтину виконується у випадках:

- раку шийки матки;

- фіброміоми матки, особливо множинної та підслизової;

- розриву матки;

- матково- плацнтарної апоплексії;

- істинного приростання плаценти;

- розповсюдження інфекції у пологах;

- розвитку синдрому ДВЗ.

Під час КР можлива консервативна міомектомія. Така операція припускається тільки у випадках локалізації міоматозного вузла в межах розтину, коли він перешкоджає відновленню матки. Підлягають видаленню пухлини придатків, злоякісні пухлини черевних органів.

Серед інших ускладнень кесаревого розтину слід загострити увагу перш за все на гнійно- запальних захворюваннях, позатерапевтичної дії препаратів, зокрема антибіотиків, синдромі дизадаптації новонародженого.

Основні фактори ризику інфекції, несприятливий вплив їх поєднань приблизно в 28%, а в окремих випадках- у 85%, призводять до розвитку гнійно- запальних захворювань. Частота інфекційних ускладнень після КР щонайменше в 6 разів вище порівняно з вагінальними розроджувальними операціями, а материнська смертність – в 10-12 разів.

 

V. План організації заняття

Організаційний момент- 2% навчального часу.

Мотивація теми – 3% навчального часу.

Контроль вихідного рівня знань – 20% навчального часу.

Самостійна робота студентів під контролем викладача- 35% навчального часу.

Контроль остаточного рівня знань – 20%

Оцінка знань студентів- 15% навчального часу.

Узагальнення викладача, завданя додому 5% навчального часу.

 

 

VІ. Основні етапи заняття

А. Підготовчий- мотивація теми, контроль початкового рівня знань за допомогою відповідей на контрольні запитання, завдань для самостійної роботи.

Б. Основний- самостійна робота студентів: визначення голівки при внутрішньому обстеженні на фантомі або при можливості в пологовому залі, виконання операції вихідних акушерських щипців на фантомі, порожнинних акушерських щипців на фантомі, операція вакуум- екстракції плода на фантомі, аналіз історії пологів, які закінчилися операцією акушерських щипців або вакуум- екстракцією (оцінка показань, умов), робота в операційній (демонстрація операції кесаревого розтину), обговорення основних показань до операції, методики і техніки втручання по етапах.

Надаються для самостійної роботи завдання на основному етапі заняття.

В- Заключний етап - контроль кінцевого рівня засвоєння матеріалу на основі розв'язування ситуаційних задач, оцінки усних виступів студентів про виконану роботу. Узагальнення викладачем, оцінка роботи студентів, завдання додому, зауваження за ходом заняття з оцінкою знань студентами питань деонтології.

VІІ. Методичне забезпечення

Місце проведення занять: навчальна кімната, пологовий зал.

Оснащення: лялька, таз, фантом, акушерські щипці, вакуум- екстрактор, таблиці, контрольні запитання, завдання для самостійної роботи, історії пологів, ситуаційні задачі.

Заняття поділяється на дві частини- аудиторну та клінічну. Демонстрація операцій акушерські щипці, вакуум- екстракції плода, кесарського розтину можлива також під час чергування студентів з викладачем згідно з навчальним планом.

 

Контрольні запитання для оцінки кінцевого рівня знань

1. Моделі акушерських щипців та їх будова.

2. Показання до операції накладання акушерських щипців.

3. Протипоказання до операції накладання акушерських щипців.

4. Умови проведення операції накладення акушерських щипців.

5. Етапи виконання операції накладання акушерських щипців.

6. Три потрійних правила накладання акушерських щипців.

7. Техніка виконання порожнинних акушерських щипців.

8. Техніка виконання вихідних акушерських щипців.

9. Ускладнення при операції накладання акушерських щипців.

10. Методи знеболювання при накладанні акушерських щипців.

11. Будова вакуум- екстракції плода.

12. Показання до операції вакуум- екстракції плода.

13. Протипоказання до операції вакуум- екстракції плода.

14. Умови для операції вакуум- екстракції плода.

15. Техніка операції вакуум- екстрації плода.

16. Методи знеболювання при операції вакуум- екстракції плода.

17. Ускладнення при операції вакуум- екстракції плода.

18. Можливі ускладнення при накладанні акушерський щипців та вакуум- екстракції плода.

19. Дайте визначення операції кесаревого розтину.

20. В чому полягають переваги операції в нижньому сегменті матки проти класичного та корпорального кесаревого розтину?

21. Обгрунтуйте причини зростання частоти абдомінального розродження.

22. Наведіть головні показання до операції з боку роділлі.

23. Які показання до кесаревого розтину слід вважати такими з боку плода?

24. За яких умов виконання кесаревого розтину є протипоказаним?

25. Чому операційна крововтрата під час неускладненого кесаревого розтину складає щонайменше 600 см куб.

26. Перелічіть основні небезпечні ускладнення кесаревого розтину.

27. За який клінічних обставин необхідне розширення обсягу хірургічного втручання під час кесаревого розтину?

28. Чи припустиме поєднання кесаревого розтину з іншими абдомінальними операціями?

29. Поясніть різниці між антибіотикопрофілактикою та превентивною антибіотикотерапією стосовно кесаревого розтину.

 

Завдання для самостійної роботи студентів

Опрацювати групи показань до кесаревого розтину за матеріалами Другої науково- практичної конференції Асоціції акушерів- гінекологів України (1998). Визначити переважні показання на статистичних показниках клінічної бази кафедри. Проаналізувати можливі заходи, спрямовані на оптимізацію виконання операції та обмеження абдомінальних методів розродження.

1. Визначити рівень стояння голівки на фантомі.

2. Визначити розміщення стрілоподібного шва на фантомі.

3. Визначити рівень стояння голівки і розміщення стрілоподібного шва у роділлі (по можливості).

4. Виконати на фантомі операцію накладання вихідних акушерських щипців.

5. Виконати на фантомі операцію накладання порожнинних акушерських щипців.

6. Виконати на фантомі операцію вакуум- екстракції плода.

7. Проаналізувати історію пологів, які закінчились накладанням акушерських щипців або вакуум- екстракцією (показання, протипоказання, умови).