Результаты исследования кожи 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Результаты исследования кожи



ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: Петров Александр Александрович.

Возраст: 16 лет.

Дата рождения: 20.08.1997 г.

Пол: мужской.

Дата и время поступления: 12.02.2014 в 11:00

Домашний адрес: г. Ровеньки, ул. Советская д. 26, кв. 5.

Непереносимость лекарственных препаратов: нет.

Посещает учреждение: СШ № 5, 11 класс.

Телефон: (06433) 5-22-97.

Национальность: украинская.

Мать – Петрова И. П. – контроллер горводоканала.

Отец – Петров А. А. – автомеханик УСС.

Направлен учреждением: военкомат.

Диагноз направившего учреждения: бронхиальная астма.

Жалобы больного

На момент курации больной жалоб не предъявлял.

ANAMNESIS MORBI

Со слов больного болеет с 1,5 летнего возраста. В 1999 году начали проявляться первые признаки заболевания – удушье, кашель, одышка преимущественно в ночное время. После чего был госпитализирован в лечебное учреждение по месту жительства. Приступы купировались препаратами венталином и беродуалом.

Приступы удушья, кашля и одышки возникали с частотой 3 – 4 раза в год, преимущественно в осеннее-весенний период. Больной связывает их возникновение с изменением погодных условий. По словам больного в 2001 году был очередной приступ, в результате которого пациент был госпитализирован в местное лечебное учреждение, где на основании клинических исследований был поставлен диагноз бронхиальная астма.

В течение последних 4-5 месяцев больной отмечает улучшение состояния без проявлений симптомов бронхиальной астмы.

Поступил по направлению военкомата для повторного обследования.

ANAMNESIS VITAE

Со слов пациента: у матери – первая беременность, течение без патологий. Роды нормальные. В грудном периоде находился на естественном вскармливании. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

Перенесенные заболевания – ветряная оспа.

По утверждению больного, все необходимые прививки ему были сделаны, но прививочную карту не предоставил.

Туберкулиновые пробы отрицательные – по наличию двух постинъекционных рубцов на правом плече.

Вредные привычки – курение.

Аллергологический анамнез

Аллергия на домашнюю пыль. На пищевые продукты и лекарственные препараты аллергические реакции больной отрицает.

Эпидемический анамнез

За последние 3 недели за пределы места жительства не выезжал, с инфекционными больными не контактировал, кишечных заболеваний в семье не наблюдалось. Вирусным гепатитом не болел. Туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Семейный анамнез

Мать: Петрова И. П., 36 лет, работает в горводоканале города Луганск. Вредных привычек не имеет. В анамнезе одна беременность.

Отец: Петров А. А., 39 лет, работает автомехаником УСС. Курит с 24 лет.

По словам пациента материально-бытовые условия удовлетворительные, питание разнообразное, но не регулярное, занимается футболом. Режим дня не соблюдает, сон не нормирован. Семья живет в квартире, хорошо отапливаемой и освещенной.

Заключение: по результатам анамнеза заболевания, анамнеза жизни и аллергологического анамнеза можно сделать заключение о том, что пациент находится в фазе ремиссии бронхиальной астмы.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, настроение спокойное. Реакция на осмотр адекватная. Положение в постели активное.

Результаты исследования подкожной жировой клетчатки

Толщина складки на животе 1,5 см, на груди 1 см, на плече 1 см, на внутренней поверхности бедра 1,5 см, под лопаткой 1,5 см – что говорит о равномерном и нормальном отложении жира. Отеков и уплотнений не было выявлено. Тургор сохранен.

Заключение: подкожно-жировая клетчатка развита нормально и распределена по всему телу равномерно, патологий не выявлено.

План обследования

1) Общий анализ крови;

2) Общий анализ мочи;

3) Рентгенография органов грудной клетки;

4) Кал на яйца гельминтов;

5) Определение уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови;

6) ЭКГ;

7) Спирометрия;

8) Пикфлоуметрия;

9) Анализ мокроты.

 

ПЖК

Развитие достаточное, видимых отеков не выявлено. Толщина кожных складок 1-1,5 см, распределена равномерно на всех участках тела.

Органы дыхания

Дыхание через нос свободное. Сон с закрытым ртом. Носовые ходы свободны. Голос громкий, звонкий. Левая и правая половины симметрично принимают участие в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, ЧДД = 17/мин, умеренной глубины, ритм регулярный, стабильный. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки перкутируется ясный легочной звук. Перкуторные границы соответствуют возрастным нормам.

 

Нижние границы легких:

Линии на грудной клетке Правое легкое Левое легкое
Срединно-ключичная VI ребро -
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка

При аускультации легких на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярный тип дыхания над всей поверхностью легких.

Органы ЖКТ

Тошноты и рвоты, связанной с принятием пищи не отмечалось. Отрыжка возникает после употребления напитков с газом. Боли в животе не возникали. Частота стула 1 раз в день, характер, цвет и запах без изменений.

При осмотре полости рта слизистые оболочки губ, углов рта, внутренней поверхности губ, щек, твердое и мягкое небо, подъязычное пространство – бледно-розовые, чистые, влажные, блестящие, гладкие, без патологических изменений. Язык – розовой окраски, влажный, незначительно покрыт белым налетом, сосочковый слой не изменен. Трещин, изъязвлений и других патологических изменений языка не выявлено. Живот правильной формы, симметричен, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника, избыточного развития венозной сети, отечности, пастозности передней брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота, грыжевых выпячиваний, послеоперационных рубцов не выявлено. При поверхностной ориентировочной пальпации напряжения мышц, болезненности передней брюшной стенки не выявлено. Зон кожной гиперестезии передней брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии, пупочного кольца, пахово-мошоночных грыж не выявлено.

При пальпации сигмовидная кишка безболезненная, поверхность гладкая, размеры 2 см в диаметре, мягкая подвижная, урчания нет. Слепая кишка безболезненная, размеры 3-3,5 см, малоподвижная, относительно плотная, поверхность гладкая, урчаний не выявлено. Поперечно-ободочная кишка безболезненная, поверхность гладкая, мягкая, без урчания, подвижная, толщиной 2 см. Поджелудочная железа и селезенка не пальпировалась.

Поджелудочная железа.

При пальпации болезненности в болевых точках и зонах болевой чувствительности поджелудочной железы (правое подреберье и зона Шоффара – головка поджелудочной железы, эпигастральная область – тело, левое подреберье и точка Мейо-Робсона – хвост поджелудочной железы) не выявлено.

Стул регулярный, 1 раз в сутки, оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей.

Исследование печени:

При осмотре области правого подреберья изменений не выявлено.

Перкуссия границ абсолютной тупости печени по В.П.Образцову, перкуссия границ абсолютной тупости печени по М. Г. Курлову в пределах нормы.

Селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не пальпируется.

Мочевыделительная система.

Почки в положениях лежа и стоя не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется, область проекции безболезненна. Болезненность в верхней и средней мочеточниковых, реберно-позвоночной, реберно-поясничной болевых точках отсутствует. При перкуссии поясничной области симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускания свободные, 4-5 раз в сутки, безболезненные. Моча – соломенно-желтого цвета, прозрачная, без видимых примесей и осадка.

Опорно-двигательный аппарат

Телосложение правильное. Поза свободная. Походка не нарушена. Осанка правильная. Конечности пропорциональной длины, ровные. Суставы без патологических отклонений.

Тонус мышечной системы сохранен, болезненности при пальпации мышц нет, атрофии и уплотнений не обнаружено. Развитие мышц умеренное, соответствует полу и возрасту. Мышечный рельеф умеренно выражен. Развитие мышц на симметричных участках тела одинаково. Визуально мышечный тонус достаточный. Мышечная сила одинаковая на симметричных конечностях, соответствует полу и возрасту.

Форма головы округлая, без индивидуальных особенностей и патологических изменений. Глазные щели, носогубные складки ушные раковины, симметричны. Переносица прямая. Осмотр ротовой полости: прикус – правильный. При пальпации кости черепа плотные, безболезненные, дефектов не выявлено. Грудная клетка имеет форму усеченного конуса, над- и подключичные ямки умерено выражены, ход реберных дуг – косой, эпигастральный угол составляет 850, лопатки умеренно выступают над грудной клеткой. При пальпации грудная клетка податлива и эластична. Нарушения целостности костей (ключицы, ребер, грудины, лопаток) не выявлено. При пальпации ребер и межреберий болезненности не выявлено. Шейный лордоз, грудной кифоз, поясничный лордоз, поясничный кифоз позвоночника выражены умеренно.

Движения в полном объеме, безболезнены. Верхние конечности одинаковы по длине, симметричны. Положение свободное. Нижние конечности одинаковы по длине, симметричные, деформаций не выявлено. Положение свободное. Форма лучезапястных, локтевых, плечевых, голеностопный, коленный тазобедренных, межфаланговых суставов обеих конечностей правильная. Кожа над ними бледно-желтого оттенка. Мягкие ткани над этими суставами не изменены. Местного повышения температуры не выявлено. Кожа над суставами не изменена. Активные и пассивные движения в плечевых, локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных тазобедренных суставах в полном объеме, безболезненные.

Анамнез жизни

(Anamnesis vitae)

Ребенок от 1-й беременности, 1-х родов. Беременность протекала без токсикоза. Течение родов: без патологии. Период новорожденности: родился доношенным, масса 3300г., рост 54 см. Закричал сразу. Был приложен к груди на 1-е сутки. Выписан из роддома на 7-е сутки. Период новорожденности протекал без осложнений. Вскармливание ребенка: на грудном вскармливании до 10 месяцев. Сроки прививок соответствуют возрасту.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа.

Материально-бытовые условия жизни удовлетворительные. В школу пошел с 7 лет. Систематически занимается различными видами спорта.

Эпидемиологический анамнез

За последние 3 недели за пределы места жительства не выезжал, с инфекционными больными не контактировал, членики глистов не отходили, кишечных заболеваний в семье не наблюдалось. Вирусным гепатитом «А» не болел. Кровь и плазму не переливали. В семье туберкулеза, венерических заболеваний нет.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение пациента активное. Реакция на осмотр доброжелательная, выражение лица спокойное. Сон спокойный, продолжительность совпадает с распорядком дня в стационаре. Аппетит сохранен. Температура тела 36,70С. Признаков дисморфогенеза не выявлено.

Возрастная группа 16 лет. Визуально физическое развитие можно оценить как среднее, телосложение пропорциональное, нормостеническое.

Предварительный диагноз

На основании данных анамнеза жизни, на основании данных настоящего заболевания (в 1999 году начали проявляться первые признаки заболевания – удушье, кашель, одышка. После чего был госпитализирован в лечебное учреждение по месту жительства. В ходе стационарного лечения был поставлен диагноз бронхиальной астмы и проведен курс лечения венталином и беродуалом, после чего состояние больного улучшилось) можно выставить предварительный диагноз: бронхиальная астма.

План обследования

1. Общий анализ крови;

2. Биохимический анализ крови;

3. Общий анализ мочи;

4. Кал на я/г;

5. Электрокардиография;

6. Рентгенография грудной клетки в прямой проекции;

7. Спирография;

8. Кожные пробы с аллергенами;

ЭКГ от 14.02.14 г.

Заключение: В результате исследования отмечается ЧСС = 70уд/мин, электрическая ось сердца соответствует нормограмме, ритм синусовый, регулярный.

 

Спирография от 14.02.14 г.

Заключение: Функции внешнего дыхания не изменены.

Клинический диагноз

На основании лабораторных и инструментальных методов исследования

 

 

 

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: Петров Александр Александрович.

Возраст: 16 лет.

Дата рождения: 20.08.1997 г.

Пол: мужской.

Дата и время поступления: 12.02.2014 в 11:00

Домашний адрес: г. Ровеньки, ул. Советская д. 26, кв. 5.

Непереносимость лекарственных препаратов: нет.

Посещает учреждение: СШ № 5, 11 класс.

Телефон: (06433) 5-22-97.

Национальность: украинская.

Мать – Петрова И. П. – контроллер горводоканала.

Отец – Петров А. А. – автомеханик УСС.

Направлен учреждением: военкомат.

Диагноз направившего учреждения: бронхиальная астма.

Жалобы больного

На момент курации больной жалоб не предъявлял.

ANAMNESIS MORBI

Со слов больного болеет с 1,5 летнего возраста. В 1999 году начали проявляться первые признаки заболевания – удушье, кашель, одышка преимущественно в ночное время. После чего был госпитализирован в лечебное учреждение по месту жительства. Приступы купировались препаратами венталином и беродуалом.

Приступы удушья, кашля и одышки возникали с частотой 3 – 4 раза в год, преимущественно в осеннее-весенний период. Больной связывает их возникновение с изменением погодных условий. По словам больного в 2001 году был очередной приступ, в результате которого пациент был госпитализирован в местное лечебное учреждение, где на основании клинических исследований был поставлен диагноз бронхиальная астма.

В течение последних 4-5 месяцев больной отмечает улучшение состояния без проявлений симптомов бронхиальной астмы.

Поступил по направлению военкомата для повторного обследования.

ANAMNESIS VITAE

Со слов пациента: у матери – первая беременность, течение без патологий. Роды нормальные. В грудном периоде находился на естественном вскармливании. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

Перенесенные заболевания – ветряная оспа.

По утверждению больного, все необходимые прививки ему были сделаны, но прививочную карту не предоставил.

Туберкулиновые пробы отрицательные – по наличию двух постинъекционных рубцов на правом плече.

Вредные привычки – курение.

Аллергологический анамнез

Аллергия на домашнюю пыль. На пищевые продукты и лекарственные препараты аллергические реакции больной отрицает.

Эпидемический анамнез

За последние 3 недели за пределы места жительства не выезжал, с инфекционными больными не контактировал, кишечных заболеваний в семье не наблюдалось. Вирусным гепатитом не болел. Туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Семейный анамнез

Мать: Петрова И. П., 36 лет, работает в горводоканале города Луганск. Вредных привычек не имеет. В анамнезе одна беременность.

Отец: Петров А. А., 39 лет, работает автомехаником УСС. Курит с 24 лет.

По словам пациента материально-бытовые условия удовлетворительные, питание разнообразное, но не регулярное, занимается футболом. Режим дня не соблюдает, сон не нормирован. Семья живет в квартире, хорошо отапливаемой и освещенной.

Заключение: по результатам анамнеза заболевания, анамнеза жизни и аллергологического анамнеза можно сделать заключение о том, что пациент находится в фазе ремиссии бронхиальной астмы.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, настроение спокойное. Реакция на осмотр адекватная. Положение в постели активное.

Результаты исследования кожи

Кожа бледно-розового цвета. На ней отмечается врожденная единичная пигментация кожи (5х3 см) бледно-красного цвета неправильной формы в области Х ребра по средней подмышечной линии.

Волосы светлые, умеренной жирности, густые, жесткие, ломкости не отмечается.

Ногти полулунной формы, ломкости не отмечается.

Слизистая оболочка конъюнктивы розового цвета, выделения отсутствуют.

Слизистая оболочка полости рта и зева розового цвета, нормального кровенаполнения, сыпь и налет отсутствует. Язык алый, сосочки не изменены, географическая исчерченность отсутствует.

Кожа эластичная, умеренной влажности, температура в пределах нормы и равномерно распределена по всей поверхности тела. Симптомы «щипка», «жгута» и «молоточка» отрицательные. Чувствительность не нарушена. Отмечается красный, неразлитой дермографизм, который появляется через 3 секунды и исчезает в течение 1,5 минут.

Заключение: патологий не выявлено.



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2016-12-27; просмотров: 125; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.86.235.207 (0.08 с.)