Исследование органов брюшной полости

· Осмотр живота:

Живот округлой формы, симметричный. Живот участвует в акте дыхания. Перистальтические и антиперистальтические движения визуально не определяются. Подкожные венозные анастомозы на передней брюшной стенке не развиты. Окружность живота см.

· Пальпация живота:

При поверхностной пальпации живот безболезнен. Напряжения брюшной стенки нет. Грыжевых отверстий в области пупочного кольца не обнаружено. Симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный. Опухолевых образований не обнаружено.

При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде, гладкого, плотного цилиндра, диаметром ~ 2см, безболезненная, не урчащая, подвижная. Слепая, восходящие, нисходящие отделы толстой кишки, червеобразный отросток не пальпируются. Аускультофрикцией, пальпаторно и аускульто перкуссией граница желудка определяется на 7см выше пупка справа и слева от срединной линии.

Поперечно-ободочная кишка, желудок и поджелудочная железа не пальпируются. Печень пальпируется на 2см ниже правой реберной дуги, край острый, поверхность ровная мягко-эластичная, безболезненна.

Желчный пузырь не пальпируется, симптом Курвуазье, Френикус- феномен, симптом Образцова- Мерфи- отрицательные.

Селезенка не пальпируется.

· Перкуссия живота

При перкуссии выявляется тимпанический перкуторный звук. Симптом Менделя отрицательный. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Границы печени по Курлову 10: 9: 7(см).

Симптомы Ортнера, Захрьина, Василенко отрицательные.

Размер селезенки по Курлову 5: 7(см).

· Аускультация живота

Слышны перистальтические шумы. Шума трения брюшины нет. Систолический шум над аортой и почечными артериями не прослушивается.

 

 

Исследование органов мочевыделения

· Осмотр

Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается.

Выпячиваний над лобком не определяются.

· Пальпация

В горизонтальном и вертикальном положении почки не пальпируются.

При пальпации в надлобковой области очагов уплотнения не выявлено.

· Перкуссия

Симптом поколачивания отрицательный.

Симптом Пастернацкого отрицательный.

При перкуссии в надлобковой области притупления перкуторного звука не выявлено.

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

 

1. На основании жалоб больного на:

- сжимающие боли за грудиной;

- сердцебиение, перебои в работе сердца;

- головные боли в затылочной области;

- общую слабость, недомогание.

-одышка

Можно сделать заключение о вовлечении в патологический процесс сердечно- сосудистой системы.

 

2. На основании жалоб и объективного статуса можно выделить синдромы:

· Синдром хронической коронарной недостаточности кровообращения: стенокардия, т.к больного беспокоят ангинозные боли за грудиной, средней интенсивности, без иррадиации, приступообразные, длящиеся ~ 7мин, возникающие при подъеме на 2 этаж, купируемые Корвалолом. Аускультативно приглушенные тоны, следовательно, ИБС: Стенокардия.

Так как ангинозные боли появляются при ходьбе в обычном темпе на 500м и подъеме по лестнице на 2 этажа, можно утверждать что это || функциональный класс.

· Синдром артериальной гипертензии, т.к больного беспокоят головные боли давящего характера, купируемые в покое, при приёме Эналаприла, локализующиеся в затылочной области, периодически появляющиеся после эмоционального перенапряжения, сопровождаемые мельканием «мушек» перед глазами. верхушечный толчок разлитой, смещен влево, акцент || тона над аортой, следовательно, можно говорить что это артериальная гипертензия II степень.

· Синдром поражения миокарда, т.к больного беспокоят сжимающие боли за грудиной, сердцебиение. Объективно: смещение левых границ относительной тупости сердца влево. Ослабление | тона на верхушке при аускультации.

· Синдром недостаточности кровообращения, т.к больного беспокоит одышка, возникающие при физической нагрузке (ходьба на 500м, подъем по лестнице до 3 этажа). Объективно: Верхушечный толчок разлитой, смещен влево. Увеличение границ относительной тупости сердца влево. Аускультативно ослабление I тона на верхушке. При объективном исследовании выявлены признаки застоя в двух кругах кровообращения (отеки на ногах, одышка) - это IIА -стадия.

 

3. Поскольку данные проявления возникают на фоне изменений сердечной деятельности (объективных данных - тахикардия, бледность кожных покровов), то это сердечная недостаточность; т.к проявления беспокоят больного длительно (лет 10)- это ХСН, т.к. имеются умеренные нарушения гемодинамики, выявляются признаки застоя только в одном малом круге кровообращения, то можно говорить о ||А стадии. Незначительно ограничена физическая активность, сопровождающаяся утомляемостью, одышкой, то можно предположить || ф. к.

 

4. Из анамнеза жизни факторами, способствующими развитию стенокардии и артериальной гипертензии, явились следующие:

· Возраст, (86 лет)

· Пол (мужской)

5. Т. к у больного максимальное зарегистрированное АД 160/90, мендикаментозно достигнуто 130/70, следует, можно выявить артериальную гипертензию 2 степени. стадия, т.к артериальная гипертензия сочетается с поражением органов мишеней. Наличие у больного проф. вредности, которые играют основную роль в развитии атеросклероза. А он в свою очередь ведет к развитию функциональных и органических поражений коронарных сосудов, что приводит к несоответствию между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением, в результате чего возникает ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда, склероз коронарных сосудов), артериальная гипертензия.

На основании данных анамнеза заболевания: на основании данных объективного исследования: приглушенность тонов, расширение границ сердца влево, плюс- появление одышки при ходьбе через 400-500 метров или подъёме на 2-3 этаж, - можно сделать заключение о кардиосклерозе, недостаточность кровообращения.

На основании всего выше перечисленного можно предположить предварительный диагноз: ИБС: Стенокардия напряжения