К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 38



Мы поможем в написании ваших работ!


Мы поможем в написании ваших работ!



Мы поможем в написании ваших работ!


ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 38



МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

по дисциплине «Факультетская терапия, профессиональные болезни»

для специальности 060101.65 – Лечебное дело (очная форма обучения)

К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 38

ТЕМА:«Хронические профессиональные интоксикации.»

 

Утверждены на кафедральном заседании

протокол №4 от «_»2014 г.

протокол № 4 от «_» 2014 г.

 

Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 с курсом ПО

д.м.н., профессор __________________ Демко И.В.

 

Заведующий кафедрой внутренних болезней №1

д.м.н., профессор __________________ Никулина С.Ю.

 

Составитель:

 

к.м.н. доц. ___________________ Новожилов В.К.

 

Красноярск

Занятия № 38.

Тема:«Хронические профессиональные интоксикации. Хроническая интоксикация свинцом (свинец как представитель ядов, обладающих политропным действием). Патогенез, клиника, диагностика, лечение, экспертиза трудоспособности, профилактика. Профессиональные нейротоксикозы: интоксикация сероуглеродом, ртутью, марганцем, тераэтилсвинцом».

2. Форма организации занятия: клиническое, практическое занятие.

Методы обучения: объяснитльно-иллюстративный.

3. Значение изучения темы(актуальность изучаемой проблемы)

Цели обучения:

- общая цель:обучающийся должен обладать следующими компетенциями: ОК-1,ОК-8,ПК-3,ПК-5,ПК-6,ПК-12,ПК-17,ПК-20, ПК-22,ПК-23.

- учебная цель: Знать производства, где применяются свинец, ртуть, сероуглерод и марганец, тераэтилсвинец. Патогенез, клинику, современные методы диагностики и лечения, экспертизу трудоспособности и профилактики хронической интоксикации свинцом, профессиональных нейротоксикозов: интоксикации сероуглеродом, ртутью, марганцем; тетраэтилсвинцом; социально-значимые проблемы, процессы и существующие методы применения медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности; заболевания, связанные с неблагоприятным воздействием климатических и социальных факторов. Знать моральные и правовые нормы общества, клинические синдромы при заболеваниях внутренних органов. Методы физикального осмотра, клинического обследования больного, алгоритм лабораторных и инструментальных обследований терапевтических больных.

Основы профилактической медицины, организацию профилактических мероприятий, направленных на укрепление здоровья населения; методы санитарно-просветительской работы; Факторы риска при наиболее часто встречающихся терапевтических заболеваниях, а также основы первичной и вторичной профилактики.

Особенности течения и возможные осложнения наиболее распространенных заболеваний. Методы диагностики. Диагностические возможности методов исследования больного терапевтического профиля, современные методы клинического, лабораторного, инструментального обследования больных.

Основные патологические синдромы и симптомы заболеваний, международную классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), диагностические критерии по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний.

Методы лечения основных заболеваний внутренних органов и профессиональных болезней.

Клинико-фармакологическую характеристику основных групп лекарственных препаратов и рациональный выбор конкретных лекарственных средств при лечении основных патологических синдромов заболеваний и неотложных состояний у пациентов, включая основы антидопингового законодательства.

В реабилитационной деятельности: способность и готовность применять различные реабилитационные мероприятия (медицинские, социальные и профессиональные) среди взрослого населения при наиболее распространенных патологических состояниях и повреждениях организма, определять показания к переводу пациентов в специализированные группы по занятиям физической культурой после перенесенных заболеваний.

Уметь провести клиническое обследование больного с хронической интоксикацией свинцом, сероуглеродом, ртутью и марганцем. диагностировать профзаболевания с использованием профмаршрута, санитарно-гигиенической характеристики условий труда и результатов клинико-лабораторного обследования.

Уметь анализировать социально-значимые проблемы и процессы, и делать практические выводы, оценивать социальные факторы (в т.ч. факторы риска), влияющие на физическое и психологическое состояние пациента, культурные, этнические, религиозные, индивидуальные, семейные.

Соблюдать правила врачебной этики, сохранять врачебную тайну.

Определить статус пациента: собрать анамнез, провести опрос пациента и/или его родственников, провести физикальное обследование пациента; оценить состояние пациента для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи; провести первичное обследование систем и органов. Наметить объем дополнительных исследований в соответствии с прогнозом болезни, для уточнения диагноза. Интерпретировать результаты биохимических, иммунологических исследований, а также наиболее распространенных методов функциональной диагностики для выявления патологии сердца и сосудов (оценивать результаты ЭКГ), гематологических показателей.

Выделять клинические синдромы, обосновывать методы диагностики, лечения, профилактики и реабилитации при заболеваниях внутренних органов.

Использовать в лечебной деятельности методы первичной и вторичной профилактики (на основе доказательной медицины), устанавливать причинно-следственные связи изменений состояния здоровья от воздействия факторов окружающей и производственной среды.

Сформулировать предварительный клинический диагноз интоксикаций свинецом, ртутью, сероуглеродом и марганцем, тетраэтилсвинцом. – систематизировать информацию о пациенте с целью определения патологии и причин, ее вызывающих; наметить объем дополнительных исследований в соответствии с прогнозом болезни и получения достоверного результата, сформулировать клинический диагноз, разработать план терапевтических действий.

Выявлять патологические синдромы, использовать алгоритм постановки диагноза с учетом МКБ-10, своевременно диагностировать неотложные и угрожающие жизни состояния.

Составлять план лечения для больных с наиболее распространёнными заболеваниями внутренних органов и профессиональными болезнями.

Выписывать рецепты лекарственных средств: пентацина, Д - пенициламина, сукцимера, унитиола, тиосульфата натрия, организацию врачебного контроля за состоянием здоровья населения, вопросы экспертизы нетрудоспособности и медико-юридической помощи населению

Владеть….. Использовать на практике оценку факторов риска, влияющих на физическое и психическое состояние пациента.

Принятыми нормами и правилами врачебной этики и деонтологии.

Навыками анализа медицинской информации, опираясь на принципы доказательной медицины.

Навыками написания представления о больном, ведения медицинской карты стационарного больного с хронической интоксикацией свинцом, сероуглеродом, ртутью, марганцем, тетраэтисвинцом.

Методами патогенетического обоснования тактики ведения терапевтического больного

Рекомендациями по питанию, двигательным режимам, по осуществлению оздоровительных мероприятий с оценкой эффективности при выполнении данных рекомендаций. Владеть методикой повышения сопротивляемости организма к неблагоприятным факторам внешней среды с использованием методов физической культуры и спорта, закаливания, пропаганды здорового образа жизни.

Алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующего) с учетом МКБ-10. Показаниями для плановой или экстренной госпитализации больных в зависимости от выявленной патологии.

Навыками выбора тактики ведения больных с наиболее распространёнными заболеваниями внутренних органов и профессиональными болезнями.

Владеть навыками применения лекарственных средств при лечении, реабилитации и профилактике различных заболеваний и патологических состояний.

Методами первичной и вторичной профилактики и реабилитации (на основе доказательной медицины) , устанавливать причинно-следственные связи изменений состояния здоровья от воздействия факторов среды обитания.

4. Место проведения практического занятия:учебная комната – тематический класс, палаты в стационаре.

 

5. План изучения темы:

Основные понятия и положения темы

Патогенез хронической интоксикации свинцом:

Хроническая интоксикация свинцом встречается на производствах по выплавке свинца из руд. Производстве красок, в фарфорово-фаянсовой промышленности, у аккумуляторщиков, на железнодорожном транспорте ( заливка подшибников) в производстве свинцовых пуль, дроби, кабеля, у типографических работников, при пайке приборов.

Наиболее частый путь проникновения через органы дыхания. Далее свинец откладывается в депо, в основном в трабекулах костей, мышцах, селезёнке. Из органов депо он медленно выделяется почками и кишечником. Под воздействием алкоголя, оперативного лечения, физиолечения, инфекционных заболеваниях свинец выходит из депо, в крови резко повышается его концентрация и наступает клиническая картина интоксикации. Свинец воздействует на нервную систему, печень, ЖКТ и кровь.

Клиническая картина хронической свинцовой интоксикации:

Со стороны нервной системы характерны синдромы функциональных нарушений – астено-вегетативный и астено-невротический. Со стороны периферической нервной системы – вегетативно-сенсорный полиневрит. Редко двигательные полиневриты и поражение ЦНС.

Воздействие на кроветворение: свинец воздействует на ферменты, участвующие в биосинтезе гема, в частности на дегидратазу дельтааминолевунолевой кислоты и гемсинтетазу блокируя их ( см. таблицу – схема синтеза гема) сульфгидрильные группы. Вследствии этого увеличивается содержание дельтааминолевуленовой кислоты и копропорфирина в моче. В эритроцитах накапливаются не использованные для синтеза гема протопорфирины и двухвалентное железо. В сыворотке крови увеличивается содержание двухвалентного железа. Развивается гипохромная ( мало гема, ЦП менее 1,0) сидеробластная анемия. Свинец оказывает и непосредственное влияние на эритроциты, снимая их жизнеспособность, что приводит к их гибели и компенсаторному ретикулоцитозу, увеличению эритроцотив с базофильной зернистостью ( это депонированные ДНК и РНК, которые окрашиваются базофильно). В норме ретикулоцитов 2 – 12%, эритроцитов с базофильной зернистостью до 500 на 100000 эритроцитовов.

Поражение желудочно-кишечного тракта: Свинцовая кайма на дёснах - лилово-серая полоска по краю дёсен за счёт соединения свинца с сероводородом.

Свинцовая колика - внезапно возникшие боли в животе схваткообразного характера, склонность к запорам, тошнота, рвота, При этом отмечается брадикардия, гипертония. В отличие от острого живота свинцовая колика развивается у лиц, работающих на производстве, связанном со свинцом, отсутствуют симптомы раздражения брюшины, при пальпации живота боль уменьшается, брадикардия, гиппертония, может развиться токсический гепатит.

Лабораторная диагностика:

Повышение в крови ретикулоцитов, эритроцитов с базофильной

зернистостью, в моче увеличивается содержание копропорфирина, более 60 +/- 36,6 ммоль/г креатинина, дельтааминолевуленовой кислоты более 3,95 – 18,95 мкмоль на 1г креатинина.Это самый ранний тест. Обнаружение свинца в крови более 0,4 – 0,5 мг/л и в моче более 0,04 – 0,05мг/л.

Оценка тяжести свинцовой интоксикации:

1 степень.Клинических проявлений нет. Это лабораторная стадия. В крови ретикулоцитоз, повышение эритроцитов с базофильной зернистостью, повышение экскреции с мочой копропорфирина и дельта аминолевуленовой кислоты.

2 степень:Лёгкая интоксикация. Кроме лабораторных показателей появляется клиническая картина свинцовой интоксикации: астено-вегетативный и астено-невротический синдромы, умеренный вегетативно-чувствительный полиневрит.

3 степень:Выраженная. Изменения со стороны ЖКТ или анемия.

Лечение хронической свинцовой интоксикации:

Антидотная терапия – применяют комплексоны:

1. Пентацин 5% - 20 мл в/м, в/в:1-2 раза в день, курс 3 дня, перерыв 3-4 дня и повторяют курс лечения.

2. Тетацин 10% - 20 мл. Та же схема применения.

1. Д-пенициламин в капсулах 150; 200 мг в сутки(450 – 900), по 1 капсуле 3 раза в день 2-4 недели.

2. Унитиол – донатор сульфгидрильных групп. 5% - 5мл – 10мл в/в, в/м 2-4 недели.

3. Сукцимер в таблетках по 0,5г 3 раза в день 2-4 недели или в виде инъекций. Выпускают порошок по 0,3 во флаконах. Растворяют порошок в 6 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия. При тяжёлой интоксикации вводят в/м в первый день 4 инъекции по 0,3г, во второй день также 3 инъекции, в последующие 5 дней по 1-2 инъекции. Всего на курс не более 5,1г.

4. Спазмолитики, холинолитики, витамины групп В (В6, В12), витамин С, кислородные коктейли, гипербарическая оксигенация.

ИНТОКСИКАЦИИ СЕРОУГЛЕРОДОМ.

Сероуглерод (CS2) – бесцветная маслянистая жидкость со своеобразным запахом. Легко испаряется при комнатной температуре. Обладает кумулятивными свойсивами, высокотоксичен. ПДК сероуглерода 1мг/м.

Сероуглерод применяется в производстве вискозных волокон, целлофана, в химической промышленности – как растворитель фосфора, жиров, резины, в сельском хозяйстве – в качестве инсектицида.

Сероуглерод является нейротропным ядом, поражающим преимущественно высшие отделы ЦНС. Он может вызывать острые, подострые и хронические интоксикации. Степень выраженности последних зависит от концентрации и длительности воздействия сероуглерода, а также от индивидуальных особенностей организма.

Патогенез.

Сероуглерод в больших концентрациях оказывает наркотическое действие. Это объясняется высокой его липофильностью. Механизм поражения им нервной системы, связывают с воздействием сероуглерода на обмен биогенных аминов, в частности серотонина, что приводит к нарушению мозгового метаболизма.

Полиморфность клинических симптомов свидетельствуют о характере патологического процесса, поражающего с различной интенсивностью центральный и периферические отделы нервной системы, в том числе её рецепторные и синаптические приборы, ослабляющего механизмы регулирования гомеостаза.

Клиническая картина:

Острая интоксикация.

По степени выраженности различают лёгкие и тяжёлые формы отравлений. При лёгкой форме отравления отмечаются чувство волнения, головокружение. Иногда тошнота, рвота. Нередко наблюдаютя шаткая походка, своеобразные галлюцинации, чувство прикосновения «чужой» руки. Случаи лёгкой интоксикации быстро заканчиваются выздоровлением.

Если лёгкие острые отравления повторяются многократно, то длительно могут наблюдаться состояние своеобразного алкогольного опьянения, головокружения, иногда двоение в глазах, бессонница, подавленное настроение, упорная головная боль, нарушение чувствительности, обоняния, боль в конечностях, сексуальные расстройства. Нередко присоединяются диспепсические расстройства. Отмечаются изменения психики, которые развиваются постепенно ( раздражительность, неустойчивость настроения, снижение памяти, интереса).

При тяжёлой форме острого отравления сероуглеродом клиническая картина напоминает симптоматику наркоза. Уже после нескольких минут воздействия больших концентраций сероуглерода (более 10 мг/м) человек может потерять сознание. Если пострадавшего сразу не удалить из опасной зоны, наступает глубокий наркоз, исчезают все рефлексы, включая роговичный и зрачковый; возможен смертельный исход при явлениях остановки сердца. Чаще бессознательное состояние сменяется резким возбуждением, больной пытается бежать, вскрикивает и опять впадает в бессознательное состояние, сопровождающееся судорогами. После перенесённой тяжёлой формы острой интоксикации нередко остаются последствия в виде органического поражения ЦНС, нарушений психики.

Хроническая интоксикация.

Стадия 1характеризуется функциональными нарушениями нервной системы в виде астенического синдрома с вегетативной дисфункцией. Больные жалуются на постоянные головные боли, локализующиеся в лобной области, повышенную раздражительность, понижение аппетита, общую слабость, потливость, нарушение сна ( бессонница или сонливость, яркие сновидения, нередко «производственного» характера, иногда кошмарные сновидения). Возможны аритмии, боли в области сердца, склонность к сосудистым спазмам, нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу. Нередко увеличивается щитовидная железа, изменяется менструальный цикл). Эти явления носят обратимый характер.

В случае прогрессирования патологического процесса жалобы усиливаются, могут присоединиться ряд новых, указывающих на начальные явления поражения периферической нервной системы в виде полиневропатии конечностей, чувство онемения в пальцах рук и ног, зябкость конечностей, ломота в них, расстройства болевой чувствительности. Более выраженными становятся отклонения в психической сфере: характерно снижение памяти и внимания. Больные жалуются на «забывчивость», иногда даже на улице не могут вспомнить, куда идти. Это свидетельствует о переходе во вторую стадию.

Во II стадии отмечается изменение характера: больные апатичны, «скучные» , жалуются, что их « никто не понимает», что им « никого не хочется видеть». Сужается круг интересов, больные становятся замкнутыми, безразличными к окружающим и даже к своим близким. На фоне этой апатии, депрессии вдруг возникают приступы резкой вспыльчивости; больные могут по ничтожному поводу «выйти из себя», накричать, даже побить человека, а потом сами удивляются такому изменению своего характера. Иногда встречаются жалобы на «тревогу» и «бессмысленную» торопливость.

Объективно отмечается нарастание явления астенического синдрома с явлениями раздражительной слабости, нередко признаки вегетативно-сенситивного полиневрита.

Клиническая картина III стадии интоксикации характеризуется симптомами диффузного органического поражения ЦНС . На астеническом фоне параллельно нарастанию субъективных расстройств появляется органическая неврологическая симптоматика, свидетельствующая о развитии токсической энцефалопатии или энцефалополиневрита. В этих случаях можно наблюдать нерезкую асимметрию лицевой иннервации, повышение и неравномерность сухожильных рефлексов, понижение кожных рефлексов, положительные симптомы орального автоматизма. В наиболее выраженных случаях отчётливо выступают черты экстрапирамидного синдрома.

Изменения психики в этот период наиболее ярко выражены: больные апатичны, вялы, заторможены, мрачны, депрессивны, иногда плачут без всякого повода; снижение памяти может достигнуть резкой степени. У отдельных больных отмечаются гипнагогические галлюцинации (яркие образы, возникающие при закрытых глазах до засыпания).

Явления полиневрита могут достигнуть значительной степени выраженности, но ограничиваются в основном поражением чувствительных и вегетативных волокон.

Как в функциональной так и в органической стадии интоксикации могут наблюдаться пароксизмальные вегетативные кризы.

Лечение. В острых случаях интоксикации пострадавшего следует быстро вынести из опасной зоны на свежий воздух. Необходимо создать покой, дать крепкий чай. В первые часы после отравления - кислород и карбоген (15 мин карбоген, 45 мин кислород); по показаниям – искусственная вентиляция лёгких. При сердечной недостаточности показаны сердечные гликозиды: строфантин 0,0025% - 0,5мл в/в на растворе глюкозы – 5% -- 20мл, вводить медленно.

При хронических интоксикациях эффективна комбинированная терапия: внутривенные вливания 40% раствора глюкозы (20мл),витамин В1 внутрь. Глутаминовую кислоту назначают внутрь по 0,5 г 3 раза в день, витамин В6

- внутримышечно по 1-2мл 5% раствора ежедневно. Курс лечения 3-4 недели. При расстройствах чувствительности показаны подкожные инъекции 0,01% раствора прозерина (назначают по 0,2 мл, постепенно доводя до 0,8 – 1,0мл), всего 12-15 инъекций. Учитывая особенности действия сероуглерода на центральную и периферическую нервную систему, в комплекс лечебных мероприятий вводят препараты, улучшающие кровоснабжение и метаболизм мозга, регулирующие адаптивную и гомеостатическую функции организма, седативные, транквилизаторы и др. в функциональных стадиях заболевания и нестойких выявлениях полиневрита рекомендуются физиотерапевтические методы лечения (сероводородные ванны и др.).

ИНТОКСИКАЦИИ МАРГАНЦЕМ.

Марганец – самый крупный металл серебристого цвета, легко соединяется с кислородом, нерастворим в воде и хорошо растворим в кислотах.

Большое применение нашёл в промышленности, особенно при изготовлении легированной стали, обладающей высокой плотностью, значительной упругостью.

В организм марганец проникает через лёгкие, в меньшей степени через желудочно-кишечный тракт и кожу. Депонируется в костях, головном мозге, паренхиматозных органах в виде малорастворимых фосфатов. Выделяется с калом и в меньшей степени с мочой.

Патогенез. Марганец, являясь микроэлементом, принимает активное участие в биологических процессах, происходящих в организме. Он входит в состав тканей, влияет на различные стороны метаболизма, угнетает активность холинэстеразы, нарушая синаптическую проводимость, вызывает изменения обмена серотонина.

При длительном и систематическом поступлении в организм вследствии своих кумулятивных свойств он может оказывать непосредственное действие на нервную ткань, а также вызывать сосудистые нарушения, повышая проницаемость капилляров. Марганец способен избирательно поражать нервную систему, преимущественно её подкорковые образования. В начальных стадиях интоксикации развиваются нарушения корковой деятельности, а в дальнейшем расстройство двигательного анализатора. В двигательном анализаторе возбуждение распространяется на корковые зоны не только синергистов, но и антагонистов, что проводит к ригидности мускулатуры. Установлено, что развивающиеся в подкорке патологические очаги вызывают возбуждение в корковой зоне двигательного анализатора, которое по пирамидным путям распространяется на передние рога спинного мозга и усиливает скованность движений.

В клинической картине различают три стадии:

ПЕРВАЯ СТАДИЯ Характеризуется функциональными изменениями ЦНС в виде вегетодистонии на астеническом фоне. Больные предъявляют жалобы на повышенную утомляемость, сонливость, головную боль, которая чаще появляется к концу рабочей смены, снижение работоспособности, слабость, потерю аппетита. Иногда повышается саливация, появляются тошнота и боли в животе, связанные с приёмом пищи. Нередко уже в этой стадии отмечаются парестезии и боли в дистальных отделах конечностей. Больные, как правило, не придают особого значения недомоганию. Заболевание протекает латентно, и при объективном исследовании каких – либо явных изменений в ЦНС и внутренних органах отметить не удаётся. При дальнейшем развитии интоксикации можно выявить функциональные изменения нервной системы и явления полиневритического синдрома, для которого характерны дистальная гипалгизия, умеренное снижение мышечной силы, незначительная болезненность при пальпации мышц конечностей. Появляются мышечная гипотония, лёгкий экзофтальм и «глазные симптомы», понижение потенции у мужчин, нарушение менструального цикла у женщин.

Определяются снижение глубоких и истощаемость брюшных рефлексов. Отмечаются быстрое появление и угасание пиломоторного рефлекса, разлитой ярко-красный дермографизм, дистальный гипергидроз. Повышается механическая возбудимость мышц ( положительный симптом Хвостека). Изменения нервной системы укладываются в картину астенического синдрома. Нередко они могут сочетаться с нарушениями функции щитовидной железы, тахикардией. Часто диагностируются гастриты со снижением желудочной секреции.

В периферической крови в начальных стадиях интоксикации могут наблюдаться наклонность к гиперглобулинемии, лимфоцитозу и моноцитозу, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

При прогрессировании заболевания развивается ВТОРАЯ СТАДИЯ интоксикации – начальные явления токсической энцефалопатии. У больных отмечается редкое мигание, гиподинамия, положительные симптомы орального автоматизма ( симптом Маринеско, и хоботковый). Повышается мышечный тонус. Переход первой стадии во вторую иногда совершается очень быстро. Во второй стадии бывают положительный «тибиальный» феномен и феномен «зубчатого колеса». При осмотре отмечаются промахивание при выполнении пальценосовой пробы, а так же неустойчивость в позе Ромберга. Изменяется походка, могут быть нарушения содружественных движений рук при ходьбе. Брюшные рефлексы неравномерны и быстро истощаются, появляется размашистый тремор пальцев вытянутых рук. Становится более выраженным полиневротический синдром с развитием трофических кожных изменений и значительными чувствительными расстройствами. Иногда наблюдаются кризы диэнцефального характера. К данной неврологической симптоматике присоединятся нейроциркуляторной дистонии по гипо- или гипертоничекому типу, изменения ЭКГ экстракардиального характера с возможными аритмиями.

ТРЕТЬЯ СТАДИЯ– марганцевый паркинсонизм. Характерно диффузное поражение головного мозга с преимущественным нарастанием экстрапирамидных симптомов. В этой стадии наблюдается маскообразность лица, больные вялы, малоподвижны, движения резко замедленные; временами появляется эмоциональная взрывчатость, сопровождающаяся насильственным плачем и смехом. Интеллект снижен, критическое мышление ослаблено. Походка становится «петушиной» (хождение на носках), возможна ретро – и пропульсия; монотонная невнятная речь, нарушение письма. Глубокие рефлексы высокие, отмечаются клонусы стоп. В отличие от постэнцефалического паркинсонизма при марганцевой интоксикации почти не встречаются выраженные гиперкинезы и нарушения функций черепных нервов.

Кроме указанных изменениях со стороны ЦНС, поражение которой наиболее специфично, при хронической интоксикации марганцем наблюдаются хронические гастриты с пониженной желудочной секрецией , увеличение печени и нарушения её белковообразовательной функции, изменения углеводного и витаминного обмена.

Особенностью клинического течения хронической марганцевой интоксикации является её склонность к прогрессированию, несмотря на прекращение работы с металлом. Ухудшение состояния выражается в нарастании расстройств походки, в результате чего может наступить снижение или потеря трудоспособности.

Лечение.При лёгкой стадии интоксикации марганцем показаны общеукрепляющее лечение, направленное на повышение сопротивляемости организма ( гимнастика, водные процедуры и др.), витамины В6, В1, аскорбиновая кислота, в/в новокаин, в более выраженных стадиях применяют препараты из групп центральных холинолитиков, средств, улучшающих метаболизм и кровоснабжение мозга (ноотропил, аминолон, скополамин, арпенал и др.). при появлении признаков паркинсонизма следует назначать препараты из группы противопаркинсонических холинолитиков ( циклодол, амедин, тропацин, таблетки «Корбелла» и пр.).

Экспертиза трудоспособности. Учитывая склонность патологического процесса к прогрессированию, уже при подозрении на интоксикацию необходимо осуществить временный на 1-2 мес.) перевод рабочего на работу, не связанную с воздействием токсических веществ. Если диагностирована начальная стадия интоксикации, показано рациональное трудоустройство вне контакта с марганцем и другими токсическими веществами. При снижении квалификации больного отправляют на МСЭК для определения степени утраты трудоспособности.

В выраженных стадиях заболевания больные нетрудоспособны. Они могут работать только в специально созданных облегчённых условиях. Большое значение при проведении экспертизы трудоспособности следует придавать мерам медицинской и социально-трудовой реабилитации, направленной на восстановление трудоспособности. В таких случаях рекомендуются лечение в санаторно-курортных условиях, проведение повторных курсов поддерживающей терапии и динамическое наблюдение за больным, оздоровление в санаториях-профилакториях.

Задача № 1.

Больная Ф., 24 года, в течение 21 года работает лаборантом в химической лаборатории завода, имея постоянный контакт с металлической ртутью. Во время периодического медицинского осмотра предъявляла жалобы на головную боль распространённого характера, нарушение памяти, раздражительность, плаксивость, снижение работоспособности, нарушение сна, дрожание пальцев рук. При осмотре выявлено равномерное оживление сухожильных рефлексов по функциональному типу, тремор век и пальцев вытянутых рук (асимметричный), выраженный красный дермографизм, общий гипергидроз. Пульс – 96 уд. В мин., ритмичный, АД – 150/100 мм.рт.ст.; в остальном изменений не выявлено.

1. Укажите предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования, необходимый для формулировки окончательного диагноза.

3. Назначьте лечение.

4. Решите вопросы МСЭ.

5. Какие исследования необходимы для дифдиагностики с гипертонической болезнью?

Задача № 2.

Наладчик свинцовых пластинок, у которого при проведении периодического осмотра не был обнаружен сатурнизм, перенёс грипп. Через несколько дней появились боли в руках, слабость в пальцах.

Данные исследования крови: гемоглобин 142 г/л, эритроциты 4,7 х 10 12 /л, ЦП 0,92, лейкоциты 5 х 10 9/л, ретикулоциты 19%, базофильно-зернистые эритроциты – 1600 на 1 млн. эритроцитов. В моче определяется 0,09 мг/л свинца, некоторое повышение уровня дельта-аминолевулиновой кислоты в моче. Как расценить полученные данные и какова тактика врача?

1. Сформулируйте предположительный диагноз.

2. Тактика ведения больного.

3. Лечение.

4. К какому синдрому можно отнести боли в руках, Слабость в пальцах?

5. Возможно ли возвращение больного на прежнюю работу после выздоровления?

Задача № 3.

Больная, работающая в контакте с парами металлической ртути на производстве медицинских термометров, обратилась в МСЧ предприятия. Стаж работы 1,5 года. Работница жалуется на слабость, снижение аппетита, сердцебиение. Бледна, кожные покровы и видимые слизистые чистые. Тахикардия, систолический шум у верхушки сердца.

Анализ крови: гемоглобин 105 г/л, ЦП – 0,62, ретикулоциты 20%, эритроциты с базофильной зернистостью 300 на 1 млн., гипохромия, анизоцитоз, пойкилоцитоз. В моче ртуть 0,002мг/л.

Заключение невропатолога – астенический синдром.

1. Установите диагноз.

2. Аргументируйте решение о профпригодности.

3. Чем обусловлен систолический шум у верхушки сердца?

4. К какой по характеру регенерации является анемия?

5. Нормальные показатели эритроцитов с базофильной зернистостью?

Задача № 4.

При проведении периодического медицинского осмотра у одного из намазчиков свинцовых пластин, работающего на аккумуляторном заводе, обнаружены следующие показатели периферической крови: гемоглобин – 148 г/л. эритроциты – 4,2 х 10 12/л, ЦП – 0,98, лейкоциты – 5,8 х 10 9/л, ретикулоциты – 20%, эритроцитов с базофильной зернистостью 38%. В моче обнаружено 0,08 мг/л свинца. Жалоб рабочий не предъявляет, объективно со стороны внутренних органов без особенности.

1. Установите предварительный диагноз.

2. Составьте план дополнительного обследования.

3. Какие данные необходимо получить дополнительно?

4. Кокой документ необходимо принести работнику с места работы для подтверждения диагноза?

5. Какой документ необходимо принести работнику из поликлиники?

Задача № 5.

Больной П., 42 года, работает на производстве по изготовлению аккумуляторов. Был доставлен в больницу машиной скорой помощи в связи с резкими болями в животе. Из анамнеза выяснено, что ещё до работы на аккумуляторном заводе перенёс язвенную болезнь желудка и ДПК. На протяжении последующих 20 лет обострений не было, что подтверждалось и гастрологическими исследованиями.

При поступлении в больницу жаловался на резкие схваткообразные боли в животе. Объективно: живот втянут, при пальпации болезненность с преимущественной локализацией в средней и нижней половине живота и особенно вокруг пупка. Появлению болей предшествовали неприятный вкус во рту, тошнота, слюнотечение, бессонница, запоры. Стула у больного не было, хотя он и принимал слабительные средства. В лёгких перкуторный звук не изменён, дыхание везикулярное, границы сердца не изменены, тоны чистые, ясные. АД 180/90 мм рт. ст. Анализ крови: гемоглобин – 110 г/л, ретикулоциты – 40%, эритроциты – 4,1 х 10 12/л, число эритроцитов с базофильной зернистостью – 66%, СОЭ – 11 мм/час.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Укажите дополнительные диагностические исследования.

3. Распишите лечение.

4. Консультацию какого врача необходимо провести у больного до назначения лечения?

5. Какие документы необходимы для подтверждения диагноза?

6. Домашнее задание для уяснения темы занятия.

(контрольные вопросы по теме занятия, тестовые задания, ситуационные задачи без эталонов ответов)

Рекомендации по выполнению НИРС, в том числе список тем, предлагаемых кафедрой.

Для написания реферата (НИРС) по одной из предлагаемых тем необходимо изучить не менее 3-х дополнительных литературных источников, статей периодической печати. В реферате должна быть раскрыта актуальность темы, суть проблемы, основные положения, дана краткая литературная справка, приведён список литературы

Темы рефератов по НИРС

1. Антидотная терапия больных с интоксикациями тяжёлыми металлами.

2. Синдромная диагностика профессиональных интоксикаций.

3. Интоксикация марганцем: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

4. Интоксикация тераэтилсвинцом.

5. Порфириновый обмен в норме и при интоксикации свинцом. Дифференциальная диагностика «свинцовой» анемии от других видов анемий.

8.Рекомендованная литература по теме занятия:

-обязательная

1. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 1. - 672 с.

2. Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин, В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 2. - 592 с.

3.Формулировка клинического диагноза (внутренние болезни, хирургические болезни, акушерство, гинекология) : метод. рекомендации для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело / сост. И. В. Демко, Д. Б. Дробот, О. В. Первова [и др.] ; ред. И. В. Демко ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2014. - 29 с.

4. Лекарственные средства : (сб. рецептов, изучаемых на циклах внутренние болезни, профпатология, эндокринология, хирургические болезни, акушерство и гинекология для самостоят. работы студентов 4-6 курсов, обучающихся по специальности 060101 - Лечебное дело): метод. пособие / сост. И. В. Демко, С. Ю. Никулина, И. И. Черкашина [и др.] ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : КрасГМУ, 2014. - 118 с.

- дополнительная

1. Внутренние болезни: эндокринология, профпатология, военно-полевая терапия: стандарты практических знаний и умений студентов 4-6 курсов по спец.- лечебное дело / сост. Ю. А. Терещенко, Л. С.Поликарпов, О. А. Штегман и др. - Красноярск : тип. КрасГМУ.- 2011.



Последнее изменение этой страницы: 2016-12-12; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 100.26.179.251 (0.031 с.)