I этап: обследования (сбор данных)

1. Субъективное обследование:

1. Причина обращения:________________________________________________

______________________________________________________________________

Мнение больного о своем состоянии_____________________________________

__________________________________________________________________________________

Ожидаемый результат _________________________________________________

______________________________________________________________________

 

2. Источник информации (подчеркнуть):

пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники

информации___________________________________________________________

возможность пациента общаться: да, нет

речь: нормальная, нарушена, отсутствует

зрение: нормальное, снижено, отсутствует

слух: нормальный, снижен, отсутствует

3. Жалобы пациента в настоящий момент________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.История болезни:

- когда началось ____________________________________________________________

- как началась______________________________________________________________

- как протекала_____________________________________________________________

- проводимые исследования__________________________________________________

- лечение, его эффективность_________________________________________________

__________________________________________________________________________

 

5.История жизни:

- условия в которых рос и развивался (бытовые условия)__________________________

- условия труда, профессиональные вредности, окружающая среда_________________

- перенесенные заболевания, операции_________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Аллергический анамнез:

-непереносимость пищи_____________________________________________________

-непереносимость лекарств__________________________________________________

-непереносимость бытовой химии____________________________________________

 

Наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний: диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечение) (подчеркнуть)

 

2. Объективное обследование (нужное подчеркнуть)

1. Сознание: ясное, смутное, отсутствует

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

3. Рост________________________________________________________________

4. Вес_________________________________________________________________

5. Температура____________________________________________________________

6. Состояние кожи, слизистых_______________________________________________

тургор, влажность_______________________________________________________

цвет: гиперемия, бледность, цианоз, желтушность____________________________

дефекты (пролежни): да, нет_______________________________________________

отеки: да, нет____________________________________________________________

7. Лимфатические узлы (увеличены): да, нет____________________________________

8. Возможность пациента общаться: да, нет ____________________________________

речь: нормальная, нарушена, отсутствует ______________________________________

зрение: нормальное, снижено, отсутствует_____________________________________

слух: нормальный, снижен, отсутствует _______________________________________

9. Дыхательная система:

изменение голоса: да, нет____________________________________________________

Число дыхательных движений________________________________________________

Дыхание: глубокое, поверхностное

Ритмичность: да, нет________________________________________________________

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

Экскурсия грудной клетки: симметричность: да, нет_____________________________

Кашель: да, нет_____________________________________________________________

Мокрота: да, нет____________________________________________________________

Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая__________________

Запах (специфический) да, нет________________________________________________

Перкуссия легких: ясный легочной звук, коробочный, притупление, тупость_____________________________________________________________________

Аускультация легких_________________________________________________________

Дыхание: везикулярное, жесткое_______________________________________________

Хрипы (наличие, отсутствие)__________________________________________________

10. Сердечно-сосудистая система:

Пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)___________________

Число сердечных сокращений__________________________________________________

Дефицит пульса_____________________________________________________________

Артериальное давление на двух руках: левая______________ правая________________

Аускультация: тоны (ясные приглушенные) _____________________________

Отеки: да, нет_______________________________________________________

Аритмия: да, нет ____________________________________________________

11. Желудочно-кишечный тракт:

аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен

глотание: нормальное, затруднено

съемные зубные протезы: да, нет

язык: обложен: да, нет

рвота: да, нет

характер рвотных масс_________________________________________________

стул: оформлен, запор, понос, недержание________________________________

примеси: слизь, гной, кровь________________________________________

Живот:

обычной формы: да, нет________________________________________________

Увеличен в объеме: метеоризм, асцит____________________________________

Ассиметричен: да, нет__________________________________________________

Болезненность при пальпации: да, нет___________________________________

Напряжен: да, нет_____________________________________________________
Аускультация живота__________________________________________________

12. Костно-мышечная система:

деформация скелета: да, нет____________________________________________

деформация суставов: да, нет___________________________________________

атрофия мышц: да, нет_________________________________________________

мышечная сила: да, нет ________________________________________________

13. Мочевыделительная система:

мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащенно_____________

цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, цвета «мясных помоев», темный)

прозрачность: да, нет__________________________________________________

14. Эндокринная система:

характер оволосения: мужской, женский_________________________________

распределение подкожно-жировой клетчатки: мужское, женское____________

видимое увеличение щитовидной железы: да, нет_________________________

признаки акромегалии: да, нет__________________________________________

гинекомастия: да, нет__________________________________________________

15. Нервная система:

сон: нормальный, бессонница, беспокойный______________________________

длительность__________________________________________________________

требуются ли снотворные: да, нет_______________________________________

тремор: да, нет_________________________________________________________

нарушение походки: да, нет_____________________________________________

парезы, параличи: да, нет_______________________________________________

глазные рефлексы_____________________________________________________

сухожильные рефлексы: нормальные, патологические

чувствительность: сохранена, нарушена

16. Половая (репродуктивная) система

Молочные железы: размеры ____________________________________________

Пальпация молочных желез: ассиметрия: да, нет _________________________

3. Основные потребности человека (нарушенные подчеркнуть)

Нарушение удовлетворения потребностей:

-дышать

-есть

-пить

-спать, отдыхать

-быть чистым

-выделять

-двигаться

-поддерживать температуру

-одеваться, раздеваться

-избегать опасности

-общаться, наклоняться, работать, играть, учиться