Объективное обследования (нужное подчеркнуть)

Рост________________

Масса тела______________

Температура_____________

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Сознание: ясное, смутное, отсутствует.

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное____________________

Телосложение: нормостенической, астенической, гиперстенической конституции.

Питание: нормальное, избыточное, пониженное. Толщина кожной складки у реберной дуги_____см, индекс Брока_______(индекс Кетле________).

Кожные покровы и видимые слизистые: нормальной окраски, бледные, гиперемированы, (суб) иктеричны, желтушные, цианоз, акроцианоз____________

______________________________________________________________________

тургор_____________ влажность_____________высыпания____________________

Пастозность,отеки:_____________________________________________________

Периферические лимфоузлы: не увеличены, увеличены______________________

______________________________________________________________________

Кожа волосистой части головы чистая. Волосы и ногти не изменены (изменены)_____________________________________________________________

 

Костно-мышечная система:

Мышечная система развита (симметрично, соответственно возрасту)

Атрофия и гипертрофия мышц_____________________________________________

Костная система (развита правильно, искривление, лобные, теменные и затылочные бугры,гаррисонова борозда, краниотабес)

Большой родничок________см, (края податливые, плотные)

Суставы (конфигурация)__________________________________________________

Объем активных и пассивных движений (сохранен, болезненность, хруст)

Дыхательная система:

изменение голоса: да, нет_________________________________________________

дыхание через нос - свободное, затрудненное. ЧДД_____в минуту.

При осмотре грудная клетка: (описать) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное.

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная, не выявляется.

Экскурсия грудной клетки: обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания (да, нет)______________________________________________________

_________________________________________________________________________

При пальпации грудная клетка упругая, податливая, ригидная. Болезненность ребер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется, выявляется (указать локализацию)_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Голосовое дрожание: выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки, усилено, ослаблено(справа, слева).

При сравнительной перкуссии определяется: ясный легочный звук, укороченный, притупление, тупой, коробочный (справа, слева)_______________________________

_________________________________________________________________________

Аускультация легких: дыхание везикулярное, пуэрильное, жесткое, бронхиальное (справа, слева), усилено, ослаблено___________________________________________

_________________________________________________________________________

Хрипы: нет, есть, влажные (мелкопузырчатые, среднепузырчатые, крупнопузырчатые), сухие, крепитация, шум трения плевры (справ, слева) _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

 

Сердечно – сосудистая система:

При осмотре области сердца верхушечный толчок, сердечный толчок, видимая пульсация сосудов (отсутствуют, выявляются)______________________________

______________________________________________________________________

При пальпации лучевых артерий пульс______ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, слабый, нитевидный, ритмичный, аритмичный

______________________________________________________________________

Верхушечный толчок пальпируется _______________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Границы относителной тупости сердца:

Правая________________________________________________________________

Левая_________________________________________________________________

Верхняя_______________________________________________________________

При аускультации ЧСС_____, дефицит пульса_____________________________

Тоны сердца: нормальной звучности, приглушены, глухие, акцент II тона (на аорте, легочной артерии), ритмичные, аритмичные________________________________

______________________________________________________________________

Соотношение тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка I тон громче II, над аортой и легочной артерией II тон громче I.

Шумы: систолический, диастолический (на верхушке, зоне Боткина, на аорте и легочной артерии)______________________________________________________

______________________________________________________________________

АД: правая_рука________________левая___________________________________

Пульсовое давление____________________________________________________

 

Желудочно-кишечный тракт:

аппетит: не нарушен, снижен, отсутствует, повышен

глотание: нормальное, затруднено

язык __________________________________________________________________

зев____________________________________________________________________

Живот при осмотре обычных размеров, увеличен, симметричный, ассиметричный

______________________________________________________________________

Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания, расширение подкожный вен живота не определяются, определяются___________________________________________

______________________________________________________________________

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, болезненный _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

При глубокой пальпации живота по методу Образцова ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Печень пальпируется __________________________________________________

Границы печени по правой срединно-ключичной линии: верхняя _____________

Нижняя_______________________.

Размеры печени по Курлову:

По правой срединно-ключичной линии_____см

По передней срединной линии ______см

По краю левой реберной дуги______см

Желчный пузырь ______________________________________________________

Селезенка пальпируется_________________________________________________

Аускультация живота____________________________________________________

Мочевыделительная система:

Поясничная область при осмотре _________________________________________

Почки ________________________________________________________________

Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащенно_______________

Симптом Пастернацкого _________________________________________________

 

Эндокринная система:

Выражение лица (обычное, характерное)___________________________________

______________________________________________________________________

Характер оволосения по мужскому, женскому типу.

Распределение подкожно-жировой клетчатки_______________________________

______________________________________________________________________

Щитовидная железа: не увеличена, увеличена______________________________

______________________________________________________________________

 

Нервная система:

Эмоционально устойчив, лабилен, контактен, замкнут________________________

сон: нормальный, бессонница, беспокойный, длительность____________________

Координация: в норме, нарушена__________________________________________

Чувствительность: сохранена, нарушена___________________________________

Парезы, параличи не выявляются, выявляются_______________________________

Сухожильные рефлексы сохранены, понижены.

На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования Предварительный диагноз_____________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

План обследования:____________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

План лечения: режим _________________________________________________________________

диета __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________