Анкета керуючого рахунком в цінних паперах

(для власника рахунку - юридичної особи)

1. Обов’язкові реквізити:

1.1

Повне найменування

1.2

Скорочене найменування

1.3

Код за ЄДРПОУ (для резидента)/ номер реєстрації юридичної особи в країні її місцезнаходження (для нерезидента)

1.4

№, дата видачі та орган, що видав документ, що засвідчує державну реєстрацію

1.5

Місцезнаходження

1.6

Поштова адреса

1.7

Перший керівник організації (посада, ПІБ)

1.9

Телефон/факс

1.9

E-mail

1.10

Вид, № та дата видачі документу, засвідчує повноваження керуючого рахунку в цінних паперах

1.11

Термін дії повноважень:

2. Банківські реквізити:

2.1.

Найменування установи банку

2.2.

Код банку

2.3.

№ банківського рахунку

3. Повноваження

3.1

Випуски, стосовно яких призначається даний керуючий рахунком

Будь які цінні папери

Код випуску:

Емітент:

3.2

Обсяг повноважень щодо операцій

Зарахування списання переказ

Зміна реквізитів Блокування Розблокування

Знерухомлення Отримання виписок та інформаційних довідок

Отримання грошових коштів Закриття рахунку

4.. Розпорядник рахунку (представник керуючого рахунком у цінних паперах)

4.1

Прізвище, ім’я та по-батькові

4.2

Дата та місце народження

4.3

Громадянство

4.4

Реєстраційний номер облікової картки платника податків

4.5

Місце проживання

4.6

Поштова адреса

4.7

Вид, серія та № документу, що посвідчує особу, ким та коли виданий

4.8

Вид, № та дата видачі документу, який підтверджує повноваження

4.9

Термін дії повноважень:

4.10

Випуски, стосовно яких призначається даний розпорядник

Будь які цінні папери

Код випуску:

Емітент:

4.11

Обсяг повноважень розпорядника

Зарахування списання переказ

Зміна реквізитів Блокування Розблокування

Знерухомлення Отримання виписок та інформаційних довідок

Отримання грошових коштів Закриття рахунку

5. Спосіб обміну інформацією:

особисто

поштою

E-mail з ЕЦП

S.W.I.F.T

6. Інформація про власника рахунку

6.1

Повне найменування

6.2

Скорочене найменування

6.3

Код за ЄДРПОУ (для резидента)/ номер реєстрації юридичної особи в країні її місцезнаходження (для нерезидента)

6.4

Депозитарний код рахунку в цінних паперах

7. Додаткова інформація:

 

Підпис уповноваженої особи ___________________________________________________________

МП (підпис) (Прізвище, ім’я, по батькові)

Відповідальність за достовірність даних, вказаних в анкеті, несе особа, яка підписала анкету.

ВІДМІТКИ ДЕПОЗИТАРНОЇ УСТАНОВИ
№ та дата запису у журналі адміністративних операцій	№ _______	______________ 20__ р.
Відповідальна особа	підпис	ПІБ

 

 

Товариство з обмеженою відповідальністю “Перша фондова брокерська компанія”

Україна, 83003, м. Донецьк, пр-т Ілліча, 17-Б, тел. (062) 348-44-85

Код за ЄДРПОУ 33417537, МДО 401679

Ліцензія НКЦПФР серія АЕ № 286524 від „08” жовтня 2013 р.

Дата заповнення анкети "____"___________20__р.

Анкета розпорядника рахунку в цінних паперах

1. Інформація про розпорядника рахунку:

1.1

Прізвище, ім’я та по-батькові

1.2

Дата та місце народження

1.3

Громадянство

1.4

Реєстраційний номер облікової картки платника податків

1.5

Місце проживання

1.6

Поштова адреса

1.7

Назва, серія, номер, дата видачі документа, що посвідчує фізичну особу, та назва органу, що видав документ

1.8

Телефон/факс

1.9

E-mail

1.10

Реквізити документу, який підтверджує повноваження

1.11

Термін дії повноважень:

1.12

Випуски, стосовно яких призначається даний розпорядник

Будь які цінні папери

Код випуску:

Емітент:

1.13

Обсяг повноважень розпорядника

Зарахування списання переказ

Зміна реквізитів Блокування Розблокування

Знерухомлення Отримання виписок та інформаційних довідок

Отримання грошових коштів Закриття рахунку

2. Спосіб надання/отримання документів:

особисто

поштою

E-mail з ЕЦП

S.W.I.F.T

3. Інформація про власника рахунку
3.1	Повна назва юридичної особи / Прізвище, ім’я, по батькові
3.2	Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ / Реєстраційний номер облікової картки платника податків
3.3	Депозитарний код рахунку в цінних паперах
4. Додаткова інформація:

ЗГОДА-ПОВІДОМЛЕННЯ

5.1. Даним повідомленням Розпорядник Депонента, як суб’єкт персональних даних, на виконання вимог ч. 2 ст. 12 Закону України «Про захист персональних даних» повідомляється про включення добровільно наданих ним Зберігачу власних персональних даних до системи депозитарного обліку Зберігача.

Підписуючи дану анкету Розпорядник Депонента, як суб’єкт персональних даних, дає свій добровільний та однозначний дозвіл на вчинення Зберігачем, як володільцем бази персональних даних, всіх дій, які, відповідно до Закону України «Про захист персональних даних», є обробкою його персональних даних у відповідності до сформульованої мети їх обробки.

5.2. Обробка добровільно наданих Розпорядником Депонента персональних даних здійснюється з метою зберігання та обслуговування обігу цінних паперів і операцій емітента з цінними паперами на рахунках у цінних паперах, які належать Депоненту, у порядку і випадках, визначених Законом України "Про цінні папери та фондовий ринок", Законом України "Про Національну депозитарну систему та особливості електронного обігу цінних паперів в Україні", Положенням про порядок складання адміністративних даних депозитарними установами, що здійснюють депозитарну діяльність зберігача цінних паперів, та подання відповідних документів до Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку, затвердженим рішенням Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку від 17.01.2006 року № 4, складання облікового реєстру власників цінних паперів у випадках, визначених Положенням про депозитарну діяльність, затвердженим рішенням Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку від 17.10.2006 року № 999 та отримання доходів за цінними паперами, обробка персональних даних у порядку і випадках, визначених Законом України "Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, або фінансуванню тероризму".

5.3. Для досягнення мети обробки до системи депозитарного обліку Зберігача можуть бути включені наступні персональні дані:

5.3.1. ПІБ;

5.3.2. дата та місце народження;

5.3.3. місце проживання (перебування);

5.3.4. ідентифікаційний номер фізичної особи (індивідуальний податковий номер);

5.3.5. серія і номер паспорта (або іншого документа, що посвідчує особу), дату видачі та орган, що його видав;

5.3.6. контактний телефон, e-mail (за наявності);

5.4. У зв’язку з внесенням до системи депозитарного обліку персональних даних, відповідно до ст. 8 Закону України «Про захист персональних даних» Розпорядник Депонента має право:

5.4.1. знати про місцезнаходження бази персональних даних, яка містить його персональні дані, її призначення та найменування, місцезнаходження та/або місце проживання (перебування) володільця чи розпорядника цієї бази або дати відповідне доручення щодо отримання цієї інформації уповноваженим ним особам, крім випадків, встановлених законом;

5.4.2. отримувати інформацію про умови надання доступу до персональних даних, зокрема інформацію про третіх осіб, яким передаються його персональні дані, що містяться у відповідній базі персональних даних;

5.4.3. на доступ до своїх персональних даних, що містяться у відповідній базі персональних даних;

5.4.4. отримувати не пізніш як за тридцять календарних днів з дня надходження запиту, крім випадків, передбачених законом, відповідь про те, чи зберігаються його персональні дані у відповідній базі персональних даних, а також отримувати зміст його персональних даних, які зберігаються;

5.4.5. пред'являти вмотивовану вимогу із запереченням проти обробки своїх персональних даних органами державної влади, органами місцевого самоврядування при здійсненні їхніх повноважень, передбачених законом;

5.4.6. пред'являти вмотивовану вимогу щодо зміни або знищення своїх персональних даних будь-яким володільцем та розпорядником цієї бази, якщо ці дані обробляються незаконно чи є недостовірними;

5.4.7. на захист своїх персональних даних від незаконної обробки та випадкової втрати, знищення, пошкодження у зв'язку з умисним приховуванням, ненаданням чи несвоєчасним їх наданням, а також на захист від надання відомостей, що є недостовірними чи ганьблять честь, гідність та ділову репутацію фізичної особи;

5.4.8. звертатися з питань захисту своїх прав щодо персональних даних до органів державної влади, органів місцевого самоврядування, до повноважень яких належить здійснення захисту персональних даних;

5.4.9. застосовувати засоби правового захисту в разі порушення законодавства про захист персональних даних.

5.5. Розпорядник Депонента дає згоду на передачу (поширення) своїх персональних даних, що включені до системи депозитарного обліку, виключно з метою зберігання та обслуговування обігу цінних паперів і операцій емітента з цінними паперами на рахунках у цінних паперах, які належать Депоненту, у порядку і випадках, визначених Законом України "Про цінні папери та фондовий ринок", Законом України "Про Національну депозитарну систему та особливості електронного обігу цінних паперів в Україні", Положенням про порядок складання адміністративних даних депозитарними установами, що здійснюють депозитарну діяльність зберігача цінних паперів, та подання відповідних документів до Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку, затвердженим рішенням Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку від 17.01.2006 року № 4, складання облікового реєстру власників цінних паперів у випадках, визначених Положенням про депозитарну діяльність, затвердженим рішенням Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку від 17.10.2006 року № 999 та отримання доходів за цінними паперами, обробка персональних даних у порядку і випадках, визначених Законом України "Про запобігання та протидію легалізації (відмиванню) доходів, одержаних злочинним шляхом, або фінансуванню тероризму".

5.6. Розпорядник Депонента дає згоду на зберігання своїх персональних даних протягом строку, визначеного Положенням про депозитарну діяльність, затвердженим рішенням Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку від 17.10.2006 року № 999.

5.7. Доступ до персональних даних Розпорядник Депонента, що включені до системи депозитарного обліку Зберігача, третіх осіб дозволяється у випадках та порядку, передбаченому законодавством України.

5.8. Розпорядник Депонента не вимагає здійснення повідомлення про передачу (поширення) своїх персональних даних, що включені до системи депозитарного обліку, якщо така передача (поширення) відбувається виключно з метою, визначеною п. 6.2. даного повідомлення.

 

 

Підпис власника/уповноваженої особи ______________________________________________________

(підпис) (Прізвище, ім’я, по батькові)