Державної приймальної комісії про

АКТ

ДЕРЖАВНОЇ ПРИЙМАЛЬНОЇ КОМІСІЇ ПРО

ПРИЙНЯТТЯ В ЕКСПЛУАТАЦІЮ ЗАКІНЧЕНОГО БУДІВНИЦТВОМ

ОБ’ЄКТА

 

 

________________________________________________________

(ПОВНЕ НАЙМЕНУВАННЯ ОБЄКТА, АДРЕСА)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 

м. _____________________

ЗАТВЕРДЖЕНО

розпорядженням (рішенням) державної

адміністрації (виконкомом місцевої ради народних депутатів)

від _____________ 20______ р. № _________

 

М.П.

АКТ

ДЕРЖАВНОЇ ПРИЙМАЛЬНОЇ КОМІСІЇ ПРО

ПРИЙНАТТЯ В ЕКСПЛУАТАЦІЮ ЗАКІНЧЕНОГО

БУДІВНИЦТВОМ ОБ’ЄКТА

від «____» _________ 20___ р. ______________________________

(місце знаходження об’єкта)

Державна приймальна комісія, яка призначена рішенням (наказом, постановою та ін.) від «____» ______________ 20 ___ р. № _____________________

________________________________________________________________________

(назва органу, який призначив комісію)

у складі: ________________________________________________________________

голови __________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові, посада)

 

членів комісії-представників:

замовника (забудовника) __________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові, посада)

експлуатаційної організації ________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові, посада)

генерального підрядчика __________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові, посада)

генерального проектувальника _____________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові, посада)

органів Державного архітектурно-будівельного контролю ______________________

________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові, посада)

органів Державного санітарно-епідеміологічного контролю _____________________

________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові, посада)

органів Державного пожежного нагляду _____________________________________

________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові, посада)

органів по охороні праці ___________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові, посада)

органів державної інспекції з енергозбереження _______________________________

________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові, посада)

органів Державної екологічної інспекції ______________________________________

________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові, посада)

виконкомів місцевих рад народних депутатів _________________________________

________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові, посада)

профспілкової організації _________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові, посада)

банку, який фінансує (по об’єктах промислового призначення) __________________

________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові, посада)

органів по регулюванню використання та охороні водоймищ (по об’єктах промислового призначення) ________________________________________________

________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові, посада)

керуючись правилами, які викладені в ДБН А.3.1-3.94

 

ВСТАНОВИЛА:

1. Замовником (підрядчиком разом із замовником) _______________________

________________________________________________________________________

(назва організації та її відомча належність)

пред’явлений до прийняття в експлуатацію __________________________________

________________________________________________________________________

(назва об’єкта, вид будівництва, нове, розширення, реконструкція, технічне переозброєння)

за адресою: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________

(область, район, населений пункт, мікрорайон, квартал, вулиця, номер будинку (корпусу)

2. Будівництво здійснено на підставі рішення (наказу, постанови та ін..) від

«____» ___________________ 20_____ р. № ______ ____________________________

________________________________________________________________________

(назва органу, який виніс рішення)

згідно з дозволом на виконання будівельно-монтажних робіт від

«_____» _______________ 20_____ р. № _________ ____________________________

________________________________________________________________________

(назва органу Держархбудконтролю, який видав дозвіл)

3. Будівництво здійснено генеральним підрядчиком ______________________

________________________________________________________________________

(назва організації та її відомча належність)

який виконав ____________________________________________________________

(вид робіт)

із субпідрядними організаціями _____________________________________________

(назва організації та їх відомча належність, види робіт, які виконані

________________________________________________________________________

організацію (при кількості організацій більше трьох перелік їх наводиться в додатку … до акта)

 

4. Проектно-кошторисна документація на будівництво розроблена генеральним проектувальником ____________________________________________

________________________________________________________________________

(назва організації та її відомча належність)

який виконав ____________________________________________________________

(назва частини або розділів документації)

та субпідрядними організаціями ____________________________________________

________________________________________________________________________

(назва організацій, їх відомча належність та виконані частини і розділи документації)

________________________________________________________________________

(при кількості організацій більше трьох перелік їх наводиться у додатку … до акта)

5. Вихідні дання для проектування видані _______________________________

________________________________________________________________________

(назва науково-дослідних та пошукових організацій, їх відомча належність, тематика вихідних даних)

________________________________________________________________________

(при кількості організацій більше трьох перелік їх наводиться у додатку … до акта)

6. Будівництво здійснювалось за проектом (типовим, індивідуальним, повторного застосування) __________________________________________________

(номер проекту, номер серії (за типовими проектами)

________________________________________________________________________

для індивідуального проекту по об’єктах житлово-цивільного призначення вказується назва органу,

________________________________________________________________________

(який дозволив застосування такого проекту)

7. Проектно-кошторисна документація затверджена ______________________

________________________________________________________________________

(назва органу, який затвердив (перезатвердив) документацію на об’єкт (чергу, пусковий комплекс)

«____» _______________ 20 _____ р. № __________

8. Будівельно-монтажні роботи здійснено в терміни:

початок робіт ____________________; закінчення робіт _______________

(місяць і рік) (місяць і рік)

при тривалості будівництва, місяців:

за нормою або ПОБ _______________, фактично _____________________

9. Державній приймальній комісії представлена документація: _____________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(перелік документів у відповідності з п.п. 2.7, 2.10 ДБН А.3.1.-3.94 або номер додатку до акта)

Вказані документи є обов’язковим додатком до цього акта.

10. Пред’явлений до прийняття в експлуатацію об’єкт (для всіх об’єктів, крім житлових будинків) має такі основні показники потужності, продуктивності, виробничої площі, протяжності, місткості, обсягу, пропускної здатності, провізної здатності, кількості робочих місць і т.п. (заповнюється по всіх об’єктах в одиницях вимірювання відповідно до цільової продукції або основних видах послуг):

 

Потужність, продуктивність і т.п.	Одиниця виміру	За проектом	Фактично
загальна (з урахуванням раніше прийнятих)	у тому числі пускового комплексу або черги	загальна (з урахуванням раніше прийнятих)	у тому числі пускового комплексу або черги

Випуск продукції (надання послуг), яка передбачена проектом в обсязі, що відповідає нормам освоєння проектних потужностей в початковий період _________

________________________________________________________________________

(факт початку випуску продукції із зазначенням обсягу)

Пред’явлений до прийняття в експлуатацію житловий будинок (для житлових будинків) має такі показники:

Показники	Одиниця виміру	За проектом	Фактично
Загальна площа	м^2
Кількість поверхів	поверх
Загальний будівельний обсяг	м^3
у тому числі підземної частини	м^3
Площа вбудованих, вбудовано-прибудований та прибудованих	м^2

 

	За проектом	Фактично
Кількість квартир	Площа квартир, м^2	Кількість квартир	Площа квартир, м^2
загальна	житлова	загальна	житлова
Всього квартир
у тому числі
однокімнатних
двокімнатних
трикімнатних
чотирикімнатних
і більше

11. Технологічні та архітектурно-будівельні рішення по об’єкту мають такі данні: ________________________________________________________________________

(короткі технічні характеристики по особливостях його розміщення, по плануванню кількості поверхів,

________________________________________________________________________

основних матеріалах і конструкціях, інженерному та технологічному устаткуванню)

12. На об’єкті встановлено передбачене проектом устаткування в кількості згідно з актами про його прийняття після індивідуального та комплексного випробування (перелік вказаних актів наведений у додатку … до цього акта).

13. Заходи по охороні праці, забезпеченню вибухобезпеки, пожежобезпеки, охорони навколишнього природного середовища та антисейсмічні заходи, передбачені проектом _____________________________________________________

________________________________________________________________________

(відомості про виконання)

Характеристика заходів наведена в додатку … до акта.

 

14. Зовнішні надвірні комунікації холодного та гарячого водопостачання, каналізації, теплопостачання, енергопостачання та зв’язку забезпечують нормальну експлуатацію об’єкта та прийняті міськими експлуатаційними організаціями. Перелік довідок міських експлуатаційних організацій наведений в додатку … до акта.

 

15. Недоробки та дефекти, які виявлені робочою комісією, ліквідовані.

 

16. Роботи по озелененню, влаштуванню верхнього покриття під’їзних дорог до будівель, тротуарів, господарчих, ігрових та спортивних майданчиків, а також оздобленню фасадів будівель повинні бути виконані:

 

Види робіт	Одиниця виміру	Обсяг робіт	Термін виконання

 

17. Кошторисна вартість за затвердженою проектно-кошторисною документацією: всього ______________ тис. грн..; у тому числі: базисна вартість будівельно-монтажних робіт ______________ тис. грн., устаткування, інструменту та інвентаря _______________ тис. грн.

 

18. Вартість основних фондів, які приймаються в експлуатацію, ____________ тис. грн., у тому числі: вартість будівельно-монтажних робіт ____________ тис грн., вартість устаткування, інструменту та інвентаря ____________ тис грн.

 

ПРИЙНЯТИ ДО ЕКСПЛУАТАЦІЇ

 

Голова державної приймальної

комісії ____________________

(підпис)

 

Члени державної приймальної

комісії _____________________

(підпис)

 

Відомості про газопровід

№	Найменування	Розмірність	Величина
	Тиск в газопроводі
	Найменування проектної організації, яка розробила проект
	Найменування організацій замовника
	Найменування організації, яка збудувала газопровід
	Дата закінчення будівництва газопроводу
	Дата вводу в експлуатацію
	На чийому балансі знаходиться газопровід
	Місце прокладання газопроводу
	Зовнішній діаметр, товщина стінок, ГОСТ труб і протяжність газопроводу
	Всього: В тому числі підземні ділянки Надземні ділянки Тип ізоляції
	Тип дорожнього покриття по трасі газопроводу
	Глибина закладання газопроводу до верха труби
	Характеристика ґрунту в місці прокладки газопроводу. Рівень ґрунтових вод.
	Кількість підключень до газопроводу
	Найменування і шифр комунально-побутових і промислових споживачів газу, підключених до газопроводу
	Кількість газових колодязів і засувок на газопроводі
	Наявність ізолюючих фланців в колодязі
	Обхід інших будівель в горизонтальній площині
	Обхід інших будівель у вертикальній площині
	Контрольні трубки на газопроводі
	Контрольні провідники на газопроводі
	Особливі зауваження

 

НАРЯД-ДОПУСК № _______

У газовому господарстві

1. Назва підприємства _____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Посада, прізвище, по батькові особи, яка одержала наряд на виконання робіт

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Місце і характер робіт ___________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Склад бригади __________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Дата і час початку робіт __________________________________________________

 

6. Технологічна послідовність основних операцій при виконанні робіт ____________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Робота дозволяється при проведенні таких основних засобів безпеки ___________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Засоби загального і індивідуального захисту, які зобов’язана мати бригади ______

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Результати аналізу повітряного середовища та наявність газів у замкнених приміщеннях _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Посада, прізвище та ім’я по батькові особи

Яка видала наряд-допуск ____________________________________________________

__________________________________________________________________________

Наряд на виконання одержав _________________________________________________

 

Зміни в складі бригади

П. І. Б	Причина змін	Час	П. І. Б	Причина змін	Час

 

Продовження наряду

Дата і час	П. І. Б посада особи яка продовжила наряд	Підпис	П. І. Б посада особи яка продовжила наряд	Підпис
Початок роботи	Закінчення роботи

 

Зміни в складі бригади

1. _________________________	5. ___________________________
2. _________________________	6. ___________________________
3. _________________________	7. ___________________________
4. _________________________	8. ___________________________

Інструктаж з правил безпечного проведення газонебезпечних робіт від керівника пускової бригади ______________________________________________________________________________

(посада, прізвище, ім’я, по батькові)

отримали, що й підтверджуємо своїм підписом

1. _________________________	5. ___________________________
2. _________________________	6. ___________________________
3. _________________________	7. ___________________________
4. _________________________	8. ___________________________

 

Наряд видав __________________________________________________________________________

(посада, прізвище, ім’я, по батькові, підпис)

Наряд отримав керівник пускової бригади ________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(посада, прізвище, ім’я, по батькові, підпис, дата)

 

6. Газ пущений в газові прилади:

Найменування	Кількість	Завод-виготівник тип, марка	примітка

 

Початок роботи «_____» _______ число ________________ місяць 20 _____ р.

Закінчення «_____» _______ число ________________ місяць 20 _____ р.

 

З моменту підписання дійсного акту-наряду газове обладнання будинку вважається таким, що перебуває в експлуатації.

Примітка: 1. Крани на опусках до газових приладів в таких квартирах де газ не був пущений, повинні бути опломбовані.

2. Перерахувати квартири в які газ не був пущений, вказати причини і наявність опломбування.

1-й поверх (під’їзд) ____________________________________________________________

2-й поверх (під’їзд) ____________________________________________________________

3-й поверх (під’їзд) ____________________________________________________________

4-й поверх (під’їзд) ____________________________________________________________

5-й поверх (під’їзд) ____________________________________________________________

 

Представник газового господарства:

_____________________________________________________________________________________

 

 

Представник БМУ:

_____________________________________________________________________________________

 

Р.5 ВИСНОВОК

Внутрішньобудинкове (внутрішньоцехове) газообладнання (включаючи газопроводи змонтовані відповідно до проекту, розробленого _____________________________________________________

(найменування проектної організації та дата випуску проекту)

_____________________________________________________________________________________

З урахуванням узгоджених змін, внесених в робочі креслення № _______.

 

Будівництво розпочато «_____» _____________________ 20 ____ р.

Будівництво закінчено «_____» _____________________ 20 ____ р.

 

Головний інженер будівельно-монтажної організації

_____________________________________________________________________________________

(підпис, ініціали, прізвище) МП

Представник експлуатаційної організації

_____________________________________________________________________________________

(підпис, ініціали, прізвище) МП

Представник замовника

_____________________________________________________________________________________

(підпис, ініціали, прізвище) МП

 

 

АКТ

Пічник-трубочист

Акт зареєстровано в ЖЕО за № _________________

Графік обходу газопроводу

Дні місяці	Обхід газопроводу низького тиску	Обхід газопроводу середнього тиску	Обхід ГРП (ГРУ)
____ _____
____ _____
____ _____
____ _____
____ _____
____ _____
____ _____
____ _____
____ _____
____ _____
____ _____
____ _____
____ _____
____ _____
____ _____
____ _____
____ _____
____ _____
____ _____
____ _____
____ _____
____ _____
____ _____
____ _____
____ _____
____ _____
____ _____
____ _____
____ _____
____ _____
____ _____

 

АКТ

ДЕРЖАВНОЇ ПРИЙМАЛЬНОЇ КОМІСІЇ ПРО