Нехирургические методы лечения НЭП.

Коррекция волемических нарушений

Создав путем дренирования полноценный отток гнойного содержимого из плевральной полости и проводя при необходимости бронхоскопическую санацию трахеобронхиального дерева, устраняют фактор резорбции и тем самым снижают интоксикацию организма. Однако сохраняется фактор потерь, ибо вместе с оттекающим гноем и мокротой теряется большое количество белка и электролитов. Их потеря и дисбаланс приводят к выраженным волемическим расстройствам, фазы которых объективно отражают переход гнойно-резорбтивной лихорадки в гнойно-резорбтивное истощение (Г.И. Лукомский, М.Е. Алексеева, 1988). Общие белковые потери у больных эмпиемой плевры, особенно с массивной деструкцией легких, составляют, по данным Г.И. Лукомского и М.Е. Алексеевой, от 7 до 20 г азота в сутки, что эквивалентно утрате 44–125 г белка или 300–500 г мышечной ткани. Такие потери обязательно должны быть восполнены частичным парентеральным питанием, одновременно преследующим цель коррекции волемических расстройств, имеющих место практически у всех больных с гнойным плевритом. Для этого используют аминокислотные смеси, белковые гидролизаты (аминопептид, гидролизат казеина, гидролизин Л–103), а также протеин, плазму и эритроцитарную массу из расчета 1–2 г белка на 1 кг массы тела в зависимости от фазы волемических нарушений. Несмотря на то, что белки плазмы и крови начинают участвовать в обмене веществ через длительный срок после их введения, плазма и эритроцитарная масса помогают устранить анемию, гипопротеинемию и гипоальбуминемию. Их роль велика и в поддержании онкотического давления циркулирующей крови.

Для утилизации вводимых белков необходимо поступление достаточного количества небелковых энергетических ресурсов из расчета 15–25 ккал на 1 кг массы тела в сутки, в зависимости от стадии заболевания. Такой калораж могут обеспечить жировые эмульсии, концентрированные (50%) растворы глюкозы 600–1000 мл в сутки с обязательным добавлением инсулина или сочетание 10–14% раствора глюкозы (1,5–2 г на 1кг массы тела в сутки) с этиловым спиртом (1–1,5 г на 1кг массы тела в сутки). Без введения носителей энергии большая часть вводимого азота идет на восполнение энергетических затрат. Смеси, построенные на жировых эмульсиях и растворах глюкозы концентрацией не выше 10%, можно вводить в периферические вены, в то время как инфузия 50% раствора глюкозы возможна только путем катетеризации центральных вен и проведения катетера в верхнюю полую вену во избежание развития флебита. Усвоение вводимого азота повышается при сочетанном использовании анаболических гормонов и витаминов. Белковый синтез будет неполноценным, если инфузируемые растворы не содержат внеклеточные катионы (не менее 3 мэкв калия на 1 г азота) и содержание магния и фосфора неадекватно. Только так достигается восполнение водосвязывающих структур, играющих активную роль в волемических нарушениях.

 

 

Антибактериальная терапия.

Роль антибиотиков, очень важная в начале развития гнойного процесса в плевре, уменьшается по мере формирования плотной пиогенной капсулы, окружающей гнойную полость, и по мере перехода воспаления из стадии гнойно-резорбтивной лихорадки в стадию гнойно-резорбтивного истощения. Подбор антибиотиков осуществляют на основе чувствительности к ним микрофлоры плевральной полости, мокроты или крови (при положительных результатах их посевов). В качестве препаратов первого ряда, назначаемых до получения данных бактериологического исследования, можно рекомендовать антибиотики цефалоспоринового ряда, особенно II и III поколения: цефуроксим, цефокситин, цефотаксим, цефоперазон, цефтриаксон, активные как в отношении грамположительной, так и грамотрицательной флоры. Исключение составляют больные, у которых цефалоспорины уже применялись ранее для лечения пневмонии или другого источника инфекции, осложнившегося гнойным плевритом, и потому являются малоэффективными. У таких пациентов лучше сразу же назначать аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин) или современные препараты монобактамы, карбапенемы. Антибиотики лучше вводить внутривенно капельно в сочетании с метронидазолом.

При выборе рациональной антибиотикотерапии приходится учитывать тот факт, что по мере трансформирования микробного фона даже самые современные, вновь синтезированные препараты довольно скоро перестают быть эффективными по отношению к антибиотикоустойчивым генерациям микроорганизмов и требуют замены.

В комплексной терапии гнойных плевритов хороший эффект наблюдается от применения УФО крови, гемосорбции, плазмафереза и плазмоцитофереза, способствующих нормализации гомеостаза, снижению интоксикации организма и повышению его иммунорезистентных возможностей. В острой фазе заболевания рекомендуют проводить коррекцию протеолитического и ингибиторного дисбаланса, регуляцию функции фагоцитов (Е.А. Цеймах, 1996; Я.Н. Шойхет и соавт., 1996). В последние годы неплохие результаты получены при использовании экстракорпорально стимулированных моноцитов, иммуностимулирующих и иммуномодулирующих препаратов.

 

Целью лечения неспецифической эмпиемы плевры должно стать предотвращение высокотравматичной операции – плеврэктомии с декортикацией лёгкого.

1. Главная причина роста заболеваемости эмпиемой плевры - неадекватное лечение пневмонии и поздняя диагностика эмпиемы.

2. Основным методом лечения эмпиемы остаётся дренирование плевральной полости с активной аспирацией и фракционным лаважом.

3. При отсутствии реэкспансии лёгкого на фоне дренирования плевральной полости показаны: ВТС санация плевральной полости, временная эндобронхиальная окклюзия дренирующего бронха, или сочетание этих методов при продолжающемся дренировании плевральной полости с активной аспирацией.

4. При формировании ригидной полости эмпиемы до развития выраженных фиброзных изменений висцеральной и париетальной плевры возможна плеврэктомия с декортикацией лёгкого из минидоступа с видеоассистенцией.

5. При хронической эмпиеме плевры сопровождающейся развитием плеврогенного цирроза необходима стандартная плеврэктомия с декортикацией лёгкого из обычного доступа.

6. При ВТС санации полости эмпиемы, декортикации лёгкого как из минидоступа, так и из стандартной торакотомии для благоприятного исхода операции большое значение имеет надежный аэрогемостаз на обширных раневых поверхностях легкого, с этой целью могут эффективно использоваться термические хирургические инструменты.

 

1876 г. Вена. Европейский конгресс терапевтов

«…эмпием плевры больше не должно быть, а каждый случай эмпиемы плевры должен быть поставлен в вину лечащему врачу».

Эвальд

 

Ситуационная задача № 1

28-летняя женщина в течение полутора недель лечилась самостоятельно антибиотиками и домашними средствами по поводу «высокой температуры и кашля». Начало заболевания связывает с переохлаждением. Повысилась температура до 38° С, появился кашель, сначала сухой, затем продуктивный со слизисто-гнойным отделяемым. К врачу не обращалась. Состояние больной продолжало ухудшаться — прогрессирующая слабость, лихорадка, повторные ознобы.

Два дня назад во время кашля одномоментно «полным ртом» выделилось до 200 мл гнойной зловонной мокроты, после чего больная отметила значительное улучшение состояния, понизилась температура.

Внезапно во время кашля у больной появились резкие боли в правой половине грудной клетки с иррадиацией в правое под­реберье, одышка.

При осмотре состояние больной тяжелое: одышка до 40 в мин, холодный пот, цианоз губ, тахикардия до 120 уд/мин. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, при перкуссии с этой стороны в верхней половине определяется коробочный звук, а ниже угла лопатки — резкое укорочение перкуторного звука. Дыхание во всех отделах правого легкого ослаблено. В левом легком патологии не выявлено. Поколачивание по краю реберной дуги справа резко болезненно.