Исследование живота в вертикальном положении.

Форма живота (обычная, выпячен, отвислый, втянут), пупок (сглажен, втянут, выпячен), расширение вен на передней брюшной стенке («голова медузы»)- направление тока крови в них, послеоперационные рубцы, стрии растя­жения, пигментация (от грелки), расхождение прямых мышц живота, грыжи (паховая, бедренная, пупочная, белой линии); перкуссия: метеоризм, асцит (указать верхний уровень жидкости).

Исследование живота в горизонтальном положении. Форма живота (симметричная, выпячен, запавший, «лягу­шачий», локальные выпячивания), степень развития под­кожной жировой клетчатки, видимая перистальтика, учас­тие в акте дыхания (активно, слабо, не участвует).

Поверхностная (ориентировочная) пальпация.

Тонус мышц передней брюшной стенки; живот мягкий, безболезнен, локальная болезненность- резистентность, на­пряжение («мышечная защита»), отечность; симптомы раздражения брюшины; опухоли брюшной стенки (локали­зация, величина, форма, контуры, консистенция, болезнен­ность).

Глубокая скользящая методическая (топографическая) пальпация по В. П. Образцову и Н. Д. Стражеско.

Исследование органов брюшной полости провести строго последовательно, в таком порядке.

Пальпация сигмовидной кишки, слепой- конечного отрез­ка тощей, восходящей, нисходящей, поперечно-ободочной: физические качества каждой из них в отдельности: форма (в виде цилиндра, тяжа и пр.), величина (длина, ширина в см), поверхность (гладкая, бугристая)- консистенция (элас­тическая, мягкая, дряблая, плотная, твердая), болезнен­ность (безболезненна, чувствительна, болезненна)- подвиж­ность, урчание.

Большая кривизна желудка: положение (на сколько см выше или ниже пупка), поверхность, консистенция, подвиж­ность, болезненность; сопоставить с данными определения по шуму плеска В. П. Образцова.

Перкуссия печени:

Линии

Нижняя граница

Верхняя граница

правая передняя |!

подмышечная |,^:

правая среднеключичная I:
правая пригрудшшая!

передняя срединппя | I

левая пригрудинпая |!

Пальпация печени, на сколько см выступает из-под реберной дуги по среднеключичной линии, передней средин­ной (левая доля), форма края (острый, закруглен, неровный), поверхность (гладкая, бугристая), консистенция (эластическая, мягкая, плотная, твердая), болезненность

Баллотирующая пальпация печени при наличии асцита.

Перкуссия селезенки:

верхняя граница передняя граница нижняя граница.

Пальпация селезенки: на сколько см выступает из-под реберной дуги, форма края, поверхность, консистенция, болезненность.

Пальпация почек (в горизонтальном и вертикальном положениях): форма, величина и толщина нижнего полюса характер передней поверхности, консистенция, подвижность, болезненность.

АНАЛИЗ ДАННЫХ РАССПРОСА И ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

(обоснование предварительного диагноза)

1. Определите особенности начала настоящего заболевания (внезапное, постепенное) и его дальнейшего течения (острое, хроническое — стабильное, прогрессирующее за­тихающее; приступообразное, рецидивирующее, циклическое).

2. Симптомы, выявленные в процессе расспроса и объективного исследования, сгруппируйте соответственно каж­дой системе органов — в частные синдромы, представляющие собой характерное сочетание симптомов, связанных единым патогенезом (синдром скопления жидкости в полос­ти плевры, бронхоспастический- сердечной недостаточности, лево-, правожелудочковой, тотальной; коронарный, гипертензионный, диспепсический, портальной гипертензии, отечный, мочевой и т. д.); укажите диагностическое значение их.

3. В клинической картине данного заболевания выдели­те ведущий, доминирующий (преобладающий) синдром, представляющий наиболее существенное патологическое откло­нение; укажите, какие симптомы (синдромы) со стороны дру­гих органов и систем являются составной частью ведущего.

4. Определите наиболее вероятный характер патологии,
лежащей в основе ведущего синдрома в данном случае
(анатомические изменения, воспаление, инфекция, нарушение

кровоснабжения органа, обмена веществ, интоксикация, новообразование, функциональные нарушения регуляторных механизмов и пр.).

5. Какие обстоятельства могли способствовать возникновению и развитию заболевания у курированного больного? (нервные или физические перегрузки, переохлаждение, ин­фекция, нарушение питания, злоупотребление алкогольны­ми напитками, наследственное предрасположение и пр.).

6. Сформулируйте предварительны (предположительный) диагноз: синдромный, при возможности — нозологи­ческий.

Подпись студента

больного

Примерная история болезни

Кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета

Зав, кафедрой___________________

Преподаватель

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

(фамилия, имя, отчество)

Куратор; студент

(фамилия, имя, отчество)
курса ____. группы____ лечебного факультета

Сокуратор: студент _______________________

(фамилия, имя, отчество)

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество: Иванова Ольга Петровна.

Возраст: 30 лет, пол: ж.

Место работы: не работает должность

Домашний адрес: Донецк, 95, ул, Петрова, д. 28, кв. 18

Дата поступления в клинику: 18.07.

ЖАЛОБЫ

Жалуется на одышку с затруднением вдоха, даже в покое, особенно ночью, из-за чего вынуждена просиживать в постели 1,5—2 часа, тупые неприступообразные боли в предсердечной области, сухость во рту, жажду, редкие мочеиспускания малыми порциями, отеки на ногах. Беспокоит так­же чувство тяжести в правом подреберье и подложечной об­ласти, особенно после еды, тошноты, периодически — рво­ты, не приносящие облегчения, отсутствие аппетита; отмеча­ет прогрессирующую общую слабость, плохой сон, устра­шающие сновидения, после которых просыпается в холодном поту, удушье.

ОБЩИЙ АНАМНЕЗ (Anamnesis communis)