Додаток 4. Протокол опитування потерпілого (потерпіли), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії)

У процесі розслідування нещасних випадків важливе значення мають свідчення потерпілого й свідків. Чим раніше вони будуть отримані, тим інформація буде більш достовірною. Після надання першої допомоги потерпілому, необхідно докладно розпитати його (якщо це можливо за станом його здоров'я) про обставини й причини нещасного випадку. Уточнити, що і як він робив, чи були справними інструменти й обладнання, на яких він працював. З'ясувати, коли і як він проходив інструктаж, чи знав про основні небезпечні фактори виробництва, якими засобами індивідуального захисту його забезпечили і яке самопочуття в нього було перед нещасним випадком. Під час опитування свідків необхідно з'ясувати їхнє місцеперебування в момент нещасного випадку, що бачили або чули, поводження потерпілого до нещасного випадку, на момент події й після неї, а також їхню думку про причину нещасного випадку. Особливо цінними є показання тих робітників, які під час події працювали разом з потерпілим. Результати опитування потерпілих і свідків необхідно оформлювати письмово. У поясненнях посадових осіб повинні бути свідчення про те, хто дав завдання на виконання робіт, коли, ким і як проводився інструктаж з охорони праці, хто і як контролював стан умов і безпеки праці в даному структурному підрозділі й на даному робочому місці зокрема, чи були забезпечені працюючі засобами індивідуального захисту, необхідною технологічною документацією, інструкціями з охорони праці, чи були засоби колективного захисту, а також особисті припущення про причини нещасного випадку й т.д.

ПРОТОКОЛ

опитування потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб,

причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

__ ____________ 20 __ р. о ____ год. _____ хв.

з ________________________________________________________________

(професія (посада), прізвище, ім’я та по батькові потерпілого)

______________________________________________________________

(категорія і характер аварії)

__________________________________________________________________

Прізвище, ім’я та по батькові опитуваної особи___________________________________________________________

Професія (посада)___________________________________________________

Місце проживання__________________________________________________

Про випадок (аварію) розповів:

(У довільній формі викладається розповідь про подію, що розслідується. Після запису фактів особою, яка проводить опитування, ставляться запитання для уточнення).

Запитання: ________________________________________________________

Відповідь:_________________________________________________________

Запитання: ________________________________________________________

Відповідь:_________________________________________________________

Протокол прочитав(ла), записано з моїх слів правильно

_____________ ______________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Опитування провів і протокол склав

____________________________________ __________ ________________

(посада особи, яка проводить опитування) (підпис) (ініціали та підпис)

____________________

(дата опитування)

 

Додаток 5. Пояснення до акту розслідування нещасного випадку (аварії) за формою Н-5.

Прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада), стаж роботи – загальний, у тому числі на цьому підприємстві, за професією, час проходження навчання, інструктажу, перевірки знань з охорони праці, первинного та періодичного медичного огляду, професійного добору. Наслідки нещасного випадку. У разі групових нещасних випадків зазначаються відомості окремо щодо кожного потерпілого. Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого, прізвище, ім'я та по-батькові, рік народження, сімейні відносини, рід занять. Ці відомості можуть бути викладені у формі таблиці. Відомості про членів сім'ї зазначаються тільки у разі нещасних випадків із смертельним наслідком.

У стислій характеристиці об'єкта, дільниці та місця, де стався нещасний випадок (аварія), наводяться відомості про проектний, затверджений та фактичний режим роботи об'єкта (устаткування) до настання нещасного випадку (аварії). Описується стан об'єкта (дільниці), устаткування (конструкцій) і матеріалів, що застосовувалися перед нещасним випадком (аварією), а також дається висновок про їх відповідність нормативним вимогам. Зазначаються аналогічні нещасні випадки (аварії), якщо вони раніше мали місце на підприємстві. Описується організація на підприємстві роботи з охорони праці та її недоліки (зазначаються тільки у разі нещасних випадків із смертельним наслідком та групових). Якщо нещасний випадок стався через аварію, до цього розділу акта додатково вносять такі дані: категорія аварії, обсяги втрати продукції (у натуральному виразі та в гривнях), розмір загальної шкоди, заподіяної аварією (в гривнях).

Описуються всі події, що відбувалися, та роботи, що проводилися до настання нещасного випадку (аварії), зазначається, як проходив процес праці з початку зміни, хто керував роботами і які давав вказівки, дії потерпілого (потерпілих) та інших осіб, пов'язані з нещасним випадком (аварією). Викладається послідовність подій, наводяться небезпечні та шкідливі виробничі фактори, які впливали на потерпілого, зазначається конкретно машина, інструмент, устаткування, експлуатація яких призвела до нещасного випадку, наявність небезпечних умов і небезпечні дії потерпілого або інших осіб, характер аварії. Перелічуються заходи, вжиті відповідно до плану ліквідації наслідків нещасного випадку, аварії (якщо вона мала місце), надзвичайної ситуації або плану локалізації аварійних ситуацій.

Наводяться основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини нещасного випадку (аварії), включаючи перевищення гранично допустимих норм впливу небезпечних і шкідливих виробничих факторів, невідповідність та недостатність засобів колективного, індивідуального та медичного захисту встановленим вимогам тощо (якщо ці причини вплинули на подію).

Після кожної причини зазначається, які конкретно вимоги законодавчих і нормативно-правових актів з питань охорони праці та захисту населення і територій від надзвичайних ситуацій, інструкцій з безпечного ведення робіт, посадових інструкцій були порушені (із зазначенням відповідних статей, розділів, пунктів тощо). Зазначаються узагальнені результати перевірки стану охорони праці на цьому підприємстві, проведеної органами державного нагляду за охороною праці та іншими організаціями (зазначаються тільки у разі нещасних випадків із смертельним наслідком та групових).

План заходів щодо усунення причин нещасних випадків (аварій) повинен включати: заходи щодо усунення безпосередніх причин нещасного випадку і запобігання подібним випадкам; заходи щодо ліквідації наслідків аварії (у разі необхідності). Ці заходи можуть бути викладені у формі таблиці або перелічені у тексті із зазначенням термінів і відповідальних за їх виконання.

У цьому розділі зазначаються особи, у тому числі потерпілий, дії або бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії). Перелічуються конкретні порушення вимог законодавчих та інших нормативно-правових актів про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із зазначенням статей, параграфів та пунктів). У разі коли порушення допущено працівниками іншого підприємства або сторонньою особою, цей факт обов'язково зазначається в цьому пункті. Наприкінці розділу викладаються пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, унаслідок дій або бездіяльності яких стався нещасний випадок (аварія). У висновку зазначається, що: нещасний випадок вважається (не вважається) пов'язаним з виробництвом; підлягає (не підлягає) обліку; складається акт за формою Н-1 або НТ.

Наприкінці акта робиться запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими або членами їх сімей, розгляд на місці питань надання соціальної і матеріальної допомоги, роз'яснення потерпілим та членам їх сімей прав відповідно до законодавства.

Форма Н-5

 

ЗАТВЕРДЖУЮ

____________________________ (посада роботодавця або керівника органу, який призначив комісію)

_________ _________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

 

____ _______________20 __р.

МП

 

АКТ

(спеціального) розслідування нещасного випадку (аварії),

що стався (сталася)

______ ____________20__р. о ___ год. ____ хв.

на________________________________________________________________

(найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ,

____________________________________________________________________________________

найменування органу, до сфери управління якого належить

____________________________________________________________________________________

підприємство)

_______________________________ ____________________________________

(дата складання акта) (місце складання акта)

Комісія, призначена наказом від _______ _______________20__р. №______

__________________________________________________________________

(найменування органу, який утворив комісію)

 

у складі голови ________________________ __________________________

(прізвище, ім’я та по батькові) (посада, місце роботи)

 

членів комісії: ________________________ __________________________

(прізвище, ім’я та по батькові) (посада, місце роботи)

______________________________

за участю: ________________________ __________________________

(прізвище, ім’я та по батькові) (посада, місце роботи)

 

провела у період з ___ ____________20 __ р. по ___ _________ 20 __ р.

(спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

__________________________________________________________________

(місце події, кількість потерпілих,

____________________________________________________________________________________

у тому числі зі смертельним наслідками)

 

1. Відомості про потерпілого (потерпілих)

__________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові, рік народження, професія (посада), стаж роботи – загальний,

 

____________________________________________________________________________________

у тому числі на підприємстві, за професією; дата проходження навчання, інструктажу, перевірки

____________________________________________________________________________________

знань з охорони праці, первинного та періодичного огляду, професійного добору;

____________________________________________________________________________________

наслідки нещасного випадку)

____________________________________________________________________________________

(відомості про членів сім’ї, які пербувають на утриманні

____________________________________________________________________________________

потерпілого,-- прізвище, ім’я та по батькові, рік народження, ступінь

____________________________________________________________________________________

(родинного зв’язку, рід занять,-- у разі нещасного випадку із смертельним наслідком)