ТОП 10:

Современные представления об этиологии и патогенезе гестозов.



Современные представления об этиологии и патогенезе гестозов.

Гестоз беременных - синдром полиорганной функциональной недостаточности, который развивается в результате беременности или обостряется в связи с беременностью.

Основным этиологическими фактором развития гестоза является несостоятельность механизмов адаптации к возникшей беременности.

Современные представления о патогенезе гестозов:

1 .Ранние гестозы (осложнения беременности, появляющиеся с первых дней беременности и исчезающие до 14 16 недели беременности):

- нарушение адаптации нейрогуморальных факторов регуляции беременности, то есть нарушение функции доминанты беременности;

- при имплантации оплодотворенного яйца утолщается стенка матки, увеличиваются просвет и количество сосудов в ней: увеличивается количество крови, циркулирующей в матке;

- усиливается обмен веществ в организме беременной;

-в подкорковых ядрах происходит выработка нейропептидов (гастрина, ВИП и др.);

- при увеличении выработки какого-либо нейропептида усиливается его воздействие на определенный орган, что приводит к клинике гестоза;

все вышеперечисленное происходит под влиянием функционирующей доминанты беременности в ЦНС.

2.Поздние гестозы (осложнения беременности, развивающиеся с 17-18 недели беременности и прекращающиеся при ее разрешении):

следует выделить два основных пусковых механизма - диффузионно-перфузионная недостаточность маточно-плацентарного кровообращения и экстрагенитальная патология (особенно сопровождающаяся нарушением кровообращения в ночках):

в результате повреждения почек белки с низкой молекулярной массой, в основном альбумин, проходят через стенку капилляров (протеинурия), осаждаются в канальцах (образование гиалиновых цилиндров). Нарушается выделение мочевой кислоты из канальцев (гиперурикемия). Количество крови, протекающей через почки, и фильтрация в клубочках уменьшается. Уменьшение клубочковой фильтрации в сочетании с нарушением регуляции водно-электролитного обмена в канальцах почек вследствие изменяющегося обмена гормонов при беременности приводит к нарушению равновесия в клубочково-канальцевой системе. Это вызывает задержку натрия и воды. При выхождении во внесосудистое пространство плазмы, воды и натрия образуются генерализованные отеки. При резком уменьшении клубочковой фильтрации и значительном выделении воды и натрия во внесосудистое пространство развивается олигурия:

дериваты фибриногена (профибрин, криопрофибрин. криопрофибриноген) фильтруются почками из кровеносного русла. Накопление их в плазме вследствие нарушения функции почек приводит к хроническому распространенному внутрисосудистому свертыванию крови:

вследствие нарушения маточно-плацентарного кровотока из ишемизированной децидуальной оболочки и из поврежденной плаценты в легкие попадают тромбопластические вещества, что также приводит к распространенному внутрисосудистому свертыванию крови:

отмечается генерализованный спазм сосудов гуморального происхождения, обусловленный повышенной чувствительностью к прессорным веществам. К этому приводят задержка натрия и воздействие стероидных гормонов, вследствие чего увеличивается концентрация натрия в стенке сосудов. Так как маточно-плацентарная ишемия приводит к накоплению прессорных веществ, то возникает порочный круг:

спазм сосудов приводит не только к гипертензии, но и к тканевой ишемии, гипоксии, накоплению ГАГ, повышению проницаемости стенок капилляров, выхождению белков в ткани, нарушению онкотического давления, что усугубляет отеки:

прогрессирующий интенсивный спазм сосудов с последующей ишемией, гипоксией усиливает повреждение жизненно важных органов (почек, печени, головного мозга) и приводит в конечном итоге к судорогам, коме и кровоизлиянию в мозг:

ацидоз, сопровождающий ишемию и гипоксию тканей, изменяет активность фактора Хагемана, который влияет на калликреин-кининовую и свертывающую систему. При этом проявляется протеазный эффект кининов. Сосудистая стенка становится "пористой"' (повышается ее проницаемость), жидкость выходит из сосудистого русла в ткани. Это сопровождается гиповолемией, дефицитом ОЦК, что приводит к проявлениям нефропатии (ишемизированная почка), активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, централизации кровообращения.

2.Диагностика поздних гестозов.

1 .Анамнез и жалобы:

- наличие беременности;

- появление отеков;

- головная боль, головокружение, "мушки" перед глазами: Ч уменьшение количества выделяемой в сутки мочи.

2.Объективное исследование:

- отеки на нижних и верхних конечностях, туловище, лице;

- увеличение массы беременной больше, чем на 200 - 350 г в неделю (вследствие задержки жидкости в организме);

- повышение АД (значительная разница между цифрами АД, измеренного на правой и левой руках);

- судорожный синдром;

- изменение глазного дна, характерное для артериальной гипертензии.

3.Дополнительное исследование:

ОАК - увеличение содержания гемоглобина, Гематокрит, ОАМ - протеинурия;

исследование мочи по Зимницкому - уменьшение суточного диуреза:

биохимический анализ крови - гипоальбуминемия, диспротеинемия, гипокальциемия; гипосросмолярность;

исследование гемостаза гипокоагуляция, тромбоцитемия, увеличение времени свертывания крови.

4.Необходимо исключить заболевания, при которых могут иметь место вышеперечисленные признаки (ГНФ, ГБ или симптоматические гипертензии, нарушение мозгового кровообращения и др.).

Клиника ранних гестозов.

Ранние гестозы осложнения беременности, появляющиеся с первых ее дней до!4-16 пололи.

К ранним гестозам относятся:

I. Рвота -относят рвоту, которая бывает но только по утрам, но и повторяется несколько раз к лот., даже после приема пищи. Она сопровождается тошнотой, понижением аппетита, изменением вкусовых и обонятельных ощущений.

В соответствии е тяжестью заболевания и степенью изменений, возникающих в организме, различают следующие формы рвоты беременных:

1) легкая рвота: повторяющаяся 2-4 раза , (преимущественно после еды), сопровождающаяся тошнотой и понижением аппетита:

СКЛОННОСТЬ К ОСТРОЙ И СОЛЕНОЙ ПИЩИ

- иногда наблюдается неустойчивое настроение, Сонливость, общее состояние обычно не нарушается;

2) умеренная (средней тяжести) рвота:

рвота до 10 раз в сутки, возникающая независимо от приема пища: слюнотечение:

беременная худеет. наступает истощение, субфебрильная температура (до 37.5°С),

пульс лабильный со склонностью к тахикардии (90 100 мин): кожа суховатая, значительная слабость и апатия;понижение диуреза, нередко наблюдается преходящая аиетонурия:

язык суховат, покрыт белым налетом, появляются запоры,

возможно некоторое снижение эритроцитов, гемоглобина, гипохлоремия:

3) чрезмерная (тяжелая) рвота:

рвота до 20 и более раз в сутки, возникающая днем и ночью:

слюнотечение; сил. адинамия, чрезмерная раздражительность.

- уменьшение массы тела беременной, резкое истощение, уменьшение толщины ПЖК: . кожа сухая и дряблая:

- язык обложен, изо рта запах ацетона: температура до фебрильных цифр:

- тахикардия до 100-120 мин. гипотония:

Снижение суточного диуреза. ацетонурия. протеинурия. цилиндрурия: в крови - повышение содержания остаточного азота, гипохторемия, возможно повышение содержания эритроцитов и гемоглобина (обезвоживание):

при нарастании дистрофических изменений в печени гипербилирубинемия. желтушное окрашивание кожи и слизистых: при ухудшения течения заболевания нарастают признаки интоксикации и дистрофии, усиливается апатия, возникает кома. Возможен смертельный исход.

2.Гиперсаливация (слюнотечение) - наблюдается при рвоте беременных, иногда бывает самостоятельным проявлением гестоза. Количество выделяемой стоны может быть умеренным и значительным (до более 1 литра). Умеренное слюнотечение угнетает психику беременных, но на состоянии ее заметно не отражается. При выраженном слюнотечении возникает мацерация кожи и слизистой губ, понижается аппетит, ухудшается самочувствие, беременная худеет, нарушается сон. Вследствие значительной потери жидкости возникают признаки обезвоживания.

3.Дерматозы беременных (крапивница, экзантема, эритема) - возникает в ранние сроки беременности и проявляется упорным зудом, вызывающим бессонницу, утомление я раздражение.

4.Желтуха - может иметь место при холестазе (наряду с желтушным окрашиванием кожных покровов и слизистых отмечается кожный зуд, повышение прямого билирубина, активности ЩФ), а также при дистрофии печени (при острой дистрофии печени появляются ярко выраженная шафрановая окраска кожи и слизистых, состояние беременной сильно ухудшается, развивается зуд, рвота, судороги, затем кома).

5.Невропатия и психопатия, хорея.

4.Принципы ведения беременности при ранних гестозах.

Цель терапии - нормализация нарушенных соотношений между процессами возбуждения и торможения в ЦНС. применение лекарственных препаратов в сочетании с психотерапией, коррекция эндокринных нарушений и обменных процессов (водно-электролитный и витаминный баланс), лечение сопутствующих заболеваний.

Принципы терапии ранних гестозов-лечебно-охранительный режим:

- создание благоприятного восприятия беременности: рациональные психотерапевтические действия врача:

иногда возможна госпитализация в лечебные учреждения, персоналу которых беременная доверяет;

рациональная диета - беременной дают разнообразную, легкоусвояемую пишу, богатую витаминами, лучше в охлажденном виде. Принимать пищу лучше лежа, небольшими порциями, через каждые 2-3 часа:

при госпитализации беременной - в палату не следует помещать более 1 беременной, страдающей рвотой, необходима внимательность со стороны персонала, длительный сон.

2.Немедикаментозные методы терапии: электросон: ИРГ.

3. Медикаментозная терапия:

Г) симптоматическая терапия:

холиноблокаторы (уменьшение слюнотечения, выраженности тошноты и рвоты), противорвотные препараты (тгапфазин. метоклонрамид, гиэгилпфазин = торекан. дронфидол)

2) чередование возбуждения (назначают кофеин) и торможения (препараты брома) ЦНС:

3) препараты, действующие на подкорковые ядра:Фенибут,меликар, пантогам.

4.Тяжелые формы раннего гестоза! Госпитализации с последующей коррекцией состояния. К вышеперечисленным методам лечения добавляют дезинтоксикационную терапию (гемодез. солевые растворы - Рингера. Ришфа-Локка. Тироде.) внутривенно капельно.

при отсутствии эффекта от проводимой терапии, ухудшении состояния беременной - необходимо прерывание беременности.

СИУТП ТОМОВ.

3.Неподюювленные родовые пути даже при наличии достаточною лффекта от проведенной комплексной интенсивной теринии

4.()с1ожнеппое течение родов (нарушение сократи теплой деятельности магки. острая гипоксия плода и друюе).

При подготовленных родовых путях и доношенной беременности возможно родовозбужденне путем амниогомии и введения окснтцина и простатлапдино» с последующим родоразрешенисут чере". естественньте родовые пути. Во втором периоде родов показано выключение потуч с помощью акудцерских шищюв

I [ротивосудорожная и I шютснзивная терапия должна ир>хи1лжцт1,с'л на протяжении «сею родоною акта с применением а.юл'.ннии! аналые-ити. Полытая должна находиться в положении на поку для профилактики развития синтрома нижней полой вены.

Для профилактики послеродовых кровотечений впуфимышечпо рекомендуется вводить 5 ):Д оксигоцина. который ттри такой ди:ш-"шке не вы :ь1вает зпачитстыи.тх изменений артериальною давления. виу тривенное введение окситпнпа уюжст бьпь причиной ! ннсртензип. шмюму оно показано лишь при пос.^1»1. ьиюут крово1ечении.

В треп.ем периоде родов и сразу после родов .ЛД часто повышается нследспше увеличения периферическою сопротивления, пытанною прекращенном магочно-ндацен гарною кровогока и аупмрансфушен кропи в магке. Для предотвращения осложнений » течение первых <»() минуг после родов всех больных с тяжелой формой гипоргешни необходимо обследовать, величину .VI и ЧСС следует измерять каждые 15 минут. При тенденции к артериальной гипертонии дозу гнпогепзнвных препаратов попытают и продолжают а н шел дорожную терапию в течение 24 часов после родоразрсшения.

Профилактику гипоксии плода в родах проводят путем поп горных инугрнпечных иньскцин 2 3 мл снгегнна и 20 мл 4()"ораегвора г.тюкочы. ? мл 5°о раствора аскорбиновой кислоп>1. 150 250 мл 5"о раствора гидрокарбоната натрия. 100 \и кокарбоксн;иг;ы. Периодически ггропод.чг ишаляцню увлажненным кислородом. Покачан карлиомониторпый контроль ча сосюянисм плода в родах.

Н.Водянка беременных (клиника, лечение, га к гика ведения).

Водянка беременных моносимптомный поздний 1 еегоч. проявляющийся стойкими отеками.

Незначительные и нестойкие гипосгатическне отеки в виде иасточносги в облает сгон н юленей. полностью нсчсчающнс после отдыха и постели (горизонтальное положение), не являются тесгозом.

Различают 4 степени расиросфанення отеков при водянке беременных:

1 степень отеки нижних конечностей:

2 степень - отеки нижних конечностей и стенки живота:

3 степень - отеки ног. передней стенки живота и лица:

4 степень анасарка (общая отечность).

При водянке беременной вследствие чадержки жидкости в органичме масса тела беременной быстро возрастает. Во второй половине беременности при нормальном ее течении увеличение массы гела составляет 200 -350 г в неделю, при отеках - 500 700 г и более. Масса может возрастать ча счет скрытых отеков. В подобных случаях водянка выявляется при систематическом вчвешивании (не менее 1 рача в педелю), измерения суточного диуреза (который при водянке обычно уменьшается), проведении волдырной пробы Мак-Клюра Олдрича.

При водянке Переменных изменений в деятельности сердца, печени, почек и других органов не наблюдается. При нарастании отеков значительно снижается диурез. Общее состояние беременной не нарушается: только при сильных отеках бывают жалобы на чувство тяжести, усталость, нередко бывает повышенной жажда.

Возможен переход водянки в нефропа гаю. по ному необходим контроль за АД. функцией почек (диурез, наличие изменений мочи). Для своевременного выявления водянки необходимо систематическое наблюдение за беременной, большое значение имеет еженедельное взвешивание.

Лечение водянки проводят в ЖК. При отсутствии эффекта показана госпитализация.

Лечение водянки беременных:

I .Создание лечебно-охрани тельного режима:

белково-растительная диета с офаничением соли и жидкосги:

рациональный режим сна и отдыха:

седативныс препараты (настойка валерианы, пустырника):

ИРТ:

>лектро|ранквилизация:

разфузочные дни. 2.Регуляция водно-солевого обмена:

лист толокнянки:

почечный чай. .5.Нормализация метаболизма:

поливитамины:

сироп и настойка шиповника, яг од черноплодной рябины:

метионин:

фолисвая кислота. 4.Нормализация реологических и коагулянтны.х свойств крови:

дезагрегангы (тарантил, компламин). Принимать внутрь. З.Антиоксидантная терапия:

токофсрола ацетат.

глутаминовая кислота:

•эссенциале. б.Профилактика и лечение внутриутробной гипоксии плода.

9.Прнтщипы ведения беременности пря поздних гестоэдх.

Для раннего выявления гестозов очень важно систематическое взвешивание беременной, измерение .\Д на обеих руках, брахиогемпорадьного давления, исследование мочи, диуреза, динамики массы тела. Очень важно ориентироваться не только на абсолютные цифры .АД. но и на степень его повышения в сравнении с исходным уровнем. Важным симптомом, обусловливающим раннее выявление гестоза. является асимметрияАД на праной н левой руках, превышающая 10 мм рт ст.

При выявлении хотя бы одного из признаков позднего гестоза беременная подлежит госпитализации. Должны быть проведены в динамике контроль .АД, массы тела, исследование гидрофильности тканей, глазного дна. концентрационной функции почек, функции печени, консультация терапевта. Больных с тяжелыми формами позднего гестоза желательно помещать в отделения патологии высококвалифицированных акушерских стационаров при многопрофильных больницах с наличием реанимационно-анестезиологической службы и условий для выхаживания новорожденных. 11ри подозрении на сочетанный гестоз обследование проводят при консультативной помощи соответствующих специалистов.

Лечение целесообразно проводить совместно с апестезиолот ами-реаниматологами. Терапия должна быть комплексной, дифференцированной и включать создание лечебно-охранительного режима, нормализацию макро- и микрогемодинамики. ликвидацию сосудистого спазма и гиповолемии. регуляцию водно-солевого обмена, нормализацию метаболизма, маточно-плацешарного кровообращения, проведение антиоксидантной и детоксикационной терапии.

Нормализация макро- и микрогемолинамики осуществляется назначением препаратов гипогензивного действия. Правильным считается сочетание препаратов с различным механизмом действия.

Сроки лечения:

нефроиатия 1 стадии (легкая), как правило, поддается терапии в условиях стационара:

нсфропатия 2 стадии (средней тяжести) требует длительного лечения (2 3 недели) в зависимости от состояния матери и плода:

нс<|)ро!1атия 3 стадии (тяжелая) - вопрос о продолжении беременности должен быть решен в срок от нескольких часов до 3 дней.

В патогенетической терапии гестозов одно из первых мест занимает инфузионная терапия, целью которой является восполнение дефицита О1.ЦС. восстановление нормальной тканевой иерфузии и ортанного кровоюка. устранение гсмоконцснтрации и I ипопротеинемии. коррекция электролитных и метаболических нарушений.

Показаниями к проведению ипфузионной терапии являются нсфронатия леткой степени при длительном течении или наличии рецидивов заболеваний, нефропагия средней и тяжелой степени тяжести, нроклампсия и жлампсия. гипотрофия плода независимо от степени тяжести

При диурезе 30 40 мл час и менее необходимо назначение диурекнко». У беременных с тяжелой нефропагией. нрокдампсиен и эклампсией дичрегики назначакн па фоне инфузионной гсранин.

При сохраняющейся стойкой ан\рии необходимо своевременно ставить вопрос о досрочном родоразрешенни и применении жхмракорморально! о гсмодиализа.

Для нормализации реологических и колгу.гчцноиных спонсп) крови л комплекс гсрапнн «водят дезагрепшш и гепармн. Показаниями к назначению гепарина являюгся длительно текущий среднегяжс.тый и тяжелый гссгоз. наличие гипотрофии плода, еочеганный гесгоз.

Нолее выраженное влияние на минроциркуляиню оказывает совместное применение гепарина с рсоиолш люкином в виде реоподиглюкнн-I епариновой смеси. ;

Проводимая терапия поздних гестозоп одновременно направлена на профилактику плацентарной недостаточности, при выявлении которой следует дополнительно проводить лечение нарушений ма точно-плацентарною кровообращения.

Лечение переменных с тяжелыми формами поздних тесто'.ов (псфропагия 3 степени. пре">кламнсия. эклампсия) должно включать обеспечение лечебно-охрапитсдыюго режима. предупреждение и купирование приступов эклампсии, устранение сосудистого спазма, коррекцию гиповодемии. нормализацию микроциркуляции. доги;фагационную и дсзингокеикаииоиную терапию, профилактику внутриутробной гипоксии плода, предупреждение отека лег ких. оефой иочечно-псченочной недосгаточности.

Нажиым является выбор оптимального способа родоразрешения.

Показанием к досрочному прерыванию беременности является нефропагия 2 степени при отсутствии эффекта от лечения и течение 1 2 недель: псфроиагия. сопровождающаяся выраженной гипотрофией плода и плацентарной недостаточностью: тяжелые формы геетоза при безуспешности проведения интенсивной терапии в течение 1 2 елток.

Показаниями к кесареву сечению являются эклампсия, преэклампсия и тяжелые формы нефропагии при безуспешной интенсивной терапии в пределах суток, коматозное состояние, анурия, амавроз. отслойка сетчатки, кровоизлияние в сетчатку, подозрение на кровоизлияние в мозг, отсутствие эффекта от проводимого родовозбуждения. сочетание гесгозов с акушерской патологией.

Через естественные родовые пути родоразрешение проводится при подготовленной шейке матки путем родовозбуждеиия со вскрытием плодною пузыря и с последующим введением утеротонических средств. Для улучшения функционального состояния матки и подготовки шейки к родам предварительно в течение 3 -5 дней применяют эсгрогенные препараты и аскорбиновую кислоту. Основной задачей лечения во время родов является адекватное обезболивание и эффективная гипогензивная терапия. При родоразрешении женщин через естественные родовые пути производят раннюю амниогомию. По истечении 6-8 часового безводного периода и отсутствии родовой деятельности ставят вопрос о возможности родоразрешения путем кесарева сечения. При появлении условий .для родоразрешения через естественные родовые пути под наркозом применяют акушерские щипцы или управляемую нормотонию арфонадом. а также эпизиотомию или перинеогомию. при наличии мертвого плода перфорацию головки.

10.Возможные осложнения для матери и плода при поздних гестозах.Осложнения со стороны матери:

1.сердечные:аритмии, Отек легких.

2. Мозговые:Геморрагии (массивные или диссеминированные),Тромбозы, Церебральная гипоксия, отек мозга, кома.).

3.Гематологические: диссеминированное внутрисосудистое свертывание, гемолитическая ангиопатическая анемия.

4.печеночные:

Некроз, разрыв, околопортальное и субкапсулярное кровоизлияние.

5.острая обструкция дыхательных путей (при эклампсии):

шоковое легкое (Острый РДСС).

бронхопневмония.

6.Почечные:

острый канальцевый или кортикальный некроз.

подкапсулярное кровоизлияние.

7.Относящиеся к сетчатке глаза:

Отслойка,

кровоизлияние в сетчатку.

8.Другие органы:

кровоизлияние в надпочечники, кишечник, поджелудочную железу, селезенку. Травма языка и тому подобное при приступе эклампсии. Осложнения со стороны плода и маточно-плацентарного барьера, преждевременная отслойка плаценты, инфаркты плаценты, нарушения внутриутробного развития плода, хроническая внутриутробная гипоксия плода, острая гипоксия плода, спонтанные преждевременные роды.

Анемии

являются наиболее частыми заболеваниями крови, осложняющим;; тече;1ие беременности. Присоединение анемии значительно отягощает течение беременности, способствует развитию позднего гестоза. обусловливает слабость родовой деятельности и преждевременное отхождение вод при родах, может привести к различны»! заболеваниям новорожденного (анемии, дисплазни тазобедренного сустава, фетопатик. частичному ателектазу легких и другому).

.Анемия беременных не является одним заболеванием, а представляет собой целую группу различных по этиологии и патогенезу, клинической и гематологической картине состояний, требующих специфического лечения. Выделяют:

1 .Так называемую физиологическую "псевдоанемию" - обусловлена гиперволемией (для лучшего кровоснабжения плода за счет снижения вязкости крови). Она характеризуется появлением с 8 по 20 неделю беременности снижения концентрации гемоглобина (на 10 - 15% от нормы), количества эритроцитов, ускорением СОЭ. Это состояние протекает бессимптомно и не требует специального лечения. 2.Различные формы истинной анемии:

1) железодефицитная анемия - объясняется значительным увеличением потребности в железе. Невосполнимая потеря железа (на выработку' дополнительного гемоглобина на нужды плода, на построение плаценты, потеря в родах и друтое) при каждой беременности равна примерно 700 мг. что приводит к обеднению депо железа на 50%. Потребность в железе во время беременности составляет в 1 триместре около 1 мг/сут. во втором - 2 мг-сутки. в третье»! - 3 - 5мг/сут (у небеременных суточная потребность в железе не превышает 1.5мг).

Принято различать анемию беременных, анемическое состояние, возникающее во время беременности, как правило посте 20 недели и обычно прекращающееся при завершении беременности, и анемии, которые имели место до наступления беременности.

Клиническая картина железодефицитной анемии беременных характеризуется признаками анемического симптомокомплекса..{быетрой утомляемостью; головокружением, головными болями, одышкой и сердцебиением при физической нагрузке, бледностью кожных покровов и склер без иктеричности,Утахикардиейч7приглушенностью тонов сердца, систолическим шумом на верхушке сердца, типичными для любого вида анемии, а также трофическими расстройствами, специфическими для железодефицитной анемии и носящими название сндеропеничеекого синдрома "(сухость кожи, ломкость и исчерченноеть ногтей, выпадение волос, извращение вкуса и обоняния)).

В периферической крови у данных больных наблюдается гипо- или нормохромная анемия, склонность к микроцитозу. Наиболее достоверными лабораторными признаками железодефицитной анемии беременных являются снижение уровня гемоглобина менее 115 г л. у.меньшение содержания железа в сыворотке крови менее 10 мкмоль л. снижение ге.матокрига ниже 33%. цветного показателя менее 0.85.

тромбоцитов - нормальное или повышенное. СОЭ — повышена.

Лечение данной формы анемии проводится препаратами железа (феррокаль. конферон. ферроплекс. гемостимулин. феррум-лек и другими) в сочетании с аскорбиновой кислотой на фоне рациональной диеты (много белка, железа, витаминов, высокая калорийности. Способы введения поепапатов железа вапьиг>ует в зависимости от состояния }ККТ 'предпочтительно пегпа.тьно). Iемотоансфузнн применяют только пожизненным показаниям из-за кратковременного и незначительною повышения уровня гемоглобина, с одной стороны, и опасности иммунизации беременной, с другой, что в дальнейшем может стать причиной выкидышей, мертворождения и гемолитической болезни новорожденных.

В стационарном лечении нуждаются беременные с тяжелой (гемоглобин менее 80 г л) н 'средней степени тяжести (гемоглобин от 8! до 90 г л) железодефицитной анемией.

Профилактика развития железодефицитной анемии должна проводиться у женщин, прежде болевших анемией, имеющих хронические инфекционные заболевания, многорожавших и у беременных с содержанием гемоглобина менее 120 г л и включает в себя профилактическое

2) мегалобластная анемия (В);- и фолиево-дефицитная) - характеризуется, помимо жалоб'анемического комплекса и поражения ,7 шериферических нервов. наличиемДгнперхромной анемии (цветной показатель выше 1.05). наличием макро-, мегалобластов и мегалоцитов в пунктате косного мозга. Как правило, параллельно имеет место тромбоцитопения без кровоточивости, а также ретикуло- и лейкопитопения. Также характерна умеренная гипербилирубинемня. Содержание железа в сыворотке крови в пределах нормы.

Лечение данной формы анемии включает в себя заместительную терапию витамином Вц И'Или фолиевой кислотой в среднетерапевтических

дозах и рациональную диетотерапию;

Л) гипо- и апластическая анемия беременных проявляется развитием панцитопении в периферической крови и резким угнетением

Акушерские щипцы.

Операция наложения акушерских щипцов имеет целью искусственное извлечение плода за головку (редко за ягодицы) при необходимости срочно закончить второй период родов. Инструменты, применяемые для этого, называются акушерскими щипцами.

Показания к наложению щипцов:

1) со стороны плода: гипоксия: угроза родовой травмы:

2) со стороны матери:

слабость родовой деятельности:

заболевания ССС. почек, органов зрения:

тяжелые формы гестозов (тяжелая нефропатия. эклампсия):

ПОНРП. Противопоказания к использованию акушерских щипцов:

гибель плода:

слишком большая (гидроцефалия) или маленькая (микроцефалия, глубокая недоношенность) головка плода:

лобное и передний вид лицевого предлежания:

анатомически и клинически узкий таз:

тазовое предлежание плода; '

неполное раскрытие маточного зева:

головка расположена малым или большим сегментом во входе в таз или прижата к входу в малый таз.

Акушерские щипцы используют при переднезатылочном. лицевом (подбородок кпереди), заднезатылочном предлежании и для извлечения головки при ягодичном предлежании плода. Типы акушерских щипцов:

щипцы Симпсона - применяют для тракций при переднем виде затылочного предлежания:

шипцы Тукера-Мак Лина - используют для поворота из заднего вида затылочного предлежания в передний вид затылочного предлежания и извлечения плода:

щипцы Килленда и Бартона - при поперечном расположении стреловидного шва для поворота в передний вид затылочного предлежания:

щипцы Пайпера - предназначены для извлечения головки при ягодичном предлежании.

Основная модель щипцов, применяемая в России - щипцы Симпсона в видоизменении Н.Н.Фено.менова. которые имеют следующее устройство:

состоят из правой и левой ветвей. В каждой ветви различают ложку, замок и рукоятку:

ложка щипцов имеет овальное окно. Ложка искривлена по плоскости, различают кривизну для головки (вогнутая) и газовую (выпуклая);

на левой ветви есть выемка для правой ветви:

внутренняя поверхность рукояток щипцов ровная, а наружная - ребристая (для предотвращения соскальзывания р\к при наложении щипцов):

снаружи около замка расположены крючки Буша:

на левой ветви замок и пластинка замка расположены сверху, а не снизу;

когда щипцы лежат на столе, ребристая поверхность рукоятки левой ветви обращена влево. В зависимости от расположения головки плода по отношению к плоскостям малого таза при наложении акушерских щипцов различат:

1) выходные щипцы (низкие щипцы) - применяют, если головка видна в выходе из влагалища при нераздвинутых половых губах, т.е. когда головка находится на тазовом дне:

2) высокие щипцы — накладывают до сгибания головки:

3) полостные щипцы (средние щипцы) - накладывают при положении головки на уровне или ниже седалищных остей, но выше

тазового дна. Условия применения щипцо.в:

полное раскрытие шейки матки: известное положение головки плода; вскрытые плодные оболочки: опорожненный мочевой пузырь; соответствие размеров головки и малого таза; живой плод.

Техника наложения щипцов: 1.Введение ложек щипцов:

левой рукой разводят половую щель и по левой поверхности влагалища вводят четыре пальца правой руки; левой рукой берут рукоятку левой ветви щипцов как писчее перо, поддерживая снизу нижнее ребро ложки большим пальцем правой руки;

при введении ложки щипцов в половую щель большим пальцем правой руки подталкивают нижнее ребро ложки, контролируя "продвижение ложки пальцами, введенными во влагалище. Ложка скользит между указательным и средним пальцами:

головная кривизна щипцов должна хорошо прилегать к головке плода, не захватывая край маточного зева. В процессе введения ложки рукоятка опускается кзади и приближается к срединной линии:

для проведения правой ложки во влагалище вводят пальцы левой руки, а ложку вводят правой рукой (подобно левой ложке). Левую ложку в это время поддерживает ассистент.

наилучшим вариантом является захватывание головки соответственно ее большому косому размеру: ложки щипцов должны быть расположены в двух диаметрально противоположных точках. 2.Замыкание щипцов и пробная тракция:

необходимо, чтобы щипцы прочно охватывали головку и не соскальзывали. При этом сильно сжимать головку нельзя; при правильном наложении щипцов замыкание ветвей не вызывает затруднений: берут в обе руки рукоятки щипцов, расположив большие пальцы на боковых крючках, и соединяют рукоятки:

пробную тракцию совершают, чтобы проверить правильность наложения щипцов. Захватив сверху правой рукой обе рукоятки, производят тракций. проверяя указательным пальцем левой руки, не соскальзывают ли щипцы. 3.Извлечение плода щипцами (тракций):

указательный и безымянный - на крючках. Левой рукой щипцы берут за рукоятки снизу;

захват щипцов по цовьянову - согнутыми указательными средними пальцами обеих рук захватывают щипцы, располагая проксимальные фаланги с проходящими между ними бушевекими крючками на наружной поверхности рукояток, а средние фаланги — на верхней поверхности рукоятки противоположном. ложки щипцов. 4 и 5 пальцами ветви щипцов охЕаттлвают сверху и продвигают ближе к головке плода. Большие пальцы под рукоятками упираются в среднюю треть нижней поверхности ру кояток:

направление тракции соответствует естественному механизму родов;

по характер) тракции деля на кача тельные (маятникообразные). вращательные (круговые) и тракции по одному направлению в отдельный отрезок времени ("неподвижные " тракции). Предпочтительнее греши вид фикции.

время каждой тракцин составляет 20 - 30 секунд (соответственно длительности потуги). Перерыв между !ракинями длится 30 - 60 секунд. Посте каждых 4 -5 тракции размыкают щипцы на 1 -2 минуты. 1'пя

щипцы снимают после извлечения головки. Если возникает необходимость снять щипцы во время прорезывания, головку придерживают, чтобы предотвратить ее стремительное прорезывание;

для снятия щипцов берут рукоятки в руки и раскрывают замок. Затем извлекают ложки. Первой выводят правую ложку. Особенности наложения щипцов при различных видах предлежания: [.Выходные щипцы при переднем виде затылочного предлежания:

щипцы накладывают в поперечном размере выхода из газа, рукоятку правой ветви располагают выше левой;

если затылочный бугор еще не подошет под нижний край симфиза, тракции производят по направленная кзади;

после того, как затылочный бугор головки плода подойдет под симфиз роженицы, тракции должны быть направлены горизонтально (вниз) до ныходз затылочного 5%тра из-под симфиза;

после этого совершают тракции снизу вверх и выводят головку в щипцах (должно произойти разгибание головки вокруг точки фиксации — области подзатылочном ямки);

при выведении головки рукоятки щипцов берут правой рукой и поднимают их кпереди, описывая дугу в 90°. Левой рукой придерживают промежность, предотвращая стремительное прорезывание лобных бугров. 2.Выходные щипцы при заднем виде затылочного предлежания;

щипцы накладывают в поперечном размере выхода из малого газа;

совершают тракции на себя, пока область большого родничка не подойдет под симфиз;

= если головка уже фиксирована область большого родничка под симфизом, для выведения затылка плода производят тракции кпереди, сгибйя головку;

после рождения затылка плода рукоятки щипцов опускают и выводят личико. 3 .Выходные щипцы при переднеголовном предлежании:

щипцы накладывают соответственно вертикальному размер'." гслсвкл плода;

тракции совершают на себя до фиксации переносицы над лобком;

затем сгибают головку тракцией кпереди до рождения области затылка;

после этого опускают рукоять кзади, в результате чего рождается личико плода. 4.Выходные щипцы при лицевом предлежании:

ложки щнттцег. накладывают перпендикулярно вертикальному размеру головки (от ;;оса к затылку). Рукоятки приподнимают кпереди, чтобы наложить щипцы на череп, а не на лицо:

совершают тракцик вниз для выведения подбородка из-под симфиза;

затем рукоятки щипцов приподнимают кпереди, что приводит к рождению лба. теменных бугров и затылка плода.

5.Полостные щипцы при ] позиции переднем виде затылочною предлежания:

щипцы накладывают бипариетально (в левом косом размере):

сначала тракцни совершают вниз и несколько кзади, способствуя вращению !оловь:н. Вращение производят гак. чтобы малый родничок передвигался вправо и кпереди, т.е. против часовой с







Последнее изменение этой страницы: 2016-09-17; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 34.204.179.0 (0.038 с.)