Мінстерство охорони здоров’я україни

МІНСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

 

„ Затверджено”

на методичній нараді

кафедри педіатрії № 2

 

Завідувач кафедрою педіатрії №2,

член-кореспондент НАМН України,

д.м.н., професор Волосовець О.П.

 

„____”__________________ р.

 

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

ДЛЯ СТУДЕНТІВ

 

Навчальна дисципліна	Педіатрія
Модуль № 1	Неонатологія, хвороби системи крові та ендокринної системи у дітей
Змістовний модуль №1	Неонатологія
Тема заняття	Недоношені діти. Діти із затримкою внутрішньоутробного розвитку.
Курс
Факультет	ІІ медичний

 

 

Київ 2015

 

1. Актуальність теми:

Впровадження сучасних технологій запліднення. пролонгування патологічної вагітності, а також застосування первинної реанімації, респіраторної підтримки призводять до суттєвого збільшення в загальній популяції новонароджених питомої ваги недоношених дітей, а вони потребують особливих умов виходжування, лікування та диспансерного догляду.

Серед померлих у ранньому неонатальному періоді недоношені діти складають 60-

70%, а захворювання останніх більше ніж у 3 рази перевищує захворюваність доношених новонароджених.

2. Конкретні цілі:

Студент повинен знати:

- визначення недоношеності, класифікацію недоношеності, чинники невиношування вагітності;

- методи оцінки гестаційного віку недоношеної дитини;

- методи оцінки фізичного розвитку новонародженого;

- особливості адаптації недоношених дітей;

- принципи виходжування недоношених дітей;

- патологічні стани, які нерідко виникають у недоношеної дитини, їх профілактику і лікування (гіпоглікемія, гіпокаліємія, гіпокальциємія, гіпербілірубінемія та ін);

- критерії виписки недоношених дітей; - особливості щеплення недоношених дітей.

Студент повинен вміти:

- оцінити перебіг вагітності (фактори ризику);

- зібрати анамнез у матері;

- провести первинний огляд недоношеного новонародженого;

- оцінити ступінь нервово- м’язової та фізичної зрілості новонародженого;

- визначити особливості адаптації новонародженого;

- диференціювати різні варіанти затримки внутрішньоутробного розвитку,

- інтерпретувати результати клінічного обстеження недоношеної дитини;

- скласти план подальшого спостереження за недоношеним новонародженим; клінічний аналіз крові, консультація невролога, окуліста.

- призначити режим кувезу, кисневої терапії, план годування дитини;

- скорегувати наявні порушення обміну речовин та водно-мінерального обміну згідно отриманих клінічних та біохімічних показників крові.

 

Базові знання, уміння, навики, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

Назви попередніх дисциплін	Отримані навички
1.Пропедевтика дитячих хвороб.	Описувати анатомо-фізіологічні особливості органів серцево-судинної, дихальної, нервової, сечовидільної систем, шлунково-кишкового тракту у новонароджених дітей. Визначати морфо-функціональну зрілість новонародженого та його гестаційний вік за шкалою Баларда. Оцінювати відповідність показників фізичного розвитку гестаційному віку за допомогою перцентильних таблиць. Інтепретувати дані показників загального та біохімічного аналізів крові новонародженого. Зобразити схематично динаміку нейтрофілів та лімфоцитів у здорової новонародженої дитини.
2.Акушерство	Описувати причини невиношування вагітності. Визначати тактику ведення передчасних пологів, методи стимуляції синтезу сурфактанту у плода. Оцінювати ступінь дихальної недостатності у недоношеної дитини за шкалою Сільвермана.

4.1 Перелік основних термінів, параметрів і характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття

№	Термін	Визначення
	Передчасні пологи	Пологи, що пройшли до закінчення повних 37 неділь вагітності
	Гестаційний вік	Визначається з 1-го дня останньої нормальної менструації
	Постконцептуальний вік	Складається з гестаційного та постнатального
4.	Відкорегований вік	Постнатальний вік – (40 – гестаційний вік)

4.2Теоретичні питання до заняття.

1. Проблема не виношування, причини не виношування.

2. Морфологічні та неврологічні ознаки недоношеності.

3. Диференційна діагностика недоношеності з внутрішньоутробною гіпотрофією та затримкою внутрішньоутробного розвитку.

4. Особливості постнатальної адаптації недоношених дітей.

5. Особливості терморегуляції недоношених, створення фізіологічного мікроклімату виходжування.

6. Вигодовування передчасно народжених дітей (зондове, грудне).

7. Основні патологічні стани у недоношених дітей. Діагностика, лікування, профілактика.

4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

- збір акушерського та соматичного анамнезу у матері, визначення можливих чинників передчасних пологів;

- визначення особливостей перебігу раннього неонатального періоду;

- інтерпретація отриманих клінічних та лабораторних даних;

- діагностування патологічних станів; - призначення лікування при необхідності; - складання плану виходжування дитини.

Зміст теми

Недоношена дитина – це дитина, яка народилася у термін вагітності з 22-го повного до 37го повного тижня (154-259 повних діб, рахуючи від першого дня останнього нормального менструального циклу) незалежно від маси тіла та зросту при народженні.

Чинники, які часто пов’язують з передчасними пологами: А. З боку вагітної:

Декомпенсація або загострення хронічних соматичних захворювань нирок, серцевосудинної системи.

Цукровий діабет.

Істміко-цервікальна недостатність.

Імунологічна несумісність між організмами матері та плода.

Пізній гестоз.

Гострі та латентні інфекційні захворювання.

Запальні захворювання гені талій.

Обтяжений акушерський анамнез (аборти, викидні).

Фізичні та психічні травми.

Оперативні втручання.

Інтоксикації (паління, алкоголь, наркотики).

Вік (менше ніж 18 та більше ніж 30). Малий інтервал між пологами (менше ніж 2 роки).

 

Б. З боку плода:

Вроджені вади розвитку.

Внутрішньоутробні інфекції.

Хромосомні захворювання. Багатоплідна вагітність.

 

В. З боку плаценти:

Передчасний розрив навколоплідних оболонок.

Предлягання плаценти.

Амніоніт.

Передчасне відшарування плаценти.

 

Г. Ятрогенні (призначення хініну, препаратів, що містять кофеїн та ін.).

 

Д. Невстановлені.

ü

Згідно сучасним вимогам при народженні недоношеної дитини ми встановлюємо діагноз «недоношеність» з обов’язковим указанням гестаційного віку без визначення ступеню недоношеності. Це дозволяє конкретизувати ситуацію з метою правильної оцінки стану новонародженого та вибору тактики його ведення.

 

Діагностичними критеріями недоношеності крім гестаційного віку (22-36 тижнів) вважаються також ознаки морфо-функціональної незрілості.

Для оцінки морфо-функціональної зрілості новонароджених, у тому числі недоношених, та відповідності її гестаційному віку використовують шкалу Балларда. Вона містить комплекс показників фізичної та нервово-м’язевої зрілості.

З метою оцінки ступеню фізичного розвитку новонародженого та відповідності його гестаційному віку застосовують перцентильну діаграму (таблиця 2).

Недоношені діти, як і доношені, за відповідністю маси тіла при народженні до нормальних показників певного гестаційного віку поділяються на 3 групи:

Ø Новонароджені з великою масою, яка перевищує відповідні гестаційному віку показники.

Ø Новонароджені з нормальним для свого гестаційного віку фізичним розвитком. Ø Новонароджені з низькою масою по відношенню до гестаційного віку або діти із затримкою внутрішньоутробного розвитку (у випадку, якщо показники фізичного розвитку менше 10 перцентиля за перцентильною діаграмою.

Відповідно до наказу МОЗ України від 19.02.96 № 31 застосовують ще наступну класифікацію щодо маси тіла при народженні:

Ø «Мала маса тіла при народженні» – менше ніж 2500 г.

Ø «Дуже мала маса тіла при народженні» - менше ніж 1500 г. Ø «Надзвичайно мала маса тіла при народженні» (НММТ) – менше ніж 1000г.

 

Транзиторна втрата маси тіла у недоношених в залежності від маси при народженні складає:

§ У дітей з малою масою тіла при народженні – 7-9%;

§ У дітей з дуже малою масою тіла при народженні – 10-12%;

§ У дітей з надзвичайно малою масою тіла при народженні – 14-15%.

В «умовно» здорових немовлят з дуже малою масою тіла у разі достатнього забезпечення нутрієнтами за допомогою ентерально-парентерального годування втрата маси тіла триває до 8-10 дня. А відновлюється вона тільки на 18-20-й день життя.

Таблиця 1

 

Система	Анатомо-морфологічні особливості	Клініко-лабораторні показники адаптації	Патологічні стани
ЦНС	Велике співвідношення маси мозку до маси тіла (у дітей з ННМТ – 16-20%). Не закінчена диференціація головного мозку і кіркових центрів (білої та сірої речовини), мієлінізація нервових волокон. Знижена ауторегуляція мозкового кровотоку внаслідок відсутності м’язового шару в судинах. Зменшена інтенсивність мозкового кровотоку в порівнянні з доношеними у 2 р. Слабо розвинуті судинні анастомози між передньою, задньою і середньою мозковими артеріями, що спричиняє дефіцит кровопостачання особливо у перивентрикулярній зоні. Персистенція в субепендимальній ділянці бічних шлуночків (над голівкою і тілом хвостатого ядра) протягом 12-32 тижнів гестації ембріональної тканини - гермінального матриксу, який продукує гліальні клітини та складається з незрілих хаотично розташованих тонкостінних капілярів. Незрілість вегетативної нервової системи. Підвищена приникність гематоенцефалічного бар’єру.	Зниження рухової активності, м’язова гіпотонія, відсутність або пригнічення рефлексів.   Термін появи фізіологічних рефлексів (гестаційний вік): смоктальний- 28 тижнів, пошуковий – 28 т., хапальний – 28 т., Моро – 28-32 т., хоботковий -29-30 т., Бабкіна – 30 тижнів, захисний - 32 тижні, опори – 35-36 т., автоматичної ходьби – 37 т., повзання – 32 тижні, Бабінського – 34-36 т. Характерним є симптом Арлекіно (Фінкельштейна).	Гіпоксичноішемічні ураження головного мозку: перивентрикулярна лейкомаляція (дорсально і латерально від бічних шлуночків). Гіпоксичногеморагічні ураження головного мозку (периінтравентрикулярні крововиливи). Токсикоінфекційні ураження: менінгіт, білірубінова енцефалопатія.
Термо-	Підвищена тепловіддача за	Залежність від	Холодова

 

регуляція.	рахунок великої площі поверхні тіла (0,15 м^2 на 1 кг маси тіла у недоношених і 0,065 м^2 у доношених дітей), малої товщини підшкірної основи (у недоношених вона становить 18% тіла, а у доношених – 16%), поверхневого розташування судин. Недостатня теплопродукція внаслідок зниженої кількості бурого жиру (у недоношених дітей – 1-2% маси тіла, а у доношених – 5-8%), білковоенергетичної недостатності, що зумовлена незрілістю травної системи та недостатнім надходженням нутрієнтів. Нерозвинуті вивідні протоки потових залоз.	температури навколишнього середовища. Схильність до гіпотермії (зниження активності, слабкий крик, «мармуровий» малюнок на шкірі, склерема). Гіпертермія переважно обумовлена перегріванням. Недоношені діти у більшості випадків не здатні реагувати підвищенням температури тіла на розвиток інфекції.	травма: пригнічення ЦНС, серцевосудинна, дихальна недостатність, набряковий синдром, жовтяниця, геморагічний синдром, олігурія, гіпоглікемія, метаболічний ацидоз.
Дихальна система	Вузькі верхні дихальні шляхи. Горизонтальне розміщення ребер, слабий розвиток міжреберних м’язів, податливість грудної клітки. Бронхи мають вузький діаметр. Недорозвинені альвеоли, легеневі капіляри, еластична тканина.Синтез сурфактанту починається з 20-24 тижня вагітності і досягає достатньої для забезпечення самостійного газообміну активності до 35-36 тижня гестації. Діафрагма розташована відносно високо, м’язова її частина складає 10% маси діафрагми (у доношених – 25%). Рухи її обмежені і складають 2-3 мм.	Дихання у недоношених новонароджених поверхневе, неритмічне, зі значним коливанням частоти – від 40 до 80 за 1 хв., нерідко спостерігаються апное і гаспи. Втягування міжреберних проміжків спостерігається не тільки при легеневій патології, але й при утрудненому носовому диханні. При вираженому синдромі дихальних розладів відмічається воронкоподібна деформація грудної клітки.	Респіратор-ний дистрессиндром.
Серцевосудинна система.	Закриття артеріальної протоки відбувається пізніше ніж у доношених дітей – через декілька тижнів після народження. Підвищена проникність та ламкість периферійних судин внаслідок недостатнього розвитку еластичної тканини судинної стінки.	Частота серцевих скорочень у недоношених новонароджених складає 140-150 за 1 хв., характеризується значною лабільністю, а під час плачу може сягати 200 за 1 хв. Артеріальний тиск нижчий ніж у доношених новонароджених, знаходиться в прямий залежності від	Синдром відкритої артеріальної протоки.

 

		гестаційного віку. Величина артеріального тиску після народження в середньому складає 50/30 мм.рт.ст., сягаючи наприкінці місяця 7055/40-30 мм рт.ст. ОЦК у недоношених складає 100-110 мл/кг (у доношених – 85 мл/кг).
Система крові	Збереження печінковоселезінкового кровотворення (2026 тижнів гестації). Макроцитоз. Анізо-пойкілоцитоз. Місце внутрішньоутробного синтезу еритропоетину – печінка, з 32 тижня поступово змінюється на нирки. Після народження синтез еритропоетину знижується. У недоношених після народження продовжується синтез HbF до часу, що є еквівалентним 40 тижням гестації. Дефіцит фолієвої кислоти та вітаміну В12. Низький рівень запасів заліза (у 23 рази менше ніж у доношених), який витрачається протягом 1,5-3 міс. Ретикулоцитоз (6-10%).	Показники гемограми недоношеної дитини при народженні: Нв 160-220 г/л, К.П. 0,9-1,3, еритроцити 5,0-7,0 Т/л, лейкоцити 5,0-35,0 Г/л, нейтрофіли – до 68%, п. 0-6%, с.- 46-48%, еозинофіли 0-2%, лімфоцити 32-34%, моноцити 3-5 %, тромбоцити 100-280 Г/л. Індекс зсуву 0,2-0,3. Формула розрахунку   М(%) + Ю(%)+ П (%) С (%) Перший перехрест нейтрофілів та лімфоцитів спостерігається між 3 та 4 добою життя.	Рання анемія (гемолітичногіпопластична)- у віці 1-2 міс. Пізня анемія (гіпохромна) – у віці 4-5 міс.
Травна система	Порушення координація смоктання – ковтання. Недостатність гастроезофагального сфінктера. Мала ємність шлунку, який займає більш вертикальне положення, перистальтика та секреція його знижені. Шлунковий сік містить мало НСl, але ферментативна активність достатня, рН= 3,3-4,8. Функціональна неповноцінність печінки: недостатність глюкуронілтранферази. Знижена ферментативна активність підшлункової залози: активність діастази, ліпази не вище 60-70%. Недостатність лактази Підвищена проникність кишкової стінки. Гіпотонія кишечника. Відсутність або дефіцит біфідобактерій.	Відсутній або знижений смоктальний рефлекс. Порушена координація смоктання та ковтання. Схильність до зригування, метеоризму, закрепу, стеатореї. Частота стільця 1-2 рази на добу (іноді до 4-6). Кон’югаційна жовтяниця.	Дисбіоз кишечника. Виразковонекротичний ентероколіт. Лактазна недостат-ність

 

Сечова система.	Знижена клубочкова фільтрація (25% від рівня дорослої людини) та недосконалість осморегуляції (розведення та концентрації). У висхідному відділі петлі Генле іони Na і Cl реабсорбуються повільно, а в дистальних канальцях – інтенсивно, що призводить до затримки Nа в організмі. Знижена секреція калію. Недостатня здатність до виведення іонів водню, знижена фільтрація фосфатів. Підвищена реабсорбція кретині ну у перші 2 доби життя. Процес пологів стимулює симпатичну іннервацію, що призводе до зниження швидкості гломерулярної фільтрації та діурезу протягом 12 годин (пре діуретична фаза). Після гальмування симпатичної активності знижується тонус судин, що супроводжується підвищенням діурезу (діуретична фаза)ю.	В перші дні життя спостерігається олігурія, протягом перших 12 годин сечовипускання може бути відсутніми. Потім діурез збільшується і наприкінці 1-го тижня становить 60130 мл при частоті сечовипускань від 4-5 разів протягом перших 5 діб до 20-35 разів на добу при стабілізації годування. Погодинний діурез з 3-ї доби життя становить 2-5 мл/кг/год. Відносна щільність сечі у перші дні більш висока (1,010-1,018), потім знижується (1,002-1,004). Реакція слабо кисла. Можлива транзиторна протеїнурія. Не олігурічна гіперкаліємія. Набряковий синдром.	Гостра ниркова недостатність.
Ендокринна система	Незрілість гіпоталамогіпофізарно-гонадної системи.   Транзиторний гіпопаратиреоз.   Транзиторний гіпотиреоз.	Відсутність ознак статевого кризу.   Гіпокальціємія (Са менше 1,75 ммоль/л): рання (перші 3 доби) має прихований перебіг або можуть спостерігатися гіпотонія, апное, пізня (2-3 тиждень) проявляється гіперзбудливістю, гіперестезією, тремором, судомами, тахікардією.   Зниження рівню тироксину і трийодтироніну протягом перших 45-60 днів.

 

	Активація системи ренінальдостерон.	Підвищена гідрофільність тканин.
Метаболізм (обмін речовин)	Обмеженість енергетичних резервів (глікоген, бурий жир). Високій рівень метаболізму. Висока швидкість обміну білка. Висока потреба в глюкозі для енергетичного обміну та метаболізму мозку. Висока потреба в жирах та ессенціальних жирних кислотах для росту та розвитку нервової і судинної систем. Надлишок води (від 80% до 90% у дітей з ННМТ). Велика питома вага екстра целюлярної рідини (50-60%, а у дітей з ННМТ складає 2/3). Загальний вміст води та її перерозподіл залежить від гестаційного віку Висока швидкість випаровування води. Втрати води та солей з сечею.	Гіпоглікемія (адинамія, апное, ціаноз, тремор). Норма рівню глюкози: 2,65,5 ммоль/л. Вміст Nа в сироватці крові – 140,5-154,7 ммоль/, в еритроцитах – 25,5-26,2 ммоль/л. Вміст К в сироватці крові коливається в межах 3,46,5 ммоль/л, в еритроцитах у перші 5 діб становить 70,9-79,3 ммоль/л, потім збільшується до 99-102 ммоль/л.	Дегідратація. Неврологічні розлади.
КОС	Для недоношених при народженні характерний некомпенсований респіраторно-метаболічний ацидоз. Після зникнення респіраторного компоненту наприкінці першої доби життя відбувається компенсація ацидозу. Однак на 3-5 добу життя відмічається розвиток некомпенсованого метаболічного ацидозу, який триває до 2-3 тижня життя. Це пов’язано з низьким виведенням водневих іонів нирками, а також з застосуванням штучних сумішей, збагачених білком.. Має значення також гіпоксемія та зниження Sа О2 протягом перших 3-х тижнів життя.	Показники КОС при народженні: рН 7,18-7,3, рСО2 4,12-8,9 кПа, ВЕ від -12,1 до -5,0 ммоль/л.
Імунітет	Низький рівень ІgG і ІgМ. Фагоцитарна недостатність. Низька активність Т- і Вклітинних систем імунітету.	Відсутність температурної реакції, лейкоцитозу та змін лейкоцитарної формули при інфекційних процесах (ареактивність).	Пневмонія. Менінгіт. Виразковонекротичний ентероколіт. Гнійнозапальні захворювання шкіри, підшкірної клітковини, пупкової ранки. Остеомієліт. Неонатальний сепсис.

 

Вологість

 

Вік		Вага
< 1200	1200-1500	1500-2500	> 2500
0-12 год	80-85	70-75
12-24 год	75-80	70-75
24-96 год		60-65
4-14 діб
2-3 тиж.
3-4 тиж.
4-5 тиж.
5-6 тиж.

 

Особливості догляду визначаються проблемами, які найчастіше виникають у недоношених новонароджених, і спрямовані на попередження і своєчасну діагностику розладів адаптації та патологічних станів під час здійснення цього догляду.

 

 

№	Патологічні стани	Заходи щодо профілактики та лікування
1.	Гіпотермія	Контроль температури тіла дитині проводиться щонайменше 4 рази на добу, при виходжуванні в інкубаторі – кожні 4-6 годин, регулюючі температуру в межах 30-37^оС, а новонародженим з ННМТ – кожні 3 години. Заходи збереження тепла включають використання теплих кімнат (25-28), методу „мами-кенгуру”, інкубаторів, лампобігрівачів, ліжок-грілок і матраців-грілок. Не дозволяється користуватися грілками для обігрівання дитини. При використанні обігрівальних апаратів, новонароджені повинні бути одягнені в дитячу сорочечку, шапочку, шкарпетки і повзуни. Ознаки гіпотермії: слабкий крик, пригнічення ЦНС, шкіра холодна на дотик, блідість, склерема, експіраторний стогін, гіпотензія, брадикардія. Класифікація гіпотермій: 36^оС-36,4^оС – легка, 32^оС-35,9^оС – помірна, менше 32^оС– важка гіпотермія. Невідкладна допомога: замінити одяг на теплий, контакт зі шкірою матері, помістити в інкубатор або під променеве тепло чи ліжко з підігрівом. Контроль температури кожні 15-30 хвилин протягом години. Контроль глюкози крові.
2.	Дихальні розлади	Для виявлення дихальних розладів необхідно спостерігати за новонародженим, оцінуючи частоту дихань, наявність

 

		експіраторного стогону, колір шкіри кожні 15 хвилин протягом першої години після народження і кожні 30 хв. протягом другої години. Оцінювання за шкалою Довнеса (частота дихання, наявність ціанозу, втяжіння ділянок грудної клітки, експіраторний стогін, характер дихання при аускультації) або Сільвермана (експіраторні шуми, рухи підборіддя при диханні, утягнення міжребрових проміжків, втягнення мечоподібного відростку, синхронність участі в акті дихання грудної клітки і передньої черевної стінки) проводять після народження дитини кожні 3 години, а після отримання нульового результату двічі протягом наступних 2 годин. Найчастіше дихальна недостатність у недоношених дітей обумовлена РДС, який спостерігається у 22% народжених передчасно, а серед екстремально недоношених – у 80% випадків. Методи лікування: респіраторна підтримка, сурфактантзамісна терапія.
3.	Гіпоглікемія	Для профілактики гіпоглікемії годування дитини треба розпочати як можна раніше після народження і проводити його часто (не менше 8 разів на добу як вдень так і вночі). В перші 2-4 години життя відбувається фізіологічне зниження рівня глюкози в крові, тому контрольне вимірювання треба проводити не раніше ніж через 4 години після народження не менше ніж через 30 хв. після годування. Якщо вміст глюкози крові більше ніж 2,6 ммоль/л подальші обстеження проводити кожні 3 години до отримання 2 послідовних таких результатів. У разі отримання рівня глюкози менше ніж 2,6 ммоль/л, але більше 2,2 ммоль/л необхідно збільшити частоту годувань і провести контроль рівня глюкози через 30 хв. Новонародженим, які мають при першому вимірюванні рівень глюкози менше ніж 2,6 ммоль/л і клінічні прояви гіпоглікемії (судоми, апное, гіпотонія, пригнічення або млявість) або менше ніж 2,2 ммоль/л треба призначити корекцію гіпоглікемії: довенне введення 10% розчину глюкози із розрахунку 2 мл/кг струминно протягом 5-10 хв., потім перевести на інфузію зі швидкістю 6-8 мг/кг/хв. та контролювати рівень глюкози кожні 30 хв. до отримання 2-х результатів більше 2,6 ммоль/л
4.	Апное	Апное – це зупинка самостійного дихання тривалістю понад 3 секунди. Рідкі і короткочасні періоди апное (тривалістю не більш за 20 сек. та не більше 2 епізодів за добу) без брадикардії і ціанозу, які пов’язані з годуванням, смоктанням і руховою активністю дитини, не вважаються патологічними і не потребують лікування. У недоношених дітей апное може бути еквівалентами судом. Допомога при апное: тактильна стимуляція вздовж спини протягом 10 сек. Якщо немає ефекту негайно розпочати ШВЛ за допомогою мішка і маски. Контроль температури тіла. Обстеження дитини: біохімічне дослідження у крові рівню глюкози, кальцію, натрію, магнію, білірубіну, загальний аналіз крові, нейросонографія.
5.	Гіпербілірубінемія	Навіть при відносно низьких рівнях білірубіну можна очікувати розвиток ядерної жовтяниці у недоношених дітей (171

 

		мкмоль/л у дітей з ННМТ) вже на 5-8 день життя. З метою її попередження показано проведення фототерапії починаючи вже з кінця першої доби життя.
6.	Анемія	Частота ранньої анемії серед недоношених дітей коливається від 16,5 до 91%, а пізньої – від 87 до 100%. Рання анемія розвивається на 4-10 тижні постнатального життя і має гемолітично-гіпопластичний генез (підвищений гемоліз еритроцитів, які містять фетальний гемоглобін, внаслідок зменшеної тривалості життя і нестабільності мембрани за рахунок дефіциту вітаміну Е, з іншого боку знижений гемопоез відносно більш високого темпу росту, який є характерним для недоношених дітей). Лабораторними ознаками ранньої анемії є низький рівень ретикулоцитів менше 1%, рівня гемоглобіну до 80-70 г/л і нижче, а гематокриту до 20-30%. Клінічно проявляється блідістю шкіряних покривів, тахікардією, тахіпное, апное. Одним з основних засобів лікування є гемотрансфузія, найчастіше використовують еритроцитарну масу. Об’єм гемотрансфузії визначається за формулами: 1) 3 мл/кг ер-маси підвищує рівень Нb на 10 г/л, 2) У(мл)= (Нt1 – Ht2)х 90): Нt ер-маси (60-70%) 3) У (мл) = (Нb1 – Hb2)х маса тіла (кг)х 90): Нb ер-маси (200 г/л) Нt1 – гематокрит бажаний, Ht2 – дитини, Нb1 – гемоглобін бажаний, Hb2 – дитини. Вивчається ефективність використання людського еритропоетину (Епрекс, 100-150 од/кг/доб, з 20-30 дня життя підшкірно в ділянку стегна, починаючи з 20-30-го дня життя при рівні гемоглобіну 115-80 г/л протягом 2-4 тижнів). Пізня анемія розвивається на 3-4 місяці життя і має залізодефіцитний характер. Клінічно проявляється зниженням апетиту, уповільненням прибавки маси, блідістю шкіри та слизових оболонок, сухістю шкіри, гепатолієнальним синдромом. Відмічається зниження заліза сироватки, гіпохромія з тенденцією до макроцитозу і гіперрегенереторною реакцією кісткового мозку. Враховуючи патогенез анемії недоношених дітей, дітям з ННМТ необхідно з 7-ї доби життя введення фолієвої кислоти (1 мг на добу), вітаміну Е (20 мг/кг на добу), вітамінів групи В. Новонародженим з масою тіла при народженні менше ніж 1800 г і терміном гестації менше ніж 32 тижні з початку 3 тижня життя при встановленому ентеральному годуванні і до кінця 1 хронологічного року життя дитини рекомендовано призначення 2-4 мг/кг елементного заліза на добу щоденно. У разі необхідності паралельно з введенням елементного заліза може бути призначено введення фолієвої кислоти із розрахунку 50 мкг/добу щоденно.
7.	Відкрита артеріальна протока	Персистенція відкритої артеріальної протоки спостерігається у 50% недоношених з ГВ менше ніж 30 тижнів при проведенні ШВЛ. Ознаки: непостійний систолічний шум, пульсовий тиск більше ніж 35 мм.рт.ст., гепатомегалія. Ретгенологічно – посилений
		легеневий малюнок. З метою підтвердження діагнозу показано проведення ехокардіографії. Терапія: зменшення об’єму рідини, призначення діуретиків (гідрохлортіазид, 2-4 мг/кг), покращення оксигенації. При неефективності - індометацин, доза якого підбирається індивідуально. У новонароджених з масою менше 1250 г – із розрахунку 0,1 мг/кг одноразово, при гестаційному терміні 34-36 тижнів на першому тижні життя – 0,2 мг/кг в/в повільно або в/м дворазово з інтервалом 12 годин.
8.	Рахіт	Частота розвитку рахіту серед недоношених дітей складає 7585%. Недоношені діти – це особлива група ризику по розвитку рахіту. Саме тому при встановленому ентеральному годуванні слід розпочати профілактичне введення вітаміну Д: 1) недоношеним з ГВ 35-36 тижнів - з 10-14 дня в дозі 5001000 МО протягом першого півріччя, в подальшому по 2000 МО протягом 2-3 місяців 2-3 рази на рік з інтервалом 3-4 місяці, 2) недоношеним з ГВ 28-32 тижні - з 10-20 дня в дозі 1000- 2000 МО, в подальшому по 2000 МО протягом 2-3 місяців 2-3 рази на рік з інтервалом 3-4 місяці (Наказ МОЗ України № 9 від 10.01.05)

 

Вид харчування

 

Ентеральне харчування клінічно здорових недоношених новонароджених, як і доношених, є можливим за умови:

ü відсутності хірургічних захворювань, що вимагають хірургічного втручання, ü наявності перистальтики кишечника та відходження меконію, ü здатності дитини утримувати та засвоювати молоко.

Протипоказання до ентерального харчування:

ü вкрай тяжкий стан дитини,

ü наявність вад розвитку шлунково-кишкового тракту,

ü виражений геморагічний синдром.

 

При наявності протипоказань до ентерального харчування до їх усунення дитині призначається повне парентеральне харчування.

У певної частини недоношених дітей, як правило це діти з гестаційним віком менше ніж 32 тижні, у перші дні та тижні життя ентеральне харчування не задовольняє енергетичні потреби новонародженого, тому відразу треба розпочинати парентеральне харчування з забезпеченням потреби в харчових та мінеральних речовинах згідно з існуючими розробленими рекомендаціями (табл. 3,4).

 

Таблиця 3

 

Чим годувати?

 

Оптимальним для недоношеної дитини є вигодовування грудним молоком термічно необробленим. Склад молока жінки, що народила дитину передчасно, відрізняється від молока матері доношеної дитини: у ньому більше білка, деяких мікроелементів (заліза, хлору, цинку, міді, йоду), поліненасичених жирних кислот, вуглеводів, вітамінів А, Е, С та менше лактози. Калорійність такого молока вища (табл.5).

Водночас, ураховуючи більш інтенсивні темпи росту передчасно народжених дітей порівняно з народженими в строк, існує необхідність додаткового забезпечення білками, деякими мікроелементами і вітамінами. Особливо дітей з гестаційним віком до 32 тижнів і масою тіла до 1500 г. Таке додаткове живлення проводять шляхом часткового парентерального живлення. Новонародженим із гестаційним віком 32-34 тижня можна додаткового вводити білок, кальцій, фосфор і залізо ентерально, додаючи до грудного молока спеціальні добавки, збагачені зазначеними інгредієнтами.

Слід зазначити, що грудне молоко для передчасно народжених дітей є імунобіологічним захистом травного тракту, профілактикою некротизуючого ентероколіту, ротавірусної та інших інфекцій. Тільки грудне молоко містить унікальні імунобіологічні фактори росту, макрофаг-колоній-стимулюючий фактор та має імуномодулюючи властивості.

Грудне молоко матерів, що народили дітей передчасно, є золотим стандартом вигодовування недоношених новонароджених, стандартом профілактики захворюваності й оптимального психоемоційного розвитку.

При відсутності материнського молока або протипоказань до грудного вигодовування (годування грудним молоком) використовують адаптовані молочні суміші для харчування недоношених дітей, енергетична цінність яких відповідає потребам дитини.

 

Протипоказання грудного вигодовування з боку матері:

ü ВІЛ- позитивний статус матері,

ü Відкрита форма туберкульозу,

ü Гострі психічні розлади,

ü Лікування цитостатичними, антитиреоїдними препаратами.

 

Таблиця 5

 

Як годувати?

 

Вибір засобу годування недоношеної дитини визначається загальним станом дитини та фізіологічними можливостями ШКТ, що в певній мірі відповідає її гестаційному віку. Здорові недоношені діти з гестаційним віком більше 35 тижнів, масою більше 2000 г за умови активного смоктання повинні знаходитись на грудному вигодовуванні з моменту народження без догодовування.

У більшості дітей з гестаційним віком 34-35 тижнів смоктальний рефлекс добре виражений, тому вони не потребують догодовування з чашечки. Такі новонароджені потребують ретельного спостереження та регулярного зважування.

Більшість дітей з гестаційним віком 30-33 тижні може вигодовуватись з чашечки. Вони теж потребують ретельного спостереження та регулярного зважування.

Для більшості дітей з гестаційним віком до 30 тижнів годування через зонд є основним методом вигодовування.

Таблиця 6

 

 

В якому об’ємі годувати?

 

Стартовий об’єм годування недоношеної дитини в залежності від маси тіла складає: § при масі тіла більше ніж 1500 г – 5 мл,

§ при масі тіла менше ніж 1500 г – 1-3 мл.

 

Збільшення об’єму годування:

§ за залишковим об’ємом в шлунку (не можна збільшувати, якщо їжа залишається неперетравленою в шлунку два рази підряд),

§ у відповідності зі станом кишечника, частотою та характером випорожнень.

Розмір шлунку новонародженої дитини становить приблизно 20 мл/кг, тому кількість молока, яку може утримати недоношена дитина, значно менша в порівнянні з доношеною.

Для розрахунку харчування недоношеної дитини повинен використовуватись

«калорійний» метод, який базується на енерговитратах дитини на різних етапах її розвитку.

 

Внутрішньоутробно плід з терміном гестації 24-36 тижнів в середньому щодобово набирає 15 г/кг/добу, тому завданням цього періоду є забезпечення такої ж прибавки маси тіла.

 

Прибавка маси тіла в залежності від гестаційного віку:

v ГВ менше ніж 32 тижні – 15-20 г/добу,

v ГВ 33-36 тижнів – 25 г/добу, v ГВ 37-40 тижнів – 30 г/добу.

Така динаміка маси тіла забезпечується при вживанні дитиною не менше ніж 100-120 ккал/кг до 10-14 дня життя, 130 ккал/кг – на третьому тижні з підвищенням до140 ккал/кг/добу в місячному віці за рахунок грудного молока.

 

Як часто годувати?

 

Кількість годувань визначається масою тіла дитини, його загальним станом та ступенем морфо-функціональної зрілості. Найбільш часто використовують 7-8 годувань (кожні 3 години). Для дітей з масою менше 1000 г та дітей, які мають стаз або зригування, чисельність годувань може бути збільшена до 10-12 разів, водночас зі зменшенням об’єму. Час годувань – фіксований, що забезпечує ефективне засвоєння їжі. Для недоношених дітей не використовують вільний режим годувань (за вимогою), оскільки вони не здатні регулювати об’єм їжі, яка поступає.