ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Хирургическое лечение некротического энтероколита



В хирургическом лечении нуждается в среднем около 35-40% больных, заболевших НЭК, консервативная терапия у которых оказалась безуспешной.

Алгоритм действий при оперативном лечении пациентов с НЭК включает в себя четыре основных этапа:

¨ предоперационная подготовка

¨ оперативное вмешательство

¨ послеоперационное ведение

¨ период реабилитации

Предоперационная подготовка направлена на стабилизацию функций жизненно важных органов. Решение этой задачи связано с большими трудностями, поскольку, НЭК, как известно, чаще всего развивается на фоне тяжелой соматической или неврологической патологии, что само по себе обусловливает тяжесть общего состояния ребенка, а развивающийся НЭК еще более усугубляет прогноз. В предоперационную подготовку, которая не должна продолжаться больше 2,5 – 3 часов, входит:

Ø подбор адекватных параметров вентиляции легких, обеспечивающей нормальный газообмен в условиях нарастающего внутрибрюшного давления;

Ø коррекция гемодинамических нарушений, стабилизация АД;

Ø коррекция электролитных нарушений, КОС;

Ø коррекция гиповолемии, восстановление или поддержание диуреза на уровне не менее 1,5 – 2,0 мл/кг/час;

Ø гемо- и плазмотрансфузия (по показаниям);

Ø интравенозное введение антибиотиков широкого спектра действия и гамма-глобулина.

Ø При локальном или мультисегментарном поражении кишечника наиболее целесообразным вмешательством следует считать экономную (локальную) резекцию измененного участка (участков) кишки с созданием двойной энтеро- или колостомы (или множественных стом). Данный вид хирургического вмешательства обладает следующими преимуществами: достигается быстрая разгрузка кишки, а значит снижается внутрикишечное давление, улучшается кровообращение в кишечной стенке, восстанавливается перистальтика, кроме того, при наличии стом быстрее удается купировать воспаление в брюшной полости и улучшить состояние ребенка. Негативной стороной энтеростомии является необходимость повторного оперативного вмешательства, которое в большинстве случаев приходится проводить не позднее 4-6 недель после первой операции, поскольку из-за больших потерь кишечного содержимого новорожденный ребенок с трудом адаптируется к наличию стомы, даже если она наложена на терминальный отдел тонкой кишки.

Ø В послеоперационном периоде все дети нуждаются в инфузионной поддержке, иначе быстро развиваются артериальная гипотония, эксикоз и электролитные нарушения, угрожающие жизни больного. До последнего времени особую сложность представляет лечение детей с синдромом «короткой кишки» после обширной или субтотальной резекции при распространенном, мультисегментарном или тотальном поражении кишечника. С целью максимального сохранения длины кишки у детей с обширным поражением кишечника целесообразно проводить экономную резекцию только некротизированных отделов кишки с сохранением жизнеспособных участков между ними и выводить несколько пар (две и более) энтеро- или колостом, при этом каждая пара стом (приводящий и отводящий отделы) выводится через отдельный разрез брюшной стенки.

 

9. Вопросы по теме занятия:

1.R-ген диагностика НЭК

2.Клиника некротического энтероколита

3.Консервативное лечение НЭК

4.Оперативное лечение НЭК

5.Дифференциальная диагностика НЭК

6.Реабилитация детей перенесших НЭК. Отдаленные результаты лечения.

 

10. Тестовые задания по теме:

 

1. НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ НА СТАДИИ ПРОДРОМЫ ПРОЯВЛЯЕТСЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИ

6) повышенным, равномерным газонаполнением кишечника

7) неравномерным газонаполнением кишечника с уровнями

8) пневматозом кишечной стенки

9) гидроперитонеумом

10) газом в портальной системе печени

 

02. ПРИ НЕКРОТИЧЕСКОМ ЭНТЕРОКОЛИТЕ НА СТАДИИ ПРОДРОМЫ ОТСУТСТВУЕТ

6) срыгивание с желчью

7) непереваренный стул

8) задержка отхождения газов

9) выделение крови из прямой кишки

10) вздутый мягкий живот

 

3. ПРИ НЕКРОТИЧЕСКОМ ЭНТЕРОКОЛИТЕ НА СТАДИИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ОТСУТСТВУЕТ

6) рвота с желчью

7) частый стул с патологическими примесями

8) пастозность нижних отделов брюшной стенки и наружных половых органов

9) вздутие живота с локальной болезненностью

10) свободный газ в брюшной

 

4. ПРИ НЕКРОТИЧЕСКОМ ЭНТЕРОКОЛИТЕ НА СТАДИИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ НА РЕНТГЕНОГРАММЕ ОТСУТСТВУЕТ

6) рисунок неравномерного газонаполнения кишечника с уровнями жидкости

7) локальное затенение брюшной полости

8) выпрямление контуров кишечных петель

9) пневмотоз кишечной стенки

10) свободный газ в брюшной полости

 

5. ПРИ НЕКРОТИЧЕСКОМ ЭНТЕРОКОЛИТЕ НА СТАДИИ ПРЕДПЕРФОРАЦИИ НЕТ

6) рвоты с желчью и кишечным содержимым

7) скудного стула с алой кровью

8) вздутого, болезненного живота

9) атонии желудка и кишечника

10) отсутствия печеночной тупости

 

6. ПРИ НЕКРОТИЧЕСКОМ ЭНТЕРОКОЛИТЕ НА СТАДИИ ПРЕДПЕРФОРАЦИИ НА РЕНГЕНОГРАММАХ НЕТ:

6) равномерного повышенного газонаполнения кишечника

7) локального затенения брюшной полости

8) гидроперитонеума

9) свободного газа в брюшной полости

10) пневматоза кишечной стенки

 

7. ПРИ НЕКРОТИЧЕСКОМ ЭНТЕРОКОЛИТЕ НА СТАДИИ ПЕРФОРАЦИИ НА РЕНТГЕНОГРАММАХ НЕТ

6) рвоты с желчью и кишечным содержимым

7) вздутого болезненного живота

8) атонии кишечника и желудка

9) локальной болезненности живота

10) отсутствия печеночной тупости

 

8. НЭК ЧАЩЕ ВСЕГО РАЗВИВАЕТСЯ У ДЕТЕЙ:

6) массой менее 1500 г

7) у доношенных детей, родившихся в асфиксии

8) у детей с атрезией пищевода

9) с пороками сердца

10) с хромосомными аномалиями

 

9. НЭК ЧАЩЕ ОСЛОЖНЯЕТ:

6) аномалии скелета

7) пороки ЖКТ

8) пороки почек

9) пороки ЦНС

10) все верно

 

10. АНТЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НЭК:

6) возможна на ранних сроках

7) возможна на поздних сроках

8) невозможна

9) возможна на любых сроках

10) на сроках 20-22 недель гестации

 

Эталоны ответов к тестам по теме:

11. 3

12. 4

13. 5

14. 5

15. 5

16. 5

17. 3

18. 1

19. 5

20. 5

11.Ситуационные задачи по теме:

 

Ситуационная задача №1.

В приемный покой ДСО доставлен ребенок К. 2,5 мес. Заболел месяц назад – отмечается частый жидкий стул с примесью крови. Находился на лечении в детском инфекционном отделении по поводу кишечной инфекции. Выписан с выздоровлением. 2 дня тому назад состояние ребенка ухудшилось: появилось вздутие живота, отсутствует стул, не отходят газы, была 2-х кратная рвота с примесью желчи. При осмотре состояние больного очень тяжелое, вялость, серость кожных покровов, температура тела 38, ЧД до 52 в минуту, ЧСС 160 в минуту. Обращает на себя болезненность при пальпации, имеется отек передней брюшной стенки, наружных половых органов. При перкуссии - отсутствие печеночной тупости.

5. О какой патологии необходимо подумать?

6. Укажите наиболее информативные методы обследования, позволяющие установить диагноз.

7. Какой должна быть тактика врача-педиатра приемного покоя соматического стационара?

8. Укажите объем необходимой медицинской помощи ребенку на этапе приемного покоя ДСО.

 

Ситуационная задача №2

Ребёнок родился от нормально протекавших беременности и родов в срок с массой тела 3500 г. Оценка по шкале Апгар 8—9 баллов. Состояние после рождения расценено как удовлетворительное, сосание активное, стул мекониальный. К концу 2-х суток состояние резко ухудшилось: ребёнок беспокоен, стонет, не сосёт, рвота с жёлчью. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком и мраморностью, акроцианоз. Дыхание частое, поверхностное, аритмичное. Сердечные тоны глухие, с частотой до 160 в минуту. Живот резко вздут, болезненный, напряжённый. Перистальтика кишечника не выслушивается. Перкуторно печёночная тупость не определяется. Стул и газы не отходят.

Масса тела ребёнка 3200 г, в анализах крови: рН 7,21, рСО2 40 мм рт.ст., BE -13, Hb 185 г/л, Ht 68%, натрий плазмы 135 мЭкв/л, калий плазмы 5,2 мЭкв/л.

Ваш предварительный диагноз, план обследования, тактика лечения?

 

Ситуационная задача №3

Ребенок с ЭНМТ (650гр) 14 сут, 23 нед гестации, находится с рождения в РАО, на АИВЛ, парентеральном питании. В течении последних суток появилось вздутие живота, застойное отделяемое по н/гастральному зонду, болезненность при пальпации, преимущественно в правых отделах живота, стул с прожилками крови. Проведено R-ген контрастное обследование с ККС. На серии R-гр (через 3,6 часов), определяется «статичная кишка», участки пневматоза. Свободного газа, уровней нет.

Ваш предположительный диагноз? Тактика ведения?

Ситуационная задача №4

Ребенок с ОНМТ (1852гр) 9 сут, 33 нед гестации, находится в ОПНД, на частичном энтеральном питании (усваивает по 5 мл смеси фрисопеп). В течении последних суток появилось вздутие живота, в умеренном колличестве застойное отделяемое по н/гастральному зонду, живот пальпации доступен во всех отделах, с-в раздражения брюшины нет. Стул после проведения очистительной клизмы отошел. Проведено R-ген контрастное обследование с ККС. На серии R-гр (через 3,6,12 часов), На утро ККС в rectum. Равномерное газонаполнение кишечных петель.

Ваш предположительный диагноз? Тактика ведения?

Ситуационная задача №5

Интрооперационно, у ребенка 2800гр, 31 нед гестации, по поводу НЭК перфорация полого органа, обнаружен тотальный некроз тонкого кишечника.

Ваша тактика?

Эталоны ответов на задачи по теме:





Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.239.109.55 (0.012 с.)