Эталон ответа к ситуационной задаче №1.

1. Язвенно-некротический энтероколит, перфоративный перитонит.

2. Клинические физикальные данные, обзорная рентгенография брюшной полости.

3. Оказание неотложных мероприятий в приемном покое ДСО,

обеспечение экстренной транспортировки в детское хирургическое отделение.

4. Гормоны, жаропонижающие средства, начать инфузионную терапию.

 

Эталон ответа к ситуационной задаче №2

Диагноз: НЭК, разлитой перфоративный перитонит. Показана пункция брюшной полости с декомпрессией. После предоперационной подготовки показано оперативное лечение.

 

Эталон ответа к ситуационной задаче №3

Диагноз: НЭК, стадия предперфорации. Показана экстренное оперативное лечение.

 

Эталон ответа к ситуационной задаче №4

Диагноз: НЭК, I ст. Показано лечение в условиях соматического стационара. Наблюдение хирурга в динамике.

Эталон ответа к ситуационной задаче №5

Диагноз: НЭК, разлитой перитонит, тотальный некроз тонкого кишечника. Выведение разгрузочной стомы. Ушивание, контрольная релапаратомия через 3-5 дней.

12. Перечень практических умений:

1. Оценка анамнестических сведений.

2. Выявление при клиническом обследовании ведущих симптомов НЭК.

3. Правильная оценка рентгенологической картиныПравильно оценить состояние новорожденного.

4. Оказание правильной мед. помощи на этапах лечения.

5. Зондирование пищевода и желудка

6. Контрастное исследование ЖКТ

7. Зондирование прямой кишки

8. Дренирование брюшной полости при перфоративном НЭК.

 

Занятие № 117

Тема: «Некротическо-язвенный энтероколит у детей. Диагностика. Дифференциальная диагностика».

2. Форма организации учебного процесса: практическое занятие

3. Методы обучения: объяснительно-иллюстрационный, словесно-логический, интерактивный.

4. Значение темы: обусловлено необходимостью иметь знания и умения по хирургии новорожденных. Хирургия новорожденных должна рассматриваться с позиции растущего организма, поэтому имеются особенности в клинической картине, диагностике и тактике лечения у детей с некротическо-язвенным энтероколитом.

Цели обучения:

- общая: ОК-1, ОК-4, ПК-1, ПК-2, ПК-3, ПК-4, ПК-5, ПК-6, ПК-7, ПК-9, ПК-11.

- учебная:

Знать:

- закономерности роста и развития детского организма,

- особенности течения и возможные осложнения наиболее распространенных заболеваний.

- методы диагностики, современные методы клинического, лабораторного, инструментального обследования больных,

- основные патологические синдромы и симптомы заболеваний,

- международную классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10),

- диагностические критерии по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний,

- современные диагностические и лечебные технологии в детской хирургии, алгоритмы лечебных мероприятий при наиболее часто встречающихся хирургических заболеваниях у детей и подростков, а также при жизнеопасных состояниях,

- алгоритм патогенетической адекватной терапии при основных хирургических заболеваниях.

- клинико-фармакологическую характеристику основных групп лекарственных препаратов и рациональный выбор конкретных лекарственных средств при лечении основных патологических синдромов заболеваний и неотложных состояний у детей и подростков, принципы профилактики детского и подросткового травматизма.

Уметь:

- собрать анамнез, провести опрос пациента или его родственников, физикальное обследование, оценить состояние пациента для оказания ему медицинской помощи;

- провести первичное обследование систем и органов. Наметить объем дополнительных исследований для уточнения диагноза.

- и нтерпретировать полученные результаты обследования, сформулировать клинический диагноз с учетом биохимических методов исследования. Знать норму и патологию при различных нозологиях, оценить состояние больного для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи. Установить приоритеты для решения проблем здоровья больного: критическое состояние, состояние с болевым синдромом, состояние с хроническим заболеванием.

- поставить предварительный диагноз – систематизировать информацию о пациенте с целью определения патологии и причин, ее вызывающих; наметить объем дополнительных для получения достоверного результата, сформулировать клинический диагноз, разработать план консервативного и оперативного лечения, выявлять патологические синдромы, использовать алгоритм постановки диагноза с учетом МКБ-10, своевременно диагностировать неотложные и угрожающие жизни состояния.

- разрабатывать план мероприятий, сформулировать показания к избранному методу лечения с учетом этиотропных и патогенетических средств, оценить эффективность и безопасность проводимого лечения.

- при неотложных состояниях определить срочность выведения, путь введения, режим и дозу лекарственных препаратов или инструментального воздействия, создать условия пребывания детей, подростков и членов их семей в детском хирургическом стационаре с целью соблюдения гигиенического режима.

Владеть:

- навыками сопоставления клинических и морфологических данных, правильного ведения медицинской документации,

- навыками постановки предварительного диагноза на основании сопоставления результатов клинических, лабораторных, функциональных исследований,

- алгоритмом развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующего) с учетом МКБ-10.

- показаниями для плановой или экстренной госпитализации и оперативного лечения больных в зависимости от выявленной патологии, методами общеклинического обследования, интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики,

- алгоритмами плановых, лечебных мероприятий при основных хирургических заболеваниях у детей и подростков; основными лечебными мероприятиями по оказанию первой врачебной;

- методами помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, навыками организации санитарно-гигиенического режима пребывания детей, подростков и членов их семей в детском хирургическом стационаре..

5. Место проведения практическогоучебная комната, палаты в стационаре, кабинет в поликлинике, рентгенологический кабинет, перевязочная, операционная, рентген кабинет, процедурный кабинет, смотровая комната.

6. Оснащение занятия: таблицы и слайды, видеокурс, набор рентгенограмм, муляжи, словарь терминов хирургии новорожденных, пациенты, негатоскоп.

7. Структура содержания темы.

 

Хронокарта практического занятия

п/п	Этапы практического занятия	Продолжитель- ность (мин)	Содержание этапа и оснащенность
11.	Организация занятия		Проверка посещаемости
22.	Формулировка темы и целей		Озвучивание преподавателем темы и ее актуальности, целей занятия
33.	Контроль исходного уровня знаний и умений		Тестирование или письменный опрос.
44.	Раскрытие учебно-целевых вопросов по теме занятия		Инструктаж обучающихся преподавателем (ориентировочная основа деятельности)
55.	Самостоятельная работа^** обучающихся: а) курация под руководством преподавателя; б) разбор курируемых пациентов; в) выявление типичных ошибок		Работа: а) в палатах с пациентами; б) с историями болезни; в) демонстрация куратором практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования.
66.	Итоговый контроль знаний (письменно или устно)		Тесты по теме, ситуационные задачи
77.	Задание к следующему занятию		Учебно-методические разработки следующего занятия и методические разработки для внеаудиторной работы по теме
Всего:

8. Аннотация:

Диагностика

Диагностика НЭК, особенно в начальной стадии его развития (подозреваемый энтероколит), чаще всего основана на субъективной оценке неспецифических, клинических данных и в значительной мере определяется индивидуальными особенностями трактовки этих данных врачом. Правильный диагноз можно поставить, лишь учитывая весь комплекс имеющихся в каждом конкретном случае симптомов.

Одним из основных, наиболее важных и объективных методов диагностики НЭК является рентгенологическое обследование.

Клинические наблюдения показывают, что использование водорастворимого контрастного вещества – сернокислого сульфата бария у новорожденных неприемлемо из-за возникновения грозных осложнений аспирационного, обтурационного, а в ряде случаев перфоративного характера. Применение водорастворимых контрастных веществ ограничено из-за быстрой резорбции рентгенконтрастных веществ.

С целью рентгенконтрастного исследования ЖКТ у больных НЭК применяют крахмалконтрастную смесь (ККС), в состав которой входит водорастворимые контрастные вещества и крахмал.

У доношенных новорожденных используется ККС в объеме 10-15 мл и 5-7 мл – у недоношенных. Выполняется рентгенография в вертикальном положении ребенка через 2, 3 часа после введения ККС в желудок. При отсутствии НЭК крахмалконтрастная смесь через 2 часа после введения определялась в дистальном отделе тонкой кишки.

На обзорных рентгенограммах можно увидеть следующие, характерные для НЭК, симптомы:

Ø Расширение кишечных петель – наиболее частый симптом, обнаруживаемый не менее, чем у 55% больных уже в ранней стадии болезни. Значительное расширение кишечных петель и появление горизонтальных уровней свидетельствует о тяжести заболевания и его прогрессирующем течении.

Ø Пневматоз кишечной стенки (интрамуральное скопление газа) является одним из наиболее важных радиологических признаков НЭК. Этот симптом чаще определяется в более поздних стадиях заболевания. Поскольку появление газа в стенке кишки связано с жизнедеятельностью микробов, находящихся в кишечнике, то пневматоз возникает чаще у детей, уже получавших энтеральное питание (84%), чем у пациентов, которые не кормились (16%). Абсолютно достоверен и тот факт, что, чем более обширно поражение кишечника, тем более выражен пневматоз. На рентгенограмме могут одновременно определяться два вида пневматоза – кистовидный, напоминающий скопление рыбьей икры, и линейный. Под линейным пневматозом подразумеваются тонкие полоски газа в субсерозном слое стенки кишки или внутри мышечного слоя. По мнению одних исследователей, пневматоз свидетельствует о необратимой фазе поражения кишечника, требующей экстренной хирургической помощи. Другие авторы полагают, что пневматоз не всегда предрекает перфорацию кишки, а поэтому при относительно стабильном состоянии больного возможно проведение консервативной терапии.

Ø Газ в воротной вене – очень грозный признак, часто свидетельствующий о далеко зашедшем процессе. Предполагается, что газ в виде эмболов попадает в систему воротной вены из некротизированной кишечной стенки (с пневматозом) или образуется непосредственно в сосудистых капиллярах в результате проникновения в эти капилляры газ-продуцирующих бактерий (анаэробов). Наличие газа в системе воротной вены встречается у 61% детей с тотальным некрозом кишки и предопределяет неблагоприятный прогноз, поэтому наличие данного симптома является абсолютным показанием к хирургическому лечению.

Ø Наличие неподвижной (статичной) петли кишки, не изменяющей свое положение на повторных снимках, свидетельствует о кишечной ишемии. Такие петли могут быть локализованными, единичными, или множественными, и расположенными в каком-либо отделе брюшной полости. Сопоставление рентгенограмм, сделанных с некоторым интервалом во времени (6 – 8 часов), помогают отдифференцировать обычное расширение кишечных петель от фиксированных и неподвижных участков. Многие исследователи считают этот симптом патогномоничным для некроза кишки, а соответственно позволяющим ставить показания к операции.

Ø Снижение пневматизации и неравномерное газонаполнение кишечных петель объясняется тем, что в результате активной перистальтики кишечное содержимое продвигается из жизнеспособных отделов кишки в ишемически пораженные, в которых перистальтика либо снижена, либо полностью отсутствует. Эти отделы кишечника, как правило, бывают заполнены жидким содержимым, что также способствует снижению количества находящегося в них газа. Данный симптом не является определяющим в решении вопроса о необходимости оперативного вмешательства. Его выявление позволяет продолжить консервативную терапию с тщательным контролем за состоянием ребенка и изменением рентгенологической картины.

Ø Внезапное появление на рентгенограммах признаков асцита, выявляемых у 11% больных, является неблагоприятным фактором, говорящим о реакции брюшины на бактериальный перитонит, о возможной прикрытой перфорации кишки. Сочетание асцита и появления газа в воротной вене сопровождается с высокой смертностью пациентов.

Ø Токсическая дилатация толстой кишки – редкий рентгенологический симптом, чаще всего встречающийся у новорожденных с болезнью Гиршпрунга, осложненной некротическим энтероколитом.

Ø Расширение желудка – еще один симптом НЭК, выявляемый на обзорных рентгенограммах и обусловленный как атонией желудка, вызываемой воздействием бактериальных токсинов, так и псевдообструкцией пилорического отдела в результате отека слизистой.

Ø Пневмоперитонеум – скопление свободного газа в брюшной полости, чаще под куполами диафрагмы у детей с НЭК неопровержимо свидетельствует о перфорации полого органа. Однако, этот симптом выявлен лишь у 63% наших пациентов, у которых на операции была обнаружена перфорация. Отсутствие на рентгенограмме газа в свободной брюшной полости при наличии перфорации объясняется тем, что перфорация может быть прикрытой или "открываться" в карман или полость сальниковой сумки, изолированных от свободной брюшной полости.

Все рентгенологические симптомы НЭК можно разделить на обратимое состояние кишки и на абсолютно необратимые изменения, требующие экстренной хирургической помощи.

Ранние обратимые: повышение пневматизации, прогрессивное растяжение, расширение кишечных петель, утолщение кишечных стенок, и выпрямление кишок, задержка эвакуации контраста из тонкой кишки до 3-х часов, без симптома статичной кишки.

Поздние необратимые: фиксированный пневмоперитонеум («кружева смерти»), затемнение латеральных каналов брюшной полости, завуализированность, снижение прозрачности изображения кишечных петель, пневматоз, наличие свободного газа, нарушение пассажа и наличие статичного, фиксированного участка ЖКТ, при исследование с ККС задержка контраста более 3-х часов с симптомом статичной кишки

Всем детям с подозрением на НЭК необходимо производить УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, которое позволяет выявлять инфильтраты, абсцессы, выпот в брюшной полости, пневматоз воротной вены и кишечной стенки. По нашим данным, в ряде случаев например, при наличии инфильтратов, УЗИ является единственно диагностически достоверным, и поэтому должно широко использоваться в диагностике НЭК.

 

9. Вопросы по теме занятия:

1.R-ген диагностика НЭК

2.Клиника некротического энтероколита

3.Консервативное лечение НЭК

4.Оперативное лечение НЭК

5.Дифференциальная диагностика НЭК

6.Реабилитация детей перенесших НЭК. Отдаленные результаты лечения.

10. Тестовые задания по теме:

 

1. НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ НА СТАДИИ ПРОДРОМЫ ПРОЯВЛЯЕТСЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИ

1) повышенным, равномерным газонаполнением кишечника

2) неравномерным газонаполнением кишечника с уровнями

3) пневматозом кишечной стенки

4) гидроперитонеумом

5) газом в портальной системе печени

 

02. ПРИ НЕКРОТИЧЕСКОМ ЭНТЕРОКОЛИТЕ НА СТАДИИ ПРОДРОМЫ ОТСУТСТВУЕТ

1) срыгивание с желчью

2) непереваренный стул

3) задержка отхождения газов

4) выделение крови из прямой кишки

5) вздутый мягкий живот

 

3. ПРИ НЕКРОТИЧЕСКОМ ЭНТЕРОКОЛИТЕ НА СТАДИИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ОТСУТСТВУЕТ

1) рвота с желчью

2) частый стул с патологическими примесями

3) пастозность нижних отделов брюшной стенки и наружных половых органов

4) вздутие живота с локальной болезненностью

5) свободный газ в брюшной

 

4. ПРИ НЕКРОТИЧЕСКОМ ЭНТЕРОКОЛИТЕ НА СТАДИИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ НА РЕНТГЕНОГРАММЕ ОТСУТСТВУЕТ

1) рисунок неравномерного газонаполнения кишечника с уровнями жидкости

2) локальное затенение брюшной полости

3) выпрямление контуров кишечных петель

4) пневмотоз кишечной стенки

5) свободный газ в брюшной полости

 

5. ПРИ НЕКРОТИЧЕСКОМ ЭНТЕРОКОЛИТЕ НА СТАДИИ ПРЕДПЕРФОРАЦИИ НЕТ

1) рвоты с желчью и кишечным содержимым

2) скудного стула с алой кровью

3) вздутого, болезненного живота

4) атонии желудка и кишечника

5) отсутствия печеночной тупости

 

6. ПРИ НЕКРОТИЧЕСКОМ ЭНТЕРОКОЛИТЕ НА СТАДИИ ПРЕДПЕРФОРАЦИИ НА РЕНГЕНОГРАММАХ НЕТ:

1) равномерного повышенного газонаполнения кишечника

2) локального затенения брюшной полости

3) гидроперитонеума

4) свободного газа в брюшной полости

5) пневматоза кишечной стенки

 

7. ПРИ НЕКРОТИЧЕСКОМ ЭНТЕРОКОЛИТЕ НА СТАДИИ ПЕРФОРАЦИИ НА РЕНТГЕНОГРАММАХ НЕТ

1) рвоты с желчью и кишечным содержимым

2) вздутого болезненного живота

3) атонии кишечника и желудка

4) локальной болезненности живота

5) отсутствия печеночной тупости

 

8. НЭК ЧАЩЕ ВСЕГО РАЗВИВАЕТСЯ У ДЕТЕЙ:

1) массой менее 1500 г

2) у доношенных детей, родившихся в асфиксии

3) у детей с атрезией пищевода

4) с пороками сердца

5) с хромосомными аномалиями

 

9. НЭК ЧАЩЕ ОСЛОЖНЯЕТ:

1) аномалии скелета

2) пороки ЖКТ

3) пороки почек

4) пороки ЦНС

5) все верно

 

10. АНТЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НЭК:

1) возможна на ранних сроках

2) возможна на поздних сроках

3) невозможна

4) возможна на любых сроках

5) на сроках 20-22 недель гестации

 

Эталоны ответов к тестам по теме:

1. 3

2. 4

3. 5

4. 5

5. 5

6. 5

7. 3

8. 1

9. 5

10. 5

11.Ситуационные задачи по теме:

 

Ситуационная задача №1.

В приемный покой ДСО доставлен ребенок К. 2,5 мес. Заболел месяц назад – отмечается частый жидкий стул с примесью крови. Находился на лечении в детском инфекционном отделении по поводу кишечной инфекции. Выписан с выздоровлением. 2 дня тому назад состояние ребенка ухудшилось: появилось вздутие живота, отсутствует стул, не отходят газы, была 2-х кратная рвота с примесью желчи. При осмотре состояние больного очень тяжелое, вялость, серость кожных покровов, температура тела 38, ЧД до 52 в минуту, ЧСС 160 в минуту. Обращает на себя болезненность при пальпации, имеется отек передней брюшной стенки, наружных половых органов. При перкуссии - отсутствие печеночной тупости.

1. О какой патологии необходимо подумать?

2. Укажите наиболее информативные методы обследования, позволяющие установить диагноз.

3. Какой должна быть тактика врача-педиатра приемного покоя соматического стационара?

4. Укажите объем необходимой медицинской помощи ребенку на этапе приемного покоя ДСО.

 

Ситуационная задача №2

Ребёнок родился от нормально протекавших беременности и родов в срок с массой тела 3500 г. Оценка по шкале Апгар 8—9 баллов. Состояние после рождения расценено как удовлетворительное, сосание активное, стул мекониальный. К концу 2-х суток состояние резко ухудшилось: ребёнок беспокоен, стонет, не сосёт, рвота с жёлчью. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком и мраморностью, акроцианоз. Дыхание частое, поверхностное, аритмичное. Сердечные тоны глухие, с частотой до 160 в минуту. Живот резко вздут, болезненный, напряжённый. Перистальтика кишечника не выслушивается. Перкуторно печёночная тупость не определяется. Стул и газы не отходят.

Масса тела ребёнка 3200 г, в анализах крови: рН 7,21, рСО₂ 40 мм рт.ст., BE -13, Hb 185 г/л, Ht 68%, натрий плазмы 135 мЭкв/л, калий плазмы 5,2 мЭкв/л.

Ваш предварительный диагноз, план обследования, тактика лечения?

 

Ситуационная задача №3

Ребенок с ЭНМТ (650гр) 14 сут, 23 нед гестации, находится с рождения в РАО, на АИВЛ, парентеральном питании. В течении последних суток появилось вздутие живота, застойное отделяемое по н/гастральному зонду, болезненность при пальпации, преимущественно в правых отделах живота, стул с прожилками крови. Проведено R-ген контрастное обследование с ККС. На серии R-гр (через 3,6 часов), определяется «статичная кишка», участки пневматоза. Свободного газа, уровней нет.

Ваш предположительный диагноз? Тактика ведения?

Ситуационная задача №4

Ребенок с ОНМТ (1852гр) 9 сут, 33 нед гестации, находится в ОПНД, на частичном энтеральном питании (усваивает по 5 мл смеси фрисопеп). В течении последних суток появилось вздутие живота, в умеренном колличестве застойное отделяемое по н/гастральному зонду, живот пальпации доступен во всех отделах, с-в раздражения брюшины нет. Стул после проведения очистительной клизмы отошел. Проведено R-ген контрастное обследование с ККС. На серии R-гр (через 3,6,12 часов), На утро ККС в rectum. Равномерное газонаполнение кишечных петель.

Ваш предположительный диагноз? Тактика ведения?

Ситуационная задача №5

Интрооперационно, у ребенка 2800гр, 31 нед гестации, по поводу НЭК перфорация полого органа, обнаружен тотальный некроз тонкого кишечника.

Ваша тактика?

Эталоны ответов на задачи по теме: