ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Эпидемиология некротического энтероколита



 

Флора, выделяемая при НЭК при бактериологическом исследовании крови и кала, в значительной степени определяется флорой кишечника больного, назокомиальной флоры того лечебного учреждения, где находится ребенок, длительностью предшествовавшего периода антибиотикотерапии. Среди разнообразия микроорганизмов, играющих роль в развитии НЭК, нередко обнаруживаются не только патогенные штаммы микробов, но и нормальная флора кишечника новорожденного, которая может становиться патогенной и инвазивной. Принципиальное значение при НЭК имеет выделение бактериальной флоры из крови, кала, желудочного содержимого больного, а также из брюшной полости, если больному производится оперативное вмешательство. Наиболее часто обнаруживают Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus, Clostridium perfringens, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis. Грибы рода Candida в качестве возбудителя НЭК выявляют у детей, заболевших НЭК в возрасте около одного месяца, находящихся на постоянной антибактериальной терапии и имеющих явные признаки иммунодифицита. Заболевание у таких детей протекает очень тяжело и часто заканчивется смертью. Фатальную роль в развитии НЭК может сыграть вирусная инфекция: коронавирусы, ротавирусы и вирусы Коксаки типа В2. Известны случаи сочетания цитомегаловирусной инфекции и НЭК. Таким образом, являясь полиморфным заболеванием, НЭК чаще всего вызывается комбинацией возбудителей, обусловливающей усиление их взаимной вирулентности.

Формы НЭК

Острая форма

Заболевание начинается с ярко выраженных симптомов со стороны брюшной полости, отказа от еды, срыгиваний и рвот, вздутия живота, нарушение пассажа по кишечнику, что соответствует стадии 1. Вскоре присоединяются общесоматические симптомы, свидетельствующие об интоксикации и дисфункции жизненно важных органов и систем При неадекватности или неэффективности консервативной терапии заболевание может быстро перейти в 3ю стадию развития процесса, что требует незамедлительного хирургического лечения.

 

Подострая форма

Симптомы со стороны ЖКТ появляются постепенно и имеют перемежающийся характер, т. е. периоды клинического благополучия сменяются возвратом дисфункции со стороны органов ЖКТ. Заболевание развивается медленно, его течение нередко носит рецидивирующий характер.

 

Молниеносная форма

НЭК наиболее характерна для доношенных "крупных" детей, перенесших в родах асфиксию, травму головного или спинного мозга, а также для новорожденных с гемолитической болезнью, (особенно после повторных заменных переливаний крови), и для пациентов с пороками развития ЖКТ (острая форма болезни Гиршпрунга, гастрошизис). Первые симптомы заболевания при молниеносной форме НЭК появляются несколько раньше (на 3-5 день жизни), чем при других вариантах течения болезни. Своевременная диагностика этой формы заболевания нередко бывает затруднена из-за преморбидного фона и очень тяжелого общего состояния ребенка, что иногда маскирует признаки надвигающейся катастрофы. Однако, появление вздутия живота, беспокойство ребенка, резкое ухудшение лабораторных данных, свидетельствующих о воспалительном процессе, должны навести на мысль о возможном развитии НЭК. Такие дети требуют срочного осмотра хирурга и рентгенологического обследования.

 

Острая форма НЭК характерна для недоношенных детей с массой более 1500 г. При этой форме чаще встречается локальное поражение тонкой кишки, причем от первых симптомов до возникновения перфорации кишки обычно проходит 2-3 суток. Заболевание начинается остро на 10 -28й день жизни (в среднем 15±3,6) с появления признаков поражения ЖКТ, быстро присоединяются или нарастают общесоматические симптомы, состояние ребенка прогрессивно ухудшается. У больных чаще всего выявляют локальное поражение тонкой кишки или некроз стенки желудка, реже мультисегментарное распространение процесса или тотальный некроз кишки.

 

Подострая форма характерна для глубоко недоношенных детей (с массой от 1000 г до 1500 г) и пациентов с критически низкой (менее 1000 г)массой тела. Болезнь развивается исподволь. Первые симптомы появляются на 12-45е сутки жизни. Ребенок перестает усваивать питание, начинает срыгивать, возникает вздутие живота, меняется характер стула - он может участиться, в нем появляется примесь зелени и крови, а иногда наоборот становится более редким и прекращается вообще. При подострой форме НЭК нередко в последующем развивается частичная, а затем и полная кишечная непроходимость, причинами которой могут быть межкишечные абсцессы, инфильтраты или обтурация кишечника плотными кишечными массами (обтурационная кишечная непроходимость). В свою очередь причинами обтурации кишки содержимым являются присущие глубоко недоношенным детям гипоперистальтика кишечника и ферментативная недостаточность. По распрстраненности процесса в этой группе детей также встречаются пациенты с локальным, мультисегментарным и тотальным поражением кишки.

 

9. Вопросы по теме занятия:

1.Этиология НЭК у недоношенных

Патогенез НЭК у недоношенных

2.Клиника некротического энтероколита у недоношенных

3.Консервативное лечение НЭК

4.Оперативное лечение НЭК

 

10. Тестовые задания по теме:

 

1. НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ НА СТАДИИ ПРОДРОМЫ ПРОЯВЛЯЕТСЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИ

1) повышенным, равномерным газонаполнением кишечника

2) неравномерным газонаполнением кишечника с уровнями

3) пневматозом кишечной стенки

4) гидроперитонеумом

5) газом в портальной системе печени

 

02. ПРИ НЕКРОТИЧЕСКОМ ЭНТЕРОКОЛИТЕ НА СТАДИИ ПРОДРОМЫ ОТСУТСТВУЕТ

1) срыгивание с желчью

2) непереваренный стул

3) задержка отхождения газов

4) выделение крови из прямой кишки

5) вздутый мягкий живот

 

3. ПРИ НЕКРОТИЧЕСКОМ ЭНТЕРОКОЛИТЕ НА СТАДИИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ОТСУТСТВУЕТ

1) рвота с желчью

2) частый стул с патологическими примесями

3) пастозность нижних отделов брюшной стенки и наружных половых органов

4) вздутие живота с локальной болезненностью

5) свободный газ в брюшной

 

4. ПРИ НЕКРОТИЧЕСКОМ ЭНТЕРОКОЛИТЕ НА СТАДИИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ НА РЕНТГЕНОГРАММЕ ОТСУТСТВУЕТ

1) рисунок неравномерного газонаполнения кишечника с уровнями жидкости

2) локальное затенение брюшной полости

3) выпрямление контуров кишечных петель

4) пневмотоз кишечной стенки

5) свободный газ в брюшной полости

 

5. ПРИ НЕКРОТИЧЕСКОМ ЭНТЕРОКОЛИТЕ НА СТАДИИ ПРЕДПЕРФОРАЦИИ НЕТ

1) рвоты с желчью и кишечным содержимым

2) скудного стула с алой кровью

3) вздутого, болезненного живота

4) атонии желудка и кишечника

5) отсутствия печеночной тупости

 

6. ПРИ НЕКРОТИЧЕСКОМ ЭНТЕРОКОЛИТЕ НА СТАДИИ ПРЕДПЕРФОРАЦИИ НА РЕНГЕНОГРАММАХ НЕТ:

1) равномерного повышенного газонаполнения кишечника

2) локального затенения брюшной полости

3) гидроперитонеума

4) свободного газа в брюшной полости

5) пневматоза кишечной стенки

 

7. ПРИ НЕКРОТИЧЕСКОМ ЭНТЕРОКОЛИТЕ НА СТАДИИ ПЕРФОРАЦИИ НА РЕНТГЕНОГРАММАХ НЕТ

1) рвоты с желчью и кишечным содержимым

2) вздутого болезненного живота

3) атонии кишечника и желудка

4) локальной болезненности живота

5) отсутствия печеночной тупости

 

8. НЭК ЧАЩЕ ВСЕГО РАЗВИВАЕТСЯ У ДЕТЕЙ:

1) массой менее 1500 г

2) у доношенных детей, родившихся в асфиксии

3) у детей с атрезией пищевода

4) с пороками сердца

5) с хромосомными аномалиями

 

9. НЭК ЧАЩЕ ОСЛОЖНЯЕТ:

1) аномалии скелета

2) пороки ЖКТ

3) пороки почек

4) пороки ЦНС

5) все верно

 

10. АНТЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НЭК:

1) возможна на ранних сроках

2) возможна на поздних сроках

3) невозможна

4) возможна на любых сроках

5) на сроках 20-22 недель гестации

 

Эталоны ответов к тестам по теме:

1. 3

2. 4

3. 5

4. 5

5. 5

6. 5

7. 3

8. 1

9. 5

10. 5

11.Ситуационные задачи по теме:

 

Ситуационная задача №1.

В приемный покой ДСО доставлен ребенок К. 2,5 мес. Заболел месяц назад – отмечается частый жидкий стул с примесью крови. Находился на лечении в детском инфекционном отделении по поводу кишечной инфекции. Выписан с выздоровлением. 2 дня тому назад состояние ребенка ухудшилось: появилось вздутие живота, отсутствует стул, не отходят газы, была 2-х кратная рвота с примесью желчи. При осмотре состояние больного очень тяжелое, вялость, серость кожных покровов, температура тела 38, ЧД до 52 в минуту, ЧСС 160 в минуту. Обращает на себя болезненность при пальпации, имеется отек передней брюшной стенки, наружных половых органов. При перкуссии - отсутствие печеночной тупости.

1. О какой патологии необходимо подумать?

2. Укажите наиболее информативные методы обследования, позволяющие установить диагноз.

3. Какой должна быть тактика врача-педиатра приемного покоя соматического стационара?

4. Укажите объем необходимой медицинской помощи ребенку на этапе приемного покоя ДСО.

 

Ситуационная задача №2

Ребёнок родился от нормально протекавших беременности и родов в срок с массой тела 3500 г. Оценка по шкале Апгар 8—9 баллов. Состояние после рождения расценено как удовлетворительное, сосание активное, стул мекониальный. К концу 2-х суток состояние резко ухудшилось: ребёнок беспокоен, стонет, не сосёт, рвота с жёлчью. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком и мраморностью, акроцианоз. Дыхание частое, поверхностное, аритмичное. Сердечные тоны глухие, с частотой до 160 в минуту. Живот резко вздут, болезненный, напряжённый. Перистальтика кишечника не выслушивается. Перкуторно печёночная тупость не определяется. Стул и газы не отходят.

Масса тела ребёнка 3200 г, в анализах крови: рН 7,21, рСО2 40 мм рт.ст., BE -13, Hb 185 г/л, Ht 68%, натрий плазмы 135 мЭкв/л, калий плазмы 5,2 мЭкв/л.

Ваш предварительный диагноз, план обследования, тактика лечения?

 

Ситуационная задача №3

Ребенок с ЭНМТ (650гр) 14 сут, 23 нед гестации, находится с рождения в РАО, на АИВЛ, парентеральном питании. В течении последних суток появилось вздутие живота, застойное отделяемое по н/гастральному зонду, болезненность при пальпации, преимущественно в правых отделах живота, стул с прожилками крови. Проведено R-ген контрастное обследование с ККС. На серии R-гр (через 3,6 часов), определяется «статичная кишка», участки пневматоза. Свободного газа, уровней нет.

Ваш предположительный диагноз? Тактика ведения?

Ситуационная задача №4

Ребенок с ОНМТ (1852гр) 9 сут, 33 нед гестации, находится в ОПНД, на частичном энтеральном питании (усваивает по 5 мл смеси фрисопеп). В течении последних суток появилось вздутие живота, в умеренном колличестве застойное отделяемое по н/гастральному зонду, живот пальпации доступен во всех отделах, с-в раздражения брюшины нет. Стул после проведения очистительной клизмы отошел. Проведено R-ген контрастное обследование с ККС. На серии R-гр (через 3,6,12 часов), На утро ККС в rectum. Равномерное газонаполнение кишечных петель.

Ваш предположительный диагноз? Тактика ведения?

Ситуационная задача №5

Интрооперационно, у ребенка 2800гр, 31 нед гестации, по поводу НЭК перфорация полого органа, обнаружен тотальный некроз тонкого кишечника.

Ваша тактика?

Эталоны ответов на задачи по теме:





Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.207.108.182 (0.009 с.)