Классификация некротического энтероколита

В настоящее время существует несколько классификаций НЭК, выделяющих терапевтическую стадию заболевания и его хирургические осложнения. Сложность ранней диагностики НЭК обусловлена тем, что клиническая картина в начале заболевания зачастую бывает нечеткой, представленной микросимптомами, которые не всегда связываются с развитием такого грозного заболевания, как НЭК. Этим объясняется тот факт, что у всех авторов, создавших классификацию НЭК, ранняя или первая стадия НЭК называется «предполагаемый», «подозреваемый» НЭК. Это очень важно для практикующих врачей, поскольку совокупность микросимптомов заставляет нас выделить в особую группу наблюдения и лечения пациентов с предполагаемым началом развития НЭК. Одним из первых исследователей свою классификацию предложил Bell (1978). В 1986 году была опубликована статья Walsh и Kliegman, в которой приведена авторская модификация классификации Bell (1978), более полно раскрывающая характер изменений в состоянии ребенка при развивающемся НЭК. Таким образом, большинство педиатров и детских хирургов в настоящее время пользуется классификациями Walsh и Kliegman (1986) и Bell (1978), которые позволяют не только своевременно поставить диагноз НЭК, но определить стадию развития заболевания и назначить соответствующее этой стадии лечение.

Классификация Bell (1978)

I. Подозреваемый НЭК – легкие нарушения со стороны ЖКТ, умеренное вздутие живота, задержка или учащение стула, срыгивания без патологических примесей, стаз в желудке, склонность к брадикардии, ацидозу, апноэ, тенденция к лейко- и тромбоцитопении, при рентгенологическом исследовании - неравномерная пневматизация кишечника, единичные паретические уровни.

II Явный НЭК – парез кишечника с множеством паретических уровней, очаговый и распространенный пневматоз кишечной стенки, выраженный стойкий метаболический ацидоз, брадикардия, лейкопения, тромбоцитопения, появление реактивного анэхогенного выпота в брюшной полости, форомирование инфильтрата (по данным УЗИ).

III Прогрессирующий НЭК – тяжелый парез кишечника, септическое состояние, бактериальный шок, полиорганная недостаточность, обширный пневматоз, появление гиперэхогенного асцита, газ в воротной вене, пневмоперитонеум.

 

По течению заболевания также выделяют молниеносную, острую или подострую формы НЭК.

v Молниеносная форма -стремительно развивающийся процесс, приводящий к перфорации кишки или желудка в первые сутки заболевания.

v Острая форма. Заболевание начинается с ярко выраженных симптомов со стороны брюшной полости, отказа от еды, срыгиваний и рвот, вздутия живота, нарушение пассажа по кишечнику, что соответствует стадии 1. Вскоре присоединяются общесоматические симптомы, свидетельствующие об интоксикации и дисфункции жизненно важных органов и систем. При этом заболевание так быстро прогрессирует, что в течение 2-3 суток может перейти в 3^ю стадию развития процесса, что требует незамедлительного хирургического лечения.

v Подострая форма. Симптомы со стороны ЖКТ появляются постепенно и имеют перемежающийся характер, т. е. периоды клинического благополучия сменяются возвратом дисфункции со стороны органов ЖКТ. Заболевание развивается медленно, его течение нередко носит рецидивирующий характер.

 

9. Вопросы по теме занятия:

1 Эмбриогенез

2 Перечислите основные факторы риска, развития НЭК

3 Основные звенья патогенеза развития НЭК

4 Классификация НЭК по Bell (1978)

5 Классификация НЭК по Walsh и Kliegman

6 Клиника некротического энтероколита

 

10. Тестовые задания по теме:

 

1. НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ НА СТАДИИ ПРОДРОМЫ ПРОЯВЛЯЕТСЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИ

1) повышенным, равномерным газонаполнением кишечника

2) неравномерным газонаполнением кишечника с уровнями

3) пневматозом кишечной стенки

4) гидроперитонеумом

5) газом в портальной системе печени

 

02. ПРИ НЕКРОТИЧЕСКОМ ЭНТЕРОКОЛИТЕ НА СТАДИИ ПРОДРОМЫ ОТСУТСТВУЕТ

1) срыгивание с желчью

2) непереваренный стул

3) задержка отхождения газов

4) выделение крови из прямой кишки

5) вздутый мягкий живот

 

3. ПРИ НЕКРОТИЧЕСКОМ ЭНТЕРОКОЛИТЕ НА СТАДИИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ОТСУТСТВУЕТ

1) рвота с желчью

2) частый стул с патологическими примесями

3) пастозность нижних отделов брюшной стенки и наружных половых органов

4) вздутие живота с локальной болезненностью

5) свободный газ в брюшной

 

4. ПРИ НЕКРОТИЧЕСКОМ ЭНТЕРОКОЛИТЕ НА СТАДИИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ НА РЕНТГЕНОГРАММЕ ОТСУТСТВУЕТ

1) рисунок неравномерного газонаполнения кишечника с уровнями жидкости

2) локальное затенение брюшной полости

3) выпрямление контуров кишечных петель

4) пневмотоз кишечной стенки

5) свободный газ в брюшной полости

 

5. ПРИ НЕКРОТИЧЕСКОМ ЭНТЕРОКОЛИТЕ НА СТАДИИ ПРЕДПЕРФОРАЦИИ НЕТ

1) рвоты с желчью и кишечным содержимым

2) скудного стула с алой кровью

3) вздутого, болезненного живота

4) атонии желудка и кишечника

5) отсутствия печеночной тупости

 

6. ПРИ НЕКРОТИЧЕСКОМ ЭНТЕРОКОЛИТЕ НА СТАДИИ ПРЕДПЕРФОРАЦИИ НА РЕНГЕНОГРАММАХ НЕТ:

1) равномерного повышенного газонаполнения кишечника

2) локального затенения брюшной полости

3) гидроперитонеума

4) свободного газа в брюшной полости

5) пневматоза кишечной стенки

 

7. ПРИ НЕКРОТИЧЕСКОМ ЭНТЕРОКОЛИТЕ НА СТАДИИ ПЕРФОРАЦИИ НА РЕНТГЕНОГРАММАХ НЕТ

1) рвоты с желчью и кишечным содержимым

2) вздутого болезненного живота

3) атонии кишечника и желудка

4) локальной болезненности живота

5) отсутствия печеночной тупости

 

8. НЭК ЧАЩЕ ВСЕГО РАЗВИВАЕТСЯ У ДЕТЕЙ:

1) массой менее 1500 г

2) у доношенных детей, родившихся в асфиксии

3) у детей с атрезией пищевода

4) с пороками сердца

5) с хромосомными аномалиями

 

9. НЭК ЧАЩЕ ОСЛОЖНЯЕТ:

1) аномалии скелета

2) пороки ЖКТ

3) пороки почек

4) пороки ЦНС

5) все верно

 

10. АНТЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НЭК:

1) возможна на ранних сроках

2) возможна на поздних сроках

3) невозможна

4) возможна на любых сроках

5) на сроках 20-22 недель гестации

 

Эталоны ответов к тестам по теме:

1. 3

2. 4

3. 5

4. 5

5. 5

6. 5

7. 3

8. 1

9. 5

10. 5

11.Ситуационные задачи по теме:

 

Ситуационная задача №1.

В приемный покой ДСО доставлен ребенок К. 2,5 мес. Заболел месяц назад – отмечается частый жидкий стул с примесью крови. Находился на лечении в детском инфекционном отделении по поводу кишечной инфекции. Выписан с выздоровлением. 2 дня тому назад состояние ребенка ухудшилось: появилось вздутие живота, отсутствует стул, не отходят газы, была 2-х кратная рвота с примесью желчи. При осмотре состояние больного очень тяжелое, вялость, серость кожных покровов, температура тела 38, ЧД до 52 в минуту, ЧСС 160 в минуту. Обращает на себя болезненность при пальпации, имеется отек передней брюшной стенки, наружных половых органов. При перкуссии - отсутствие печеночной тупости.

1. О какой патологии необходимо подумать?

2. Укажите наиболее информативные методы обследования, позволяющие установить диагноз.

3. Какой должна быть тактика врача-педиатра приемного покоя соматического стационара?

4. Укажите объем необходимой медицинской помощи ребенку на этапе приемного покоя ДСО.

 

Ситуационная задача №2

Ребёнок родился от нормально протекавших беременности и родов в срок с массой тела 3500 г. Оценка по шкале Апгар 8—9 баллов. Состояние после рождения расценено как удовлетворительное, сосание активное, стул мекониальный. К концу 2-х суток состояние резко ухудшилось: ребёнок беспокоен, стонет, не сосёт, рвота с жёлчью. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком и мраморностью, акроцианоз. Дыхание частое, поверхностное, аритмичное. Сердечные тоны глухие, с частотой до 160 в минуту. Живот резко вздут, болезненный, напряжённый. Перистальтика кишечника не выслушивается. Перкуторно печёночная тупость не определяется. Стул и газы не отходят.

Масса тела ребёнка 3200 г, в анализах крови: рН 7,21, рСО₂ 40 мм рт.ст., BE -13, Hb 185 г/л, Ht 68%, натрий плазмы 135 мЭкв/л, калий плазмы 5,2 мЭкв/л.

Ваш предварительный диагноз, план обследования, тактика лечения?

 

Ситуационная задача №3

Ребенок с ЭНМТ (650гр) 14 сут, 23 нед гестации, находится с рождения в РАО, на АИВЛ, парентеральном питании. В течении последних суток появилось вздутие живота, застойное отделяемое по н/гастральному зонду, болезненность при пальпации, преимущественно в правых отделах живота, стул с прожилками крови. Проведено R-ген контрастное обследование с ККС. На серии R-гр (через 3,6 часов), определяется «статичная кишка», участки пневматоза. Свободного газа, уровней нет.

Ваш предположительный диагноз? Тактика ведения?

Ситуационная задача №4

Ребенок с ОНМТ (1852гр) 9 сут, 33 нед гестации, находится в ОПНД, на частичном энтеральном питании (усваивает по 5 мл смеси фрисопеп). В течении последних суток появилось вздутие живота, в умеренном колличестве застойное отделяемое по н/гастральному зонду, живот пальпации доступен во всех отделах, с-в раздражения брюшины нет. Стул после проведения очистительной клизмы отошел. Проведено R-ген контрастное обследование с ККС. На серии R-гр (через 3,6,12 часов), На утро ККС в rectum. Равномерное газонаполнение кишечных петель.

Ваш предположительный диагноз? Тактика ведения?

Ситуационная задача №5

Интрооперационно, у ребенка 2800гр, 31 нед гестации, по поводу НЭК перфорация полого органа, обнаружен тотальный некроз тонкого кишечника.

Ваша тактика?

Эталоны ответов на задачи по теме: