ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Тема: «Пороки развития пищевода у детей. Эмбриогенез пищевода и трахеи. Атрезия пищевода»



2. Форма организации учебного процесса: практическое занятие

3. Методы обучения: объяснительно-иллюстрационный, словесно-логический, интерактивный.

4. Значение темы: обусловлено необходимостью иметь знания и умения по хирургии новорожденных. Хирургия новорожденных должна рассматриваться с позиции растущего организма, поэтому имеются особенности в клинической картине, диагностике и тактике лечения у детей с пороками развития пищевода.

Цели обучения:

- общая: ОК-1, ОК-4, ПК-1, ПК-2, ПК-3, ПК-4, ПК-5, ПК-6, ПК-7, ПК-9, ПК-11.

- учебная:

Знать:

- закономерности роста и развития детского организма,

- особенности течения и возможные осложнения наиболее распространенных заболеваний.

- методы диагностики, современные методы клинического, лабораторного, инструментального обследования больных,

- основные патологические синдромы и симптомы заболеваний,

- международную классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10),

- диагностические критерии по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний,

- современные диагностические и лечебные технологии в детской хирургии, алгоритмы лечебных мероприятий при наиболее часто встречающихся хирургических заболеваниях у детей и подростков, а также при жизнеопасных состояниях,

- алгоритм патогенетической адекватной терапии при основных хирургических заболеваниях.

- клинико-фармакологическую характеристику основных групп лекарственных препаратов и рациональный выбор конкретных лекарственных средств при лечении основных патологических синдромов заболеваний и неотложных состояний у детей и подростков, принципы профилактики детского и подросткового травматизма.

Уметь:

- собрать анамнез, провести опрос пациента или его родственников, физикальное обследование, оценить состояние пациента для оказания ему медицинской помощи;

- провести первичное обследование систем и органов. Наметить объем дополнительных исследований для уточнения диагноза.

- и нтерпретировать полученные результаты обследования, сформулировать клинический диагноз с учетом биохимических методов исследования. Знать норму и патологию при различных нозологиях, оценить состояние больного для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи. Установить приоритеты для решения проблем здоровья больного: критическое состояние, состояние с болевым синдромом, состояние с хроническим заболеванием.

- поставить предварительный диагноз – систематизировать информацию о пациенте с целью определения патологии и причин, ее вызывающих; наметить объем дополнительных для получения достоверного результата, сформулировать клинический диагноз, разработать план консервативного и оперативного лечения, выявлять патологические синдромы, использовать алгоритм постановки диагноза с учетом МКБ-10, своевременно диагностировать неотложные и угрожающие жизни состояния.

- разрабатывать план мероприятий, сформулировать показания к избранному методу лечения с учетом этиотропных и патогенетических средств, оценить эффективность и безопасность проводимого лечения.

- при неотложных состояниях определить срочность выведения, путь введения, режим и дозу лекарственных препаратов или инструментального воздействия, создать условия пребывания детей, подростков и членов их семей в детском хирургическом стационаре с целью соблюдения гигиенического режима.

Владеть:

- навыками сопоставления клинических и морфологических данных, правильного ведения медицинской документации,

- навыками постановки предварительного диагноза на основании сопоставления результатов клинических, лабораторных, функциональных исследований,

- алгоритмом развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующего) с учетом МКБ-10.

- показаниями для плановой или экстренной госпитализации и оперативного лечения больных в зависимости от выявленной патологии, методами общеклинического обследования, интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики,

- алгоритмами плановых, лечебных мероприятий при основных хирургических заболеваниях у детей и подростков; основными лечебными мероприятиями по оказанию первой врачебной;

- методами помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, навыками организации санитарно-гигиенического режима пребывания детей, подростков и членов их семей в детском хирургическом стационаре..

5. Место проведения практическогоучебная комната, палаты в стационаре, кабинет в поликлинике, рентгенологический кабинет, перевязочная, операционная, рентген кабинет, процедурный кабинет, смотровая комната.

6. Оснащение занятия: таблицы и слайды, видеокурс, набор рентгенограмм, муляжи, словарь терминов хирургии новорожденных, пациенты, негатоскоп.

7. Структура содержания темы.

Хронокарта практического занятия

п/п Этапы практического занятия Продолжитель- ность (мин) Содержание этапа и оснащенность
11. Организация занятия Проверка посещаемости
22. Формулировка темы и целей Озвучивание преподавателем темы и ее актуальности, целей занятия
33. Контроль исходного уровня знаний и умений Тестирование или письменный опрос.
44. Раскрытие учебно-целевых вопросов по теме занятия Инструктаж обучающихся преподавателем (ориентировочная основа деятельности)
55. Самостоятельная работа** обучающихся: а) курация под руководством преподавателя; б) разбор курируемых пациентов; в) выявление типичных ошибок Работа: а) в палатах с пациентами; б) с историями болезни; в) демонстрация куратором практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования.
66. Итоговый контроль знаний (письменно или устно) Тесты по теме, ситуационные задачи
77. Задание к следующему занятию Учебно-методические разработки следующего занятия и методические разработки для внеаудиторной работы по теме
Всего:  

8. Аннотация:

Эмбриогенез

Формирование различных пороков развития пищеварительной системы происходит на ранних этапах(2-5 неделе) эмбриогенеза. Пищевод образуется из начального (переднего, или краниального, верхнего) отдела первичной кишечной трубки энтодермального происхождения (из внутреннего зародышевого листка). Желудок, 12-ти перстная кишка формируются из средней и конечной части переднего (краниального) отдела первичной кишечной трубки. Из среднего отдела первичной кишечной трубки (средней кишки) формируется тощая, подвздошная и правая половина толстой кишки, т.е. то, что питается за счет верхней брыжеечной артерии. Из каудального (конечного, хвостового, заднего, терминального) отдела первичной кишечной трубки развиваются толстая кишка (левая ее половина), прямая кишка и анальное отверстие.

Следует отметить, что из начального отдела первичной кишечной трубки наряду с формированием пищевода, происходит образование верхних отделов дыхательной системы. Причем, трахея и главные бронхи образуются из вентральной (абдоминальной) части, а пищевод – из дорсальной части переднего отдела первичной кишечной трубки. Неполное разделение этих двух, разноплановых по функционально значимости для организма систем на данном участке первичной кишечной трубки и объясняет формирование свищевых форм атрезии пищевода, или изолированных трахеопищеводных соустьев.

Следует знать, что в процессе эмбриогенеза аллантоис и каудальный отдел первичной кишечной трубки открываются в полость – клоаку, которая у хвостовой части закрыта клоачной мембраной. На 4-ой неделе внутриутробного развития клоака разделяется перегородкой из мезобласта (средний зародышевый листок) на переднюю и заднюю (вентральную и дорсальную) трубки. Из передней формируются мочевой пузырь, мочеточники, половая система. Из дорсальной трубки формируется прямая кишка. В случае неполного разделения хвостового отдела первичной кишечной трубки остается сообщение между мочевой и кишечной (на уровне прямой кишки) системами, т.е. возникают различные свищи. Анальное отверстие развивается из эктодермального участка, который вворачивается вглубь и соединяется с опускающейся прямой кишкой между анальным отверстием и прямой кишкой.

Так же необходимо познакомиться с эмбриогенезом желудочно-кишечного тракта. Кишечная трубка зародыша вначале представляется полой и выстлана однослойным эпидернальным эпителием. С 5ой недели (35 день) внутриутробной жизни плода кишечный эпителий начинает бурно пролиферировать, превращается в многослойный (ложная многослойность). Мезенхима в это время заметно отстает в развитии от кишечного эпителия. Размножающиеся клетки эпителия не помещаются на базальном слое мезенхимы, и к 45 дню внутриутробного развития (стадия плотного шнура) заполняет весь просвет кишечной трубки. По различным данным полная облитерация про­света наблюдается только в избирательных точках: в 12-перстной кишке у места впадения панкреатического и общего желчного протока, а так же в области перехода в толстую кишку или, что просвет облитерируется на всем протяжении тонкой кишки.

После 45 дня начинается процесс постепенного разряжения эпителиальных клеток впоследствии их рассасывания. Между эпителиальными клетками, заполняющими кишечный просвет, вначале образуется небольшие пустоты, вакуоль, которые укрупняются путем слияния между собой. Просвет кишки в это время представляет ряд полостей разъединённых эпителиальными мостиками. Эта стадия называется стадией вакуолизации. Полное восстановление просвета кишечной трубки заканчивается к 60-му дню утробной жизни. При нарушении в стадии вакуолизации возникает непроходимость кишечника. Изложенные причины вызывают «внутренний» тип кишечной непроходимости. Одной из частных причин наружного типа кишечной непроходимости является нарушение эмбрионального вращения средней кишки.

Средней кишкой принято называть часть кишечной трубки, которая питается за счет верхней брыжеечной артерии и включает в себя толстую, подвздошную, восходящую и половину поперечно-ободочной кишки.

В самом раннем периоде развития у эмбриона человека кишечная трубка находится в вертикальном положении и от кардии до заднего прохода, которая фиксирована по задней стенке тела по средней линии при помощи первичной дорзальной брыжейки.

На 5-ой неделе внутриутробной жизни весь кишечник висит в сагиттальной плоскости; как уже было сказано выше, на первичной дорзальной брыжейке кишечная трубка растет быстрее, чем брюшная полость, не помещается в ней, часть средней кишки входит в пупочный канатик и возникает временная физиологическая пупочная грыжа.

К 8-ой – 10-ой неделе петля средней кишки, находящаяся в пупочном канатике, поворачивается на 90 градусов против часовой стрелки из сагиттальной плоскости в горизонтальную. Так заканчивается первый период поворота средней кишки.

Во 2 периоде (10-12 недели) активно растет брюшная полость, часть кишечника физиологической пупочной грыжи вправляется в брюшную полость и в это же время продолжается поворот средней кишки против хода часовой стрелки вокруг оси на 180 градусов.

На 2-ой неделе весь кишечник находится в брюшной полости. Поворот продолжается еще на 90 градусов. Т.о., слепая кишка оказывается в эпигастральной области, затем она достигает правый верхний квадрант.

(С 12 недели ). В 3 периоде поворота средней кишки слепая кишка спускается из правого верхнего квадранта в правый нижний. На этом поворот заканчивается. В этот же период происходит прикрепление брыжейки к задней стенке брюшной полости, и именно таким образом, что восходящая и нисходящая кишки прирастают к задней брюшной стенке, а брыжейка тощей и подвздошной кишок от начала верхней брыжеечной артерии по направлению косо вниз и вправо к слепой кишке припаивается к задней стенке брюшины, образуя корень брыжейки.

Кроме того, брыжейка поперечно-ободочной кишки соединяется с поверхностью большого сальника и таким путем образуется.

Врожденная кишечная непроходимость развивается при нарушении во втором и третьем периодах поворота.

 

Атрезия пищевода

 

Атрезия пищевода – врожденная непроходимость пищевода, обусловленная отсутствием просвета данного участка пищеварительной трубки. Вероятной причиной развития атрезии пищевода считают нарушение онтогенеза пищеварительного тракта в ранние сроки эмбриогенеза (2-3-5 недели) на стадии солидной (пролиферации эпителия первичной кишечной трубки ) и стадии вакуолизации (рассасывание пролиферированного, слущенного в просвет первичной кишечной трубки эпителия).

 

Клиника

Различают 6 вариантов атрезии пищевода:

1.Атрезия пищевода, при которой часть пищевода представлена фиброзным тяжом (85-95%).

1.Пищевод представлен 2-мя изолированными слепыми мешками, не соединенными друг с другом (3-5%).

2.Верхний (проксимальный) сегмент пищевода оканчивается слепо, нижний (дистальный) сообщается с трахеей над местом ее бифуркации (90-95%).

3.Верхний сегмент оканчивается слепо, нижний имеет соустье с трахеей в месте ее бифуркации.

4.Верхний сегмент соединен с трахеей свищевым ходом, нижний оканчивается слепо.

5.Оба сегмента пищевода имеют соединения с трахеей, представленные изолированными или общим соустьем.

Клиническая картина при атрезии пищевода отчетлива. Уже при рождении у новорожденного отмечаются признаки СДР (синдрома дыхательных расстройств), связанных с аспирационным синдромом. У большинства детей в первые 2-3 часа после рождения появлялись обильные пенистые выделения изо рта, носовых ходов (т.к. при атрезии пищевода слепой отдел пищевода переполняется слизью, она попадает в ротоглотку, потоком воздуха (на выдохе) выделяется наружу, а также попадает в дыхательные пути, вызывая приступы асфиксии, цианоза). После отсасывания слизи состояние ребенка улучшается, но ненадолго. Пенистые выделения изо рта и приступы цианоза упорно повторяются, быстро развивается тяжелая аспирационная пневмония. Тяжелое состояние у новорожденных после рождения с атрезией пищевода при наличии верхнего трахеопищеводного соустья. В этом случае слизь, слюна, содержимое родовых путей попадают в более ранние сроки непосредственно в дыхательные пути. Приступы асфиксии – внезапного ухудшения состояния могут наступить в момент или сразу после кормления новорожденного. При этом отмечается срыгивание, излитие молока в ротоглотку, аспирация молока в дыхательные пути, что проявляется нарушением дыхания (может наступить остановка дыхания), появляется кашель, цианоз, «упорное» кормление ребенка приводит к повторным приступам асфиксии, аспирации. Общее состояние таких детей прогрессивно ухудшается, в связи с развитием тяжелой аспирационной пневмонии обуславливающей гибель ребенка.

 

Диагностика

В настоящее время общепризнанно ранняя, антенатальная диагностика пороков развития у детей – метод УЗИ в ранние сроки (первые 30-40 дней) беременности. Диагноз атрезии пищевода может быть заподозрен по таким признакам УЗИ: многоводие, отсутствие газа в желудке, петлях кишечника.

Общепринято проведение зондирования пищевода всем новорожденным в родильном доме в первые минуты после рождения. Описание метода: тонким (до 2-2,5мм) в диаметре уретральным катетером с закругленным концом через носовой ход проводят зондирование пищевода до желудка. При наличии атрезии зонд упирается в слепой отрезок пищевода, появляется ощущение «препятствия» для продвижения зонда. Устанавливают уровень возможного прохождения зонда.

Введение воздуха через катетер, введенных в пищевод с помощью шприца (10-15мл) позволяет уточнить проходимость пищевода. Выхождение воздуха с шумом из носоглотки подтверждает атрезию пищевода (проба Элефанта), поступление воздуха в желудок исключает атрезию пищевода , но не устанавливает стеноза, ахалазии пищевода , наличие изолированного трахео-пищеводного свища.

Уточнение диагноза достигается рентгенологическими методами (рентгеноскопия, рентгенография). Диагноз атрезии пищевода устанавливают по уровню контрастированного «слепого» отдела пищевода.

9. Вопросы по теме занятия:

 

1. Эмбриогене пищевода и трахеи

2. Понятие атрезии пищевода

3. Этиология и патогенез атрезий пищевода

4. Клиническая картина атрезий пищевода

10. Тестовые задания по теме

1. ПЕРЕД ТРАНСПОРТИРОВКОЙ НОВОРОЖДЕННОГО С АТРЕЗИЕЙ ПИЩЕВОДА НЕОБХОДИМО ВЫПОЛНИТЬ ВСЕ МАНИПУЛЯЦИИ, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ:

а) ввести парентерально викасол

б) сделать очистительную клизму

в) ввести парентерально антибиотик

г) ввести в верхний отдел пищевода зонд для аспирации слюны и слизи

д) поместить ребёнка в транспортный кювез

 

2. ПРИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКЕ БОЛЬНОМУ С АТРЕЗИЕЙ ПИЩЕВОДА ПРОВОДЯТСЯ ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ, КРОМЕ:

а) антибактериальной терапии

б) кормления через зонд, введённый в желудок

в) оксигенотерапии

г) парентерального питания

д) санации трахеобронхиального дерева

 

3. УКАЖИТЕ НАИБОЛЕЕ ПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ НОВОРОЖДЕННОГО С АТРЕЗИЕЙ ПИЩЕВОДА ПРИ ТРАНСПОРТИРОВКЕ

а) горизонтальное

б) вертикальное

в) с приподнятым тазовым отделом

г) на правом боку

д) на животе

 

4. ПРЕДЕЛЬНОЕ РАССТОЯНИЕ МЕЖДУ СЕГМЕНТАМИ ПИЩЕВОДА ДЛЯ НАЛОЖЕНИЯ ПРЯМОГО АНАСТОМОЗА ПРИ АТРЕЗИИ ПИЩЕВОДА ДОЛЖНО СОСТАВЛЯТЬ:

а) 0,5 см

б) 1,0 см

в) 1,5 см

г) 2,0 см

д) 2,5 см

 

5. НАИБОЛЕЕ ГРОЗНЫМ ОСЛОЖНЕНИЕМ РАННЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У НОВОРОЖДЕННЫХ С АТРЕЗИЕЙ ПИЩЕВОДА ЯВЛЯЕТСЯ:

а) синдром дыхательных расстройств

б) гипотрофия

в) несостоятельность швов анастомоза

г) стеноз пищевода

д) синдром полиорганной недостаточности

 

6. НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИМЕНЯЕМЫМ МЕТОДОМ НАЛОЖЕНИЯ АНАСТОМОЗА ПРИ АТРЕЗИИ ПИЩЕВОДА У НОВОРОЖДЕННЫХ ЯВЛЯЕТСЯ:

а) анастомоз «конец в конец» узловым однорядным швом

б) методика Баирова

в) метод «конец в бок»

г) наложение швов по Хайяту

д) циркулярная эзофагомиотомия по Левадитису

 

7. ДЛЯ КАКОГО СИНДРОМА ХАРАКТЕРНО СОЧЕТАНИЕ: АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА + АТРЕЗИЯ АНУСА + ПОРОК СЕРДЦА + ПОРОКИ ПОЧЕК + ПОРОКИ ПОЗВОНОЧНИКА

а) Опица-Смита-Лемли

б) Видемана-Беквита

в) VACTER

г) Казабах-Меррита

д) Марфана

 

8. ПЕРВЫМ ИССЛЕДОВАНИЕМ ДЛЯ ИСКЛЮЧЕНИЯ АТРЕЗИИ ПИЩЕВОДА У НОВОРОЖДЕННОГО ЯВЛЯЕТСЯ:

а) проба Элефанта

б) рентгенография грудной клетки

в) зондирование

г) УЗИ

д) эзофагоскопия

 

9. ТЯЖЕСТЬ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ ВРОЖДЕННОЙ НИЗКОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ ОБУСЛОВЛЕНА:

а) глубокими водно-электролитными нарушениями

б) необратимыми гемодинамическими сдвигами

в) прогрессирующим эндотоксикозом

г) выраженной алиментарной гипотрофией

д) нарастающей дыхательной недостаточностью

 

10. ВЕДУЩИМ КЛИНИЧЕСКИМ СИМПТОМОМ ВЫСОКОЙ ВРОЖДЁННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ЯВЛЯЕТСЯ:

а) задержка стула

б) рвота

в) вздутие живота

г) видимая перистальтика кишечника

д) гипотрофия

 

Эталоны ответов к тестовым заданием по теме:

1.б

2.б

3.б

4.в

5.в

6.г

7.в

8.в

9.в

10.б

 

11. Ситуационные задачи по теме:

Задача №1.

Родился ребенок массой 2600г., мальчик. Через три часа после рождения дежурная м\с отметила скопление слизи в полости рта и цианоз носогубного треугольника. После отсасывания слизи вновь появились пенистые выделения в углах рта, цианоз усиливается, одышка.

Приглашен педиатр.

1.О каком заболевании можно подумать у больного?

2.Опишите все действия педиатра роддома для уточнения диагноза.

3.Дальнейшая тактика.

 

Задача №2.

Родился мальчик массой 3200г. При рождении оценка по шкале Апгар 6-7 баллов. Отмечен акроцианоз, цианоз носогубного треугольника, значительное скопление пенистой слизи в полости рта, носовых ходов, нарастает одышка.

Приглашен педиатр.

1.Какую неотложную помощь необходимо оказать ребенку?

2.Какие методы исследования следует применить в роддоме для уточнения диагноза?

3.Какова должна быть дальнейшая тактика?

 

Задача №3.

Ребёнок 7 дней поступил в ДХО с жалобами на прогрессивное ухудшение состояния, нарастание цианоза, поверхностное дыхание, аритмичное, иногда с периодами урежения до 15-25 дыхательных движений в 1 минуту. Рвота 1 -2 раза в день.

При объективном осмотре обращает на себя внимание участие вспомогательной мускулатуры, западение грудины. При вдохе -воронкообразное втяжение эпигастральной области (больше слева).При аускультации в левой половине грудной клетки выслушиваются перистальтические шумы.

На рентгенограмме видно затемнение в левой плевральной полости и резкое смещение средостения вправо.

Задания:

1. Поставьте диагноз.

2. Раскройте содержание понятия «асфиксическое ущемление».

3. Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза?

4. Какова тактика врача?

5. Реабилитация больного с данной патологией.

 

Задача №4.

У новорожденного через 6 часов после рождения постепенно стали нарастать симптомы дыхательной недостаточность: одышка, цианоз, тахикардия. Левая половина грудной клетки несколько выбухает, отстает в акте дыхания. Аускультативно отмечается смещение сердца вправо, слева выслушивается «булькающие шумы». На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки средостение смещено вправо, левый купол диафрагмы не дифференцируется, слева до второго ребра определяются разнокалиберные воздушные полости.

Задания:

1. Поставьте диагноз

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

3. Лечебная тактика в условиях районной больницы?

4. Как изменится ваша тактика при прогрессивно нарастающих симптомах дыхательной недостаточности.

5. Лечебная тактика в условиях краевого центра детской хирургии.

 

Задача №5.

Детский хирург вызван на консультацию в роддом. Три дня назад путем кесарева сечения родился мальчик с массой 4000г. Наблюдалось тугое обвите пуповины. У ребенка срыгивание после кормления, периодически – вздутие живота, стул – после стимуляции. Отмечается тремор подбородка, верхних конечностей. Выражены «пяточные стопы». Живот умеренно вздут. Рвота после кормления, необильная, без примеси желчи.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Ваши рекомендации по уточнению диагноза и план обследования?

 





Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.234.247.75 (0.026 с.)