ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Язва желудка и 12-ти перстной кишки



Пептические язвы могут наблюдаться и у новорожденных. У них язвы образуются вследствие временного, на протяжении первых 6-8 часов, нарастания кислотности желудочного сока, которое постепенно снижается к 5 дню. Язвы в 12-ти-перстной кишке встречаются в 2 раза чаще. Рентгенодиагностика трудна, т.к. язвы обычно малых размеров. При безуспешном консервативном лечении и продолжающемся кровотечении показана операция.

У старших детей при язве желудка и ДПК клиника как у взрослых – боли в эпигастрии, с отчетливой суточной и сезонной периодичностью. Предшественники кровотечения (усиление болей, тошнота) заканчиваются рвотой с кровью (жидкой или сгустками) типа "кофейной гущи". Алой крови не бывает. Позднее – мелена. Диагностика – ФГС.

Лечение вначале консервативное, но в тяжелых случаях – оперативное. Операция щадящая – иссечение язв. Резекция желудка у детей не применяется.

Кроме вышеперечисленного, кровотечения могут быть при:

- геморрагических гастритах

- неспецифическом язвенном колите

- расширении геморроидальных вен

- анальных трещинах.

Диагностика

Жалобы

1. Слабость – 75%

2. Головокружение – 70% возникают сразу после начала кровотечения в результате нарушения кровообращения внутренних органов, в первую очередь головного мозга.

3. Рвота

- алой кровью – пищевод

- алой кровью со сгустками - желудок

- кофейной гущей – при дуоденальном или невыраженном желудочном кровотечении

4. Стул:

- дегтеобразный из-за образования под влиянием пищеварительных ферментов из гемоглобина сернистого железа, имеющего черный цвет достоверный признак кровотечения из верхних отделов ЖКТ

- черный оформленный при легкой и средней степени кровопотери

- жидкий темно-вишневого цвета при массивных кровотечениях

- малиновый при кровотечениях из толстой кишки

- свежая кровь, прожилки или более массивно при кровотечении из нижних отделов

5. Болевой синдром при кровотечениях язвенной этиологии, инвагинации.

Объективно

1. При продолжающихся массивных кровотечениях кожные покровы бледные, холодные, конечности холодные, акроцианоз, цианоз слизистых, редкая одышка, тахикардия, снижение АД.

2. При остановившемся кровотечение – адинамия, психическое угнетение, кожные покровы бледные, сухие, тахикардия, АД нормализуется

 

Лабораторная диагностика

(АД, пульс, Нb, гематокрит, эритроциты, ОЦК, гемостаз)

 

 

Показатели Степень кровопотери
Легкая Средняя Тяжелая
АД снижено в % соотношении   20 - 25 % 26-33% 35 - 50 %
Дефицит ГО в % соотношении до 20 % 20 - 30 % 30 и более

 

Выраженность тахикардии оценивается с учетом возраста ребенка. Прогностически опасным считают уровень повышения частоты пульса для новорожденных до 160 уд. в минуту, у детей до 5 лет – 130 уд. в мин., в 10 лет – 100-110 уд. в мин. ГО (глобулярный объем) – объем форменных элементов. Дефицит глобулярного объема – стабильный показатель, т.к. ОЦК наполняется за счет аутогемодилюции. Нарастание падения ГО говорит о продолжающемся кровотечении.

 

Объем циркулирующей крови у здоровых детей

 

 

Возраст в годах ОКЦ и его часть в мл/кг
ОЦК ОЦП ГО
1-3 4-6 7-9 10-14 67,5-78,5 65,3-79,9 70,5-88,5 66,5-83,5 40,5-46,5 44,8-52,5 47,5-56,2 44,0-54,0 27,0-32,0 20,5-27,5 23,0-32,0 22,5-29,5

Показатели Эр, Нb, пульса в норме

 

Возраст Эритроциты nx10 г/л Нb (г/л) Пульс (уд/мин) Гематокрит %
1 мес 4,4 142,8  
6 мес 4,5 132,6  
1 год 4,6
5 лет 5,0
8-9 лет 4,7
12-13 лет 5,12
14-15 лет 4,9

 

У детей старшего возраста показатели при наличии кровотечения следующие.

 

Степени кровотечения у детей

 

Показатели Степень кровопотери
  Легкая Средняя Тяжелая
Количество эритроцитов 3,5*10 г/л 2,5*10 г/л 2,5* 10 г/л
Уровень гемоглобина 100 г/л 83-100 г/л 83 и ниже
Частота пульса в мин. до 80 уд/мин 80 -100 г/л 100 и более
Систолическое АД 110-100 100-90
Гематокритное число 30 % 25 - 30 % 25 %
Дефицит ГО % от должностного до 20 от 20 до 30 30 и более

 

 

У старших детей с целью определения степени кровопотери можно использовать схему Гранта:

АД не менее 100 мм рт.ст., пульс не более 100 уд. в мин. – потеря ОЦК до 30%

АД 100-70 мм рт.ст., пульс-120 уд. в мин. – потеря ОЦК до 40-50%

АД меньше 60 мм рт.ст., пульс нитевидный – потеря ОЦК более 50%

 

ИНДЕКС ШОКА Альговера = пульс / систолическое АД

при индексе = 0,5 – норма; 1,0 – потеря крови 20-30%; 2,0 – до 30-50%

В плане лабораторной диагностики, кроме измерения АД, пульса, НВ, гематокрита, эритроцитов, необходимо исследование гемостаза. Для уточнения локализации кровотечения используются следующие инструментальные методы исследования: рентгеноконтрастное исследование с барием, эзофагогастродуоденоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, эндоскопия брюшной полости, спленопортография.

 

Лечение

Консервативная терапия, направленная на временную или окончательную остановку кровотечения, борьбу с ДВС–синдромом, с олигемией – проведением заместительной терапии. В первую очередь. необходимо возмещение объема кровопотери. Что касается новорожденных, то используется принцип возмещения крови «капля за каплю». Кровопотерю новорожденному надо возмещать, начиная с потери 5 мл крови, более старшим детям – с 4-5% потери ОЦК. Кровь замещают только кровью. Количество переливаемой крови и ее компонентов должно быть адекватно размерам кровопотери, а при тяжелой степени геморрагии – превышать дефицит ОЦК в 2 раза.

Эффективным является прямое переливание крови, переливание свежезамороженной плазмы (борьба с ДВС, восполнение объёма плазмы, гемостатическое действие).

Кроме этого, применяются, так называемые, кровоостанавливающие средства:

- 10 % р-р кальция хлорид в/в;

- 1 % р-р викасола в/м:

- 5 % р-р эпсилонаминокапроновой кислоты в/в;

- 4 % р-р аминометилбензойной кислоты (амбен, памба, 5-10мл в/в или в/м) с последующим введением 2-3 г фибриногена (выпускается во флаконах емкостью 250 - 500мл., содержащих соответственно 1 и 2 г препарата – растворяют в подогретой воде для инъекций)

- криоплазма.

Однако, препараты кальция помогают остановить кровотечение только при резком его дефиците. Обычно же, даже при кровотечениях, кальция достаточно для превращения протромбина в тромбин.

Викасол участвует в образовании тромбина, его действие проявляется через 12-18 часов, причем, только при снижении содержания протромбина в крови до 30-35ед., что бывает при заболеваниях печени (в ней образуется протромбин, поэтому при механической желтухе, т.к. всасывание витамина К идет при участии желчи, его количество будет снижено).

Эпсилонаминокапроновая кислота и амбен эффективны только при кровотечениях, обусловленных усиленным фибринолизом – можно применять при циррозах печени.

Трасилол – ингибитор фибринолиза.

Фибриноген эффективен при гипофибриногенемии (например, при циррозе печени).

Гемодез снижает давление, и это при большой кровопотере нежелательно.

Для поддержания сердечной деятельности вводят кофеин, кордиамин. Препараты прессорных аминов (мезатон, норадреналин) до полного восстановления ОЦК противопоказаны, поскольку они усиливают спазм мелких сосудов и способствует развитию ДВС-синдрома.

Об адекватности инфузионной терапии судят по стабильности АД, ЦВД, частоте пульса, показателям НВ, гематокрита, эритроцитов, диурезу, состоянию периферического кровообращения.

У старших детей при умеренных желудочно-кишечных кровотечениях можно применять блокаторы Н2-рецепторов, резко подавляющие желудочную секрецию: циметидин (в/в или в/м 2 мл 10% р-ра), рамитидина гидрохлорид (в/в медленно 2 мл 25%).

Можно использовать Н2-блокаторы в таблетированной форме (циметидин 200 мг, рамитидин 150 мг, фамотидин 40 мг).

При желудочной ахилии эти препараты бесполезны. Секрецию желудка также подавляют гастроцепин в/в 2 мл (10 мг) или таблетки по 25 мг. Можно использовать антацидные средства (альмагель, гемозил-лак, гастролюгель –по 25-30 мл или по 2 таблетки через 1,5-2 часа).

При варикозе вен пищевода используют питуитрин по 0,5-1,0 мл (2,5-10 ЕД) в 5 % растворе глюкозы в/в капельно или в/м, это даёт вазосимпатический эффект входящего в его состав вазопрессина.

Необходимо орошение носоглотки новокаином с целью уменьшения эндогенной интоксикации каждые 4 часа. Если кровотечение остановилось, кормление начинают через 48-72 часа, щадящая диета продолжается 3-4 дня, затем ее расширяют.

Необходимо остановиться на консервативной терапии при внепеченочном блоке портального кровообращения (ВБПК). При ВБПК при проведении заместительной терапии надо не нарушать естественной физиологической реакции перераспределения кровообращения в организме (централизация кровообращения), которая способствует снижению портального давления и остановке кровотечения. С этой целью назначают дробное введение крови по 50 мл и не назначаются кровезаменители декстранового ряда, которые быстро купируют централизацию кровообращения. Кроме этого, в/в назначают солевые растворы с глюкозой 5-10% из расчета 20-30 мл/кг массы в сутки. Криоплазма вводится по 50-100 мл в сутки.

При легкой и средней тяжести кровотечения, когда уровень гемоглобина не опускается ниже 50гр/л, пульс остается не более 120 уд. в мин., АД не ниже 80/30 мм рт.ст., такая терапия имеет успех.

Однако, при массивных кровотечениях (АД 60/0) показано экстренное струйное переливание большого количества крови до 1000мл и более. Кроме этого, в таких случаях обязательно подключение ингибиторов фибринолиза: эпсилонаминокапроновой кислоты, ацепрамина, трасилола. Также вводится фибриноген, адон, гемофобин. В обязательном порядке применяют препараты вазомоторного действия (питуитрин "М" или гефотоцин), которые избирательно снижают объем кровотока и давление в системе воротной вены. Этот препарат имеет большое значение при остановке кровотечений у больных с циррозом печени, у которых нельзя поддерживать централизацию кровообращения уменьшенным объемом переливаемой крови, поскольку это может привести к недостаточности функции печени.

Для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода при ВБПК применяются также инструментальные методы:

1. Зонд Блекмора (в настоящее время практически не применяется)

2. ФГС с введением склерозирующих веществ, диатермокоагуляция

3. Криотерапия – прижиганий лазерным лучом

4. Тромбирование сосудов ферропорошком, силиконом

5. Временное шунтирование через пупочную вену

6. Эмболизация вен, артерий.

В ряде случаев возникает необходимость проведения хирургического вмешательства.

Показания к хирургическому лечению:

- операция при профузных кровотечениях осуществляется немедленно

- при продолжающихся кровотечениях – если за 6-9 часов эффекта нет.

Если периоды обострения кровотечений сменяются стабилизацией на 4-5 часов и более, то консервативную терапию целесообразно продолжать до 2 и более суток.

Таким образом, кровотечения из ЖКТ у детей являются очень серьезной и сложной проблемой, требующей значительных усилий со стороны врача и всего медицинского персонала.

 

9. Вопросы по теме занятия:

 

1.Причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ

2.Диагностика желудочно-кишечных кровотечений

3.Лабораторная диагностика

4.Дифференциальная диагностика

5.Диагностика геморрагического шока

6.Лечебная тактика при ЖК кровотечениях

7.Консервативное лечение детей с кровотечениями из ЖКТ.

 

10. Тестовые задания по теме:

1. КЛИНИЧЕСКИМ СИМПТОМОМ ОСТАНОВИВШЕГОСЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ЖКТ ЯВЛЯЕТСЯ

1) адинамия

2) нормализация АД

3) снижение АД

4) повышение АД

5) нормальный цвет кожных покровов

 

2. ПРИ ИНДЕКСЕ АЛЬГОВЕРА РАВНОМ 1 КРОВОПОТЕРЯ СОСТАВЛЯЕТ:

1) 5% ОТ ОЦК

2) 10-15% ОТ ОЦК

3) 20-30% ОТ ОЦК

4) 35-40% ОТ ОЦК

5) 30-50% ОТ ОЦК

 

3. КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ МЕККЕЛЕВА ДИВЕРТИКУЛА ЧАЩЕ ОБУСЛОВЛЕНЫ

1) эрозивно-язвенным процессом за счет дистопии клеток поджелудочной железы и желудка в стенку дивертикула

2) воспалительным процессом в слизистой оболочке

3) перекрутом дивертикула

4) некрозом дивертикула

5) опухолью дивертикула

 

4. ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ХАЛАЗИИ КАРДИИ, КАК ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ЖКТ, НЕОБХОДИМО ПРОВЕСТИ

1) ФГС

2) колоноскопию

3) ирригографию

4) пневмоирригографию

5) обзорный снимок брюшной полости и грудной клетки

 

5. ЛОКАЛИЗАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ СИНДРОМЕ МЕЛЛОРИ-ВЕЙСА

1) антральный отдел желудка

2) кардиальный отдел желудка

3) большая кривизна желудка

4) ДПК

5) тощая кишка

 

6. ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ГЕМОТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНОГО С ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНЬЮ КРОВОПОТЕРИ НЕОБХОДИМО ПЕРЕЛИВАНИЕ ПРЕПАРАТОВ КРОВИ В ОБЪЕМЕ

1) соответствующем дефициту ОЦК

2) соответствующем половине дефицита ОЦК

3) превышающем дефицит ОЦК в 2 раза

4) соответствующем 1/3 ОЦК

5) соответствующем 2/3 ОЦК

 

7. ПРИЧИНАМИ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ ЧАЩЕ ВСЕГО ЯВЛЯЮТСЯ

1) опухоли

2) неспецифический язвенный колит

3) синдром Пейтца-Егерса

4) дизентерия

5) дивертикул Меккеля

 

8. КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ЖКТ У ДЕТЕЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ КОАГУЛОПАТИЯМИ ИЗ-ЗА НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПЛАЗМЕННЫХ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ

1) гемофилия

2) болезнь Верльгофа

3) болезнь Шенляйн-Геноха

4) тромбоцитопения

5) тромбоцитоз

 

9. КРОВОТОЧАЩИЙ МЕККЕЛЕВ ДИВЕРТИКУЛ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРОЯВЛЯЕТСЯ В ВОЗРАСТЕ

1) до года

2) от 1 года до 3-х лет

3) в 6-7 лет

4) в 7-14 лет

5) старше 14 лет

 

10. К ИНГИБИТОРАМ ПРОТЕОЛИЗА НЕ ОТНОСИТСЯ

1) амбен

2) трасилол

3) контрикал

4) ацетилсалициловая кислота

5) аминокапроновая кислота

 

Ответы к тестам по теме:

1. 2

2. 3

3. 1

4. 1

5. 2

6. 1

7. 3

8. 5

9. 5

10. 4

 

11. Ситуационные задачи по теме:

Задача №1

В стационар поступил больной 10 лет, получавший в течение длительного времени гормональную терапию в виде таблетированных форм, у которого внезапно появились боли в эпигастрии, рвота со сгустками крови.

Объективно: состояние тяжёлое, вялый, адинамичный, кожные покровы бледные, АД 90/55 мм рт. ст., тоны сердца приглушены, частотой 90 уд/мин. Живот мягкий, при пальпации безболезнен, симптомы раздражения брюшины отрицательны.

В OAK: Hb 83 г/л, Ht 24%, эр. 2,1 х 1012/л.

Задания:

1. Поставьте предположительный диагноз.

2. Назначьте обследование.

3. Чему равен шоковый индекс (ШИ) Альговера?

4. Какую степень кровопотери можно поставить данному больному и сколько процентов это составляет?

5. Укажите лечебную тактику.

 

Задача №2

У больного 5 лет с ранее установленным диагнозом «внепечёночным блок портального кровообращения (ВБПК)», причиной которого явилась врожденная аномалия v. рortae появилась рвота «кофейной гущей», стул черного цвета.

При осмотре кожные покровы бледные, пульс 120 уд./мин, АД 80/40 мм рт. ст.

Задания:

1. Поставьте диагноз.

2. Укажите факторы, обусловливающие осложнение.

3. Назовите наиболее информативные методы обследования.

4. Укажите тактику лечения.

5. Реабилитация.

 

Задача №3

У ребенка 3 лет периодически появляются боли в области мезогастрия. В анамнезе отмечалось длительное мокнутие пупочной ранки, имелись 2 эпизода примеси крови в испражнениях.

На момент поступления у ребенка вновь возникли боли в животе, появилась кровь в испражнениях вишневого цвета, общее состояние ребенка страдает незначительно, живот мягкий, болезненный в области пупка, больше справа, симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Задания:

1. Поставьте диагноз.

2. Определите алгоритм обследования.

3. Определите тактику лечения.

4. Укажите объем оперативного вмешательства.

5. Реабилитация.

 

Задача №4

У ребенка 8 лет имеется хроническое кровотечение из нижних отделов ЖКТ, сопровождающееся умеренным болевым синдромом и анемизацией. Первые симптомы заболевания появились около полугода назад. Ребенок отстает в физическом развитии, кожные покровы бледные, при пальпации отмечается болезненность по ходу толстой кишки.

В ОАК: эритропения, повышенное количество ретикулоцитов.

Задания:

1. Поставьте диагноз.

2. Какие методы обследования необходимо применить для уточнения диагноза?

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

4. Укажите лечебную тактику.

5. Реабилитация.

 

Задача №5

На приём к педиатру обратилась мать с пятилетним ребёнком с жалобами на повторную рвоту с кровью, чёрного цвета стул, нарушение самочувствия. Со слов матери, указанные симптомы появились у мальчика двое суток назад.

При осмотре обращает на себя внимание выраженная бледность кожных покровов, слабого наполнения пульс, тахикардия до 100 уд/мин АД 90/50 мм рт. ст., тоны сердца приглушены, живот мягкий, безболезненный. Пальпируется увеличенная селезёнка. Печень не увеличена.

В анализе крови: НЬ - 80 г/л, эр - 2,0×1012/л, Ht - 27%.

Задания:

1. Составьте план обследования.

2. Какова степень кровопотери по схеме Гранта?

3. Уровень кровотечения по локализации.

4. Ваш предположительный диагноз?

5. Укажите алгоритм действий врача при продолжающемся кровотечении из ЖКТ у ребёнка.

 

Эталоны ответов к задачам по теме:

 

К задаче №1:

1. Диагноз: Гормональная язва желудка или ДПК.

2. Диагностический алгоритм: OAK, исследование системы гемостаза, групповая и резус-совместимость, ФЭГДС.

3. Шоковый индекс Альговера равен: 90/90=1,0.

4. 1 -я степень кровопотери, потеря ОЦК до 30%.

5. Лечебная тактика: консервативная гемостатическая терапия, коагуляция места кровотечения.

 

К задаче №2:

1. Внепеченочный блок портального кровообращения, стадия декомпенсации, пищеводно-желудочное кровотечение.

2. Криз в портальной системе, варикозное расширение вен пищевода, желудка, гиперацидное состояние.

3. План обследования: УЗИ с допплерографией, ФГС, лабораторное обследование крови.

4. Тактика: восполнение ОЦК с применением кристаллоидных препаратов, применение препаратов, избирательно снижающих объем кровотока в портальной системе (сандостатин, питуитрин М), консервативные методы остановки кровотечения, при их безуспешности – операции порто-системного шунтирования.

5. Реабилитация: ограничение физических нагрузок, соблюдение диеты, контроль за гомеостазом, повторные (2-3 раза в год) УЗИ, ЭФГДС, наблюдение хирурга.

К задаче №3:

1. Кровотечение из ЖКТ, вероятнее всего Меккелева дивертикула.

2. ОАК, ЭФГДС, колоноскопия, лапароскопия.

3. Оперативное лечение.

4. Резекция Меккелева дивертикула.

5. Ограничение физической активности 2 месяца, контрольное исследование крови, наблюдение хирурга.

 

К задаче №4:

1. Кровотечение из нижних отделов ЖКТ (толстая кишка).

2. Колоноскопия, исследование гемостаза.

3. Наиболее вероятна между полипозом тостой кишки и некротическим язвенным колитом.

4. Консервативное лечение.

5. Ребенок должен находиться на диспансерном наблюдении у педиатра, проктолога, периодически получать противорецидивное лечение, симптоматическую, заместительную терапию, при неэффективности – оформление на инвалидность.

 

К задаче №5:

1. План обследования: УЗИ печени с допплерографией, ФГС.

2. Степень кровопотери по Гранту: потеря 30% ОЦК.

3. Уровень кровотечения: верхние отделы ЖКТ (пищевод, желудок).

4. Предположительный диагноз: ВБПК, осложнённый пищеводно-желудочным кровотечением.

5. Алгоритм действий: строгий постельный режим, холод на живот, определить группу крови, резус фактор, определить степень кровопотери, начать переливание кристаллоидных растворов, СЗП из расчета 30-50 мл/кг массы, эритроцитарной массы, установить причину и локализацию кровотечения, ФГС контроль на наличие продолжающегося кровотечения.

12. Перечень практических умений:

1. Сбор анамнеза

2. Измерение АД и частоты пульса

3. Пальпация и перкуссия живота

4. Определение границ и размеров печени и селезенки

5. Ректальное пальцевое исследование

6. Интерпретация инст­рументальных и рентгенологических методов обследования

7. Определение групп крови

8. Определение степени кровопотери (шоковый индекс Альговера, схема Гранта)

9. Проведение консервативной терапии

10. Оказание неотложной помощи

11. Выбор лечебной тактики

12. Оформление истории болезни.

 

Занятие № 106





Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.239.109.55 (0.038 с.)