ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Основные причины кровотечений из органов ЖКТ в зависимости от локализации процесса



Локализация патологического процесса Причина кровотечения
Слизистая ЖКТ: - Пищевод - Желудок - Тонкая кишка - Толстая кишка - Геморрагическая болезнь новорожденных - Варикозное расширение вен пищевода и желудка - Язва желудка и ДПК - Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - Зияние кардии - Инвагинации - Дивертикул Меккеля - Удвоение кишки - Опухоли - Полипы - Анальные трещины - Неспецифический язвенный колит - Ранения прямой кишки  

Распределение больных с кровотечениями из ЖКТ по возрасту позволяет выделить 2 возрастных "пика" – период новорожденности и возраст с 3-х до 7 лет. Наряду с причинами кровотечений, обусловленными заболеваниями в любом возрасте, можно выделить основные причины кровотечений, характерные для определенного возраста. Это может способствовать быстрой диагностическо-диффенциальной деятельности врача.

 

У новорожденных основной причиной является:

1. Геморрагическая болезнь – функциональная и анатомическая незрелость системы свертывания крови и кровеносных сосудов, которые в результате недостатка витамина К, дефицита факторов 7 и 10 и повышенной проницаемости капилляров слизистой оболочки кишечника приводит к диапедезному кровотечению в просвет желудка и развитию мелены новорожденного. Как правило, дополнительных методов обследования не требуется. Патогенез обусловливает ее лечение – переливание 20-25-50 мл крови, введение витамина К и других витаминов, хлористого кальция в/в – приводят к выздоровлению

2. Тяжелые септические состояния и дизбактериозы могут дать рвоту с кровью, перспектива – в лечении основного процесса

3. Повреждения слизистой в результате натуживания – прожилки крови (пилоростеноз, пилороспазм).

При наличии повторяющегося кровотечения необходимо обследование новорожденного, так как в этом случае причинами могут быть:

1. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

2. Зияние кардии (халазия) – временная относительная незрелость нервно-мышечного прибора кардиального сфинктера желудка (желудочно-кишечный рефлюкс и как следствие – язвенный эзогафит, служащий источником геморрагии). Диагноз ставится рентгенконтрастным исследованием в положении Тренделенбурга. Вводят 20 - 50 мл бария на грудном молоке и прослеживают его переход из пищевода в желудок, а затем укладывают ребенка в положение с приподнятым тазом и надавливают на эпигастральную область, стремясь переместить содержимое в пищевод.

При проведении дифференциальной диагностики необходимо помнить о возможности заглатывания крови – будет рвота с кровью (кровавые околоплодные воды, сосудистая опухоль). После опорожнения желудка кровавая рвота прекращается.

Как казуистика, у новорожденного может быть рвота при завороте тонкой кишки, однако превалирует клиника кишечной непроходимости. Кровотечения из прямой кишки могут быть после травмы при постановке клизмы, термометра.

В группе грудных детей (до 1 года):

 

Наиболее частой причиной кишечных кровотечений является инвагинация кишок. Кровотечение в большинстве случаев малое, редко – значительное. Диагностика и дифференциальная диагностика строятся на том, что инвагинация имеет довольно четкую стадийность заболевания:

1 стадия.(яркая клиническая картина) – до 12 часов: острое начало,
приступообразные боли в животе со светлыми промежутками, задержка
стула и газов;

2 стадия (псевдодизентерии) – с 12 до 24 - 48 часов. Приступы боли
прекращаются, рвота может отсутствовать, появляется метеоризм, кровь со слизью в стуле. В дальнейшем состояние ухудшается, развивается эксикоз, токсикоз.Живот вздут,нвагинат прощупать трудно. Выделения из
прямой кишки при этом напоминают дизентерийный стул. Повышается
температура тела. Общий вид ребенка дает основание для направления его в
стационар с диагнозом дизентерия.

3 стадия (терминальная) – развитие перитонита.

Довольно часто родители обращаются к врачу во 2-ю стадию заболевания – в этом случае попытка ориентироваться на клиническую картину приведет к диагностическим ошибкам, в то время, как диагностическим ключом является анамнез. Окончательный диагноз устанавливают при рентгенконтрастном исследовании толстой кишки с воздухом и пальпации брюшной полости под наркозом.

 

Из верхних отделов у детей от 1 до 3-х лет

В этом возрасте причинами кровотечения чаще всего являются пороки развития ЖКТ и, среди них, наиболее часто – дивертикул Меккеля, удвоение кишечника, врожденная диафрагма грыжи, а также опухоли (гемангиома, ретикулосаркома, аденокарцинома).

При Меккелевом диветикуле кровотечение возникает периодически, т.е. они повторные, через 3-4 месяца, могут быть довольно обильными. Диагностика затруднительна (применяют метод исключения). В ряде случаев помогает анамнез: позднее отпадение пуповины, мокнущий пупок, неопределенные боли в животе} преимущественно, с локализацией возле пупка.

При удвоении ЖКТ – у 1/3 этих детей кровотечения возникают в возрасте 2-4 лет и характеризуются выделением крови со стулом (рвоты с кровью нет). Кровотечение, как правило, возникает внезапно среди полного здоровья – обычно это малое кровотечение.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (параэзофагеальные грыжи) чаще клинически проявляются после года. Клиника обусловлена развитием эрозивного эзофагита и сопровождается болевым синдромом (боли в эпигастрии), дисфагией, срыгиваниями, периодической рвотой с примесью алой крови в виде прожилок, возможно более массивное кровотечение, однако, как правило, профузным оно не бывает.

Эрозивно-язвенный эзофагит и его проявления в возрасте старше года обусловлены следующими факторами: недостаточностью кардиального жома, тупым углом Гиса, отсюда – гастро-эзофагеальный рефлюкс (содержимое желудка – агрессивная среда для слизистой пищевода, -увеличение ферментативной активности желудочного сока, прием более грубой пищи – механическая травма, сдавление терминального отдела пищевода содержимым параэзофагеальной грыжи).

При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы у детей этого возраста в отличие от новорожденных в клинике преобладает длительное умеренное кровотечение в результате эрозий слизистой оболочки пищевода, приводящей к анемизации больного. Характерны дисфагические явления. Незначительное кровотечение не вызывает рвоты с кровью, в силу этого диагностика кровотечения затруднена, такие дети консервативно лечатся педиатрами с разными диагнозами (анемия, болезни крови). Недостаточные знания этой патологии объясняют отсутствие проведения диагностических мероприятий для ее выявления. Диагноз можно поставить только на основании рентгенологического исследования и ФГС. Операция проводится в плановом порядке.

Кровотечения в связи с опухолями встречаются довольно редко. При гемангиомах они более интенсивные. Саркоматозные кровотечения менее интенсивны.

В этой же возрастной группе встречаются кровотечения, обусловленные геморрагическими диатезами. В случае массивного ректального кровотечения измененной кровью, что свидетельствует о том, что источник кровотечения находится в среднем отделе кишечника, ребенок подвергается всестороннему обследованию:

- это показание к углубленному гематологическому обследованию

- рентгенологические методы при данной локализации источника кровотечения не могут помочь в диагностике, т.к. разрешающая способность их невелика

- применяются методы исключения

- лапароскопия – очень осторожно и не всегда можно обнаружить источник кровотечения

- лапаротомия – однако, в отдельных случаях при ней также не обнаруживается источник кровотечения, вероятно, это кровотечение можно объяснить преходящими возрастными и аллергическими факторами. Зарубежные детские хирурги более опытны, однако число диагностических ошибок и у них достигает 30 - 50%. Совершенно ясно, что чем массивней кровотечение, тем больше показаний к лапаротомии.

 

Патогенез кровопотери

У взрослого человека циркулирует 5 литров крови, у новорожденного и ребенка первых месяцев жизни – 75 - 80 мл. на 1 кг. массы. В норме вся кровь циркулирует, но есть отдельные фракции эритроцитов, которые циркулируют быстрее, другие медленнее. Депо крови нет. В критических ситуациях часть крови выходит из циркуляции. Потеря до 6 % ОЦК компенсируется повышением тонуса сосудов за счет возбуждения симпато-адреналовой системы, что ликвидирует дефицит заполнения кровеносного русла, в этот период количество гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови не меняется и определение этих показателей не может помочь в диагностике кровотечения и оценке его тяжести (смотри ОЦК, глобулярный объем).

При потере от 6 до 12 % ОЦК компенсация идет за счет централизации кровообращения, т.е. отключения части капиллярной сети, в этой выключенной сети остаются эритроциты. Когда pН капиллярной крови начинает падать и дойдет до 6, эритроциты склеиваются в столбики и, если не восстановить кровообращение, то эта капиллярная сеть выходит из строя, развивается агрегация эритроцитов, т.е. необратимые изменения, а это скажется на функции жизненноважных органов. Если кровопотеря нарастает более 12 % ОЦК, идет срыв компенсации – коллапс. Различают 3 стадии патологических и компенсаторных изменений в организме, возникающих во время кровотечения и в ближайший период после него.

1 стадия (12 - 14 часов) – олигемия– сопровождается рефлекторным спазмом сосудов и выходом крови из депо в кровеносное русло (Нb и эритроциты в норме). У старших детей можно пользоваться методом Альговера (шоковый индекc) – соотношение частоты пульса и систолического давления. Индекс 0,5 – норма, при индексе 1,0 – потеря 20 - 30% ОЦК, при индексе 2,0 – потеря ОЦК до 50 - 60%.

2 стадия – гидремия (гемодилюция). Возникает на 2-3 день вследствие значительного притока тканевой жидкости в сосудистое русло, содержание гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови постепенно уменьшается.

3 стадия – период резкой активации эритроцитопоэза. С 3-4 дня в периферической крови появляются ретикулоциты (недозрелые эритроциты).

Таким образом, при острых кровотечениях основную угрозу жизни представляют потеря не только гемоглобина – переносчика кислорода, но и массы циркулирующей крови, т.е. гиповолемия. Вследствие падения АД, уменьшения ОЦК, "запустевания" мелких периферических сосудов происходит микротромбирование артериол и венул, развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, т.е. возникает "цепная реакция" серьезных патофизиологических нарушений гемостаза и гомеостаза, которые могут привести к летальному исходу.

Поэтому, если у больного появляются признаки кровотечения из ЖКТ, его срочно госпитализируют в хирургическую клинику, все лечебные мероприятия начинают как можно раньше и проводят параллельно с диагностическими. Выжидательная тактика в надежде, что кровотечение само остановится – грубейшая ошибка.

Ситуации, в которых врач может заподозрить у больного кровотечение из пищеварительного тракта, крайне разнообразны и дать детальные рекомендации для каждого случая вряд ли возможно.

Последовательность практических действий врача:

1. Подтвердить предположение о кровотечении, т.к. могут быть ошибочные толкование симптомов:

- кофейная гуща после приема кофе

- черный стул после употребления свеклы, приема карболена, препаратов, содержащих соли висмута – викалин, викаир, де-нол и т.д.

- необходимо исследование рвотных масс и кала на наличие крови

2. Установить место кровотечения

3. Определить степень кровопотери

4. Установить причину кровотечения (основное заболевание).

 

9. Вопросы для самоподготовки:

1. Классификация видов кровотечений из ЖКТ у детей

2. Причины кровотечений из верхних отделов ЖКТ

3. Патогенез кровотечения

4. Частота кровотечений в зависимости от возраста

5. Клиника кровотечений при различных локализациях патологического процесса в ЖКТ

 

10. Тестовые задания по теме:

1. КЛИНИЧЕСКИМ СИМПТОМОМ ОСТАНОВИВШЕГОСЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ЖКТ ЯВЛЯЕТСЯ

1) адинамия

2) нормализация АД

3) снижение АД

4) повышение АД

5) нормальный цвет кожных покровов

2. ПРИ ИНДЕКСЕ АЛЬГОВЕРА РАВНОМ 1 КРОВОПОТЕРЯ СОСТАВЛЯЕТ:

1) 5% ОТ ОЦК

2) 10-15% ОТ ОЦК

3) 20-30% ОТ ОЦК

4) 35-40% ОТ ОЦК

5) 30-50% ОТ ОЦК

 

3. КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ МЕККЕЛЕВА ДИВЕРТИКУЛА ЧАЩЕ ОБУСЛОВЛЕНЫ

1) эрозивно-язвенным процессом за счет дистопии клеток поджелудочной железы и желудка в стенку дивертикула

2) воспалительным процессом в слизистой оболочке

3) перекрутом дивертикула

4) некрозом дивертикула

5) опухолью дивертикула

 

4. ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ХАЛАЗИИ КАРДИИ, КАК ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ЖКТ, НЕОБХОДИМО ПРОВЕСТИ

1) ФГС

2) колоноскопию

3) ирригографию

4) пневмоирригографию

5) обзорный снимок брюшной полости и грудной клетки

 

5. ЛОКАЛИЗАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ СИНДРОМЕ МЕЛЛОРИ-ВЕЙСА

1) антральный отдел желудка

2) кардиальный отдел желудка

3) большая кривизна желудка

4) ДПК

5) тощая кишка

 

6. ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ГЕМОТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ У БОЛЬНОГО С ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНЬЮ КРОВОПОТЕРИ НЕОБХОДИМО ПЕРЕЛИВАНИЕ ПРЕПАРАТОВ КРОВИ В ОБЪЕМЕ

1) соответствующем дефициту ОЦК

2) соответствующем половине дефицита ОЦК

3) превышающем дефицит ОЦК в 2 раза

4) соответствующем 1/3 ОЦК

5) соответствующем 2/3 ОЦК

 

7. ПРИЧИНАМИ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ ЧАЩЕ ВСЕГО ЯВЛЯЮТСЯ

1) опухоли

2) неспецифический язвенный колит

3) синдром Пейтца-Егерса

4) дизентерия

5) дивертикул Меккеля

 

8. КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ЖКТ У ДЕТЕЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ КОАГУЛОПАТИЯМИ ИЗ-ЗА НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПЛАЗМЕННЫХ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ

1) гемофилия

2) болезнь Верльгофа

3) болезнь Шенляйн-Геноха

4) тромбоцитопения

5) тромбоцитоз

 

9. КРОВОТОЧАЩИЙ МЕККЕЛЕВ ДИВЕРТИКУЛ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРОЯВЛЯЕТСЯ В ВОЗРАСТЕ

1) до года

2) от 1 года до 3-х лет

3) в 6-7 лет

4) в 7-14 лет

5) старше 14 лет

 

10. К ИНГИБИТОРАМ ПРОТЕОЛИЗА НЕ ОТНОСИТСЯ

1) амбен

2) трасилол

3) контрикал

4) ацетилсалициловая кислота

5) аминокапроновая кислота

 

Ответы к тестам по теме:

1. 2

2. 3

3. 1

4. 1

5. 2

6. 1

7. 3

8. 5

9. 5

10. 4

 

11. Ситуационные задачи по теме:

Задача №1

В стационар поступил больной 10 лет, получавший в течение длительного времени гормональную терапию в виде таблетированных форм, у которого внезапно появились боли в эпигастрии, рвота со сгустками крови.

Объективно: состояние тяжёлое, вялый, адинамичный, кожные покровы бледные, АД 90/55 мм рт. ст., тоны сердца приглушены, частотой 90 уд/мин. Живот мягкий, при пальпации безболезнен, симптомы раздражения брюшины отрицательны.

В OAK: Hb 83 г/л, Ht 24%, эр. 2,1 х 1012/л.

Задания:

1. Поставьте предположительный диагноз.

2. Назначьте обследование.

3. Чему равен шоковый индекс (ШИ) Альговера?

4. Какую степень кровопотери можно поставить данному больному и сколько процентов это составляет?

5. Укажите лечебную тактику.

 

Задача №2

У больного 5 лет с ранее установленным диагнозом «внепечёночным блок портального кровообращения (ВБПК)», причиной которого явилась врожденная аномалия v. рortae появилась рвота «кофейной гущей», стул черного цвета.

При осмотре кожные покровы бледные, пульс 120 уд./мин, АД 80/40 мм рт. ст.

Задания:

1. Поставьте диагноз.

2. Укажите факторы, обусловливающие осложнение.

3. Назовите наиболее информативные методы обследования.

4. Укажите тактику лечения.

5. Реабилитация.

 

Задача №3

У ребенка 3 лет периодически появляются боли в области мезогастрия. В анамнезе отмечалось длительное мокнутие пупочной ранки, имелись 2 эпизода примеси крови в испражнениях.

На момент поступления у ребенка вновь возникли боли в животе, появилась кровь в испражнениях вишневого цвета, общее состояние ребенка страдает незначительно, живот мягкий, болезненный в области пупка, больше справа, симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Задания:

1. Поставьте диагноз.

2. Определите алгоритм обследования.

3. Определите тактику лечения.

4. Укажите объем оперативного вмешательства.

5. Реабилитация.

 

Задача №4

У ребенка 8 лет имеется хроническое кровотечение из нижних отделов ЖКТ, сопровождающееся умеренным болевым синдромом и анемизацией. Первые симптомы заболевания появились около полугода назад. Ребенок отстает в физическом развитии, кожные покровы бледные, при пальпации отмечается болезненность по ходу толстой кишки.

В ОАК: эритропения, повышенное количество ретикулоцитов.

Задания:

1. Поставьте диагноз.

2. Какие методы обследования необходимо применить для уточнения диагноза?

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

4. Укажите лечебную тактику.

5. Реабилитация.

 

Задача №5

На приём к педиатру обратилась мать с пятилетним ребёнком с жалобами на повторную рвоту с кровью, чёрного цвета стул, нарушение самочувствия. Со слов матери, указанные симптомы появились у мальчика двое суток назад.

При осмотре обращает на себя внимание выраженная бледность кожных покровов, слабого наполнения пульс, тахикардия до 100 уд/мин АД 90/50 мм рт. ст., тоны сердца приглушены, живот мягкий, безболезненный. Пальпируется увеличенная селезёнка. Печень не увеличена.

В анализе крови: НЬ - 80 г/л, эр - 2,0×1012/л, Ht - 27%.

Задания:

1. Составьте план обследования.

2. Какова степень кровопотери по схеме Гранта?

3. Уровень кровотечения по локализации.

4. Ваш предположительный диагноз?

5. Укажите алгоритм действий врача при продолжающемся кровотечении из ЖКТ у ребёнка.

 

Эталоны ответов к задачам по теме:

 

К задаче №1:

1. Диагноз: Гормональная язва желудка или ДПК.

2. Диагностический алгоритм: OAK, исследование системы гемостаза, групповая и резус-совместимость, ФЭГДС.

3. Шоковый индекс Альговера равен: 90/90=1,0.

4. 1 -я степень кровопотери, потеря ОЦК до 30%.

5. Лечебная тактика: консервативная гемостатическая терапия, коагуляция места кровотечения.

 

К задаче №2:

1. Внепеченочный блок портального кровообращения, стадия декомпенсации, пищеводно-желудочное кровотечение.

2. Криз в портальной системе, варикозное расширение вен пищевода, желудка, гиперацидное состояние.

3. План обследования: УЗИ с допплерографией, ФГС, лабораторное обследование крови.

4. Тактика: восполнение ОЦК с применением кристаллоидных препаратов, применение препаратов, избирательно снижающих объем кровотока в портальной системе (сандостатин, питуитрин М), консервативные методы остановки кровотечения, при их безуспешности – операции порто-системного шунтирования.

5. Реабилитация: ограничение физических нагрузок, соблюдение диеты, контроль за гомеостазом, повторные (2-3 раза в год) УЗИ, ЭФГДС, наблюдение хирурга.

К задаче №3:

1. Кровотечение из ЖКТ, вероятнее всего Меккелева дивертикула.

2. ОАК, ЭФГДС, колоноскопия, лапароскопия.

3. Оперативное лечение.

4. Резекция Меккелева дивертикула.

5. Ограничение физической активности 2 месяца, контрольное исследование крови, наблюдение хирурга.

 

К задаче №4:

1. Кровотечение из нижних отделов ЖКТ (толстая кишка).

2. Колоноскопия, исследование гемостаза.

3. Наиболее вероятна между полипозом тостой кишки и некротическим язвенным колитом.

4. Консервативное лечение.

5. Ребенок должен находиться на диспансерном наблюдении у педиатра, проктолога, периодически получать противорецидивное лечение, симптоматическую, заместительную терапию, при неэффективности – оформление на инвалидность.

 

К задаче №5:

1. План обследования: УЗИ печени с допплерографией, ФГС.

2. Степень кровопотери по Гранту: потеря 30% ОЦК.

3. Уровень кровотечения: верхние отделы ЖКТ (пищевод, желудок).

4. Предположительный диагноз: ВБПК, осложнённый пищеводно-желудочным кровотечением.

5. Алгоритм действий: строгий постельный режим, холод на живот, определить группу крови, резус фактор, определить степень кровопотери, начать переливание кристаллоидных растворов, СЗП из расчета 30-50 мл/кг массы, эритроцитарной массы, установить причину и локализацию кровотечения, ФГС контроль на наличие продолжающегося кровотечения.

12. Перечень практических умений:

1. Сбор анамнеза

2. Измерение АД и частоты пульса

3. Пальпация и перкуссия живота

4. Определение границ и размеров печени и селезенки

5. Ректальное пальцевое исследование

6. Интерпретация инст­рументальных и рентгенологических методов обследования

7. Определение групп крови

8. Определение степени кровопотери (шоковый индекс Альговера, схема Гранта)

9. Проведение консервативной терапии

10. Оказание неотложной помощи

11. Выбор лечебной тактики

12. Оформление истории болезни.

 

 

Занятие № 105





Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.207.108.182 (0.026 с.)