Хронический огнестрельный остеомиелит.




ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Хронический огнестрельный остеомиелит.



Отмечают три патогенетических фактора – омертвевшие и омертвевающие ткани, флора (всякая огнестрельная рана инфицирована, инфекционное начало полиморфно) и костная полость.

Т.Я. Арьев различает 4 формы костных полостей:

а) полость из-за прямого уничтожения костного вещества

б) полость, образовавшаяся между прижившимися фрагментами

в) полость, образовавшаяся вследствие избыточной костной мозоли

г) полость, образовавшаяся после операции по поводу хронического огнестрельного остеомиелита.

3. Посттравматический остеомиелит – как правило, развивается у больных с открытыми переломами костей, связан с нагноением значительно загрязненных, с обширными травматическими повреждениями, ран. Способствующими моментами служат поздняя и неполноценно проведенная хирургическая обработка, непрочный остеосинтез и т.д.

4. Послеоперационный остеомиелит – связан с инфицированием, нагноением операционной костной раны, непрочным остеосинтезом, чрезмерной травматизацией тканей, коррозией металлических скрепителей, наличием в организме очагов скрытой инфекции.

Патоморфология

 

Патологоанатомическим субстратом ХО является местный очаг воспалительно-некротического характера, костная полость с гноем, патологическими грануляциями и секвестрами. Наличие последних в полости не является обязательным. Костная полость, как правило, хорошо отграничена зоной перифокального остеосклероза. Наиболее часто полость локализуется в области метадиафиза. Костные полости имеют самую разнообразную форму и величину. Они могут быть в виде небольшого воронкообразного или ладьевидного углубления в кортикальном слое – так называемый, кортикальный остеомиелит. Могут быть овальные, округлые полости в центре кости, обширные полости, занимающие весь диафиз длинной трубчатой кости.

1.Для гематогенных форм ХО характерна более или менее значительная протяженность костных изменений с локализацией в области метадиафизов: очаг деструкции – полость с секвестрами, при этом остов мягких тканей страдает мало.

2. Огнестрельный ХО – очаги деструкции в виде полостей, локализация – в месте ранения. Характерны дистрофия стенок костной полсти значительные рубцовые изменения и трофические расстройства мягких тканей.

3. Посттравматический неогнестрельный ХО – краевая, ограниченная зоной перелома, воспалительная деструкция кости, часто – несросшийся перелом, редко – полости.

4. Послеоперационный остеомиелит – многообразные полости, краевые секвестры.

 

Клиника

 

Клинические проявления заболевания зависят от состояния и фаз развития воспалительно-некротического процесса в кости (фазы ремиссии и обострения). В этом плане И.И. Хэлинг выделяет две клинические формы: закрытую и открытую.

1.Закрытая форма. При этой форме наступает патологическое равновесие, когда защитные силы способны подавить жизнедеятельность микроорганизмов до такой степени, что они находятся в латентном, дремлющем состоянии, но не способны ликвидировать их окончательно. В этом случае процесс не ликвидируется, а находится в особом, исключительно спокойном, состоянии (вялый характер течения).

2.Открытая форма – активно текущий процесс. Наиболее характерные местные проявления – длительно незаживающие гнойные свищи.

 

Клиническое течение ХО различно, зависит от периода болезни, определяемого фазой ремиссии или обострения.

1. Фаза ремиссии – клиника скудная, у больных имеется свищ с умеренным гнойным отделяемым, боль в конечности не выражена или отсутствует, лейкоциты в 50% в норме, СОЭ повышено у 68 % больных

2. Фаза обострения – выраженные в той или иной степени боли в конечности, температура тела – 38°-38,5°, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, в области остеомиелитического свища конечность увеличена в объёме, кожа горячая, гиперемирована, отёчна, пальпация резко болезненна. Обострение часто связано с временным закрытием гнойного свища.

Длительное течение заболевания у многих больных накладывает отпечатки на функциональное состояние ЦНС. Больные раздражительны, эмоционально неустойчивы, нарушен сон и аппетит, многие жалуются на головную боль, быструю смену настроения, отмечают психическую подавленность. У ряда больных выявляются поражения почек, печени, при длительном течении может быть амилоидоз внутренних органов и т.д.

 

Атипичные формы

 

Абсцесс Броди

В 1832г. Броди ампутировал голень и обнаружил абсцесс в большеберцовой кости. Некоторые считают, что заболевание развивается в результате эмболии слабовирулентной инфекции. Заболевание нередко длительное время ничем себя не проявляет и может быть случайно обнаружено на рентгенограмме. Однако, чаще всего оно сопровождается периодически появляющимися болями в пораженной кости, усиливающимися по ночам. В начальный период заболевания в процесс может вовлекаться близлежащий сустав, что клинически выражается в виде припухлости и болезненности последнего. Однако, эти явления быстро проходят. Боли являются основным симптомом.

 

Склерозирующий остеомиелит Гарре

В 1893г. Гарре описал остеомиелит с подострым или хроническим течением и резко выраженным склеротическим процессом в кости. Своеобразный характер клинических и рентгенологических проявлений обусловлен, с одной стороны, высокой сопротивляемостью организма, способностью быстро оградить имеющийся очаг инфекции плотным, почти непроницаемым, валом склерозированной кости, с другой – сравнительно низкой вирулентностью возбудителя.

Типичным для данного заболевания является хроническое или подострое течение. Почти незаметное начало заболевания, сопровождающееся болями в пораженной конечности. На первый план выступает резкое утолщение и склерозирование кости.

 

Альбуминозный остеомиелит Оллье

Альбуминозный остеомиелит описал в 1864г. Оллье. Характерной чертой данного заболевания является наличие своеобразного экссудата, напоминающего яичный белок или синовиальную жидкость, с большим содержанием муцина, альбумина.

Чаще процесс локализируется в диафизах длинных трубчатых костей в виде скопления альбуминозного экссудата под надкостницей. Грануляционная ткань проникает на некоторую глубину коркового слоя кости, образуя узоры с довольно ровными и четкими краями. Поражение кости чаще ограничивается корковым слоем, не достигая эндоста и костномозгового канала. В процесс вовлекаются ближайшие мышцы. Иногда процесс распространяется и в глубину кости, вовлекая костно-мозговой канал.

Диагносттка

Бесспорно, что основу диагностики хронического остеомиелита составляет рентгенография конечности. Характерными признаками являются утолщения кости с одной или несколькими полостями, в которых видны секвестры, хотя последние могут отсутствовать. Костная полость окружена зоной остеосклероза, костномозговой канал сужен или не виден совсем. Участки остеосклероза могут чередоваться с небольшими зонами остеопороза.

По виду различают секвестры:

- краевые

- центральные

- пенетрирующие (занимающие половину диаметра кости)

- тотальные (этот вид часто заканчивается формированием дефектов костей и ложных суставов).

Утолщение надкостницы в виде неровностей кортикального слоя характеризуется понятием "ассимилированный периостит". В некоторых случаях надкостница имеет вид бахромы – «бахромчатый периостит».

Выраженный остеосклероз заставляет врача проводить дифференциальную диагностику с опухолью кости. С этой целью необходимо томографическое исследование, которое позволяет обнаружить очаги воспалительной деструкции.

Последний акт диагностики – фистулография, пункционная биопсия, операционная биопсия.

Осложнения

Различают следующие виды осложнений:

1. Деформации длинных трубчатых костей

2. Анкилозы

3. Патологические переломы

4. Несросшиеся переломы

5. Дефекты костей

6. Ложные суставы.

 

Под несросшимся переломом понимается такая разновидность травматической костной патологии, когда отсутствуют клинические и рентгенологические признаки консолидации отломков, несмотря на прошедшие максимальные сроки для сращения костей и когда ещё не определяются признаки ложного сустава с образованием замыкательной пластинки на концах костей, их склерозированием. По-видимому, в эту группу входят и больные, у которых отмечается резко замедленная консолидация (срастающиеся переломы).

При рентгеновском исследовании у больных с несросшимися переломами определяется линия перелома без признаков консолидации, смещение отломков под углом или по длине, остеопороз концов костей, явления периостита, напоминающее иногда периоссальную мозоль.

При ложном суставе видны замыкательные пластинки, закрывающие костномозговой канал, склероз концов костей, а также явления воспалительной краевой деструкции.

Одним из осложнений ХО является малигнизация стенок остеомиелитических свищей, у детей наблюдается редко.

Лечение

 

Основным методом лечения является хирургический. Сущность его заключается в том, что проводится радикальная хирургическая обработка костей – корытообразная резекция кости с секвестром и секвестральной коробкой, некрэктомия, санация полости с последующей мышечной пластикой. Условием для радикального излечения является отчётливое отграничение секвестра.

Таким образом, остеомиелит, как его острый, так и хронический варианты представляют собой тяжелейшее заболевание детского возраста, дающее достаточно высокий процент инвалидизации и, в ряде случаев (в частности, при токсической форме), летальные исходы, что диктует обязательность знаний этой патологии всеми врачами педиатрической службы.

Вопросы диспансеризации и реабилитации

Дети, перенесшие ОГО, и больные с ХО должны обязательно находиться под диспансерным наблюдением хирурга и педиатра участковой поликлиники. Осмотры после перенесенной острой фазы проводятся 1 раз в месяц в течение 1 года, а также по мере необходимости – при появлении жалоб. При обострении хронического остеомиелита требуется лечение в хирургическом стационаре. Детей с хроническим остеомиелитом направляют на радикальное оперативное вмешательство – секвестрэктомию вне фазы обострения. Реабилитация больных с остеомиелитом заключается в назначении общеукрепляющего лечения. Санаторно-курортное лечение возможно в сроки не ранее 6 месяцев.

 

9. Вопросы по теме занятия:

1.Этиопатогенез ХО

2.Классификация ХО

3.Клиническая картина ХО

4.Методы диагностики ХО

5.Дифференциальная диагностика

6.Ведение предоперационного периода

7.Принципы основных операций

8.Ведение послеоперационного периода

9.Вопросы реабилитации и диспансеризации.

 

0. Тестовые задания по теме:

1. ЧТО ПОРАЖАЕТСЯ ПЕРВИЧНО ПРИ ОГО?

а) Надкостница

б) Кортикальный слой

в) Костный мозг

г) Хрящевая пластинка в ростковой зоне

д) Соединительно-тканная основа

 

2. ДЛЯ РЕНТГЕНОРЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ АБСЦЕССА БРОДИ ХАРАКТЕРНОР:

а) Наличие костной полости с наличием мелких секвестров

б) Наличие костной полости с перифокальным остеосклерозом

в) Диффузное изменение костной ткани

г) Пятнистый остеопороз

д) Периостит

 

3. УКАЖИТЕ ЗОНУ ПЕРВИЧНОГО ПОРАЖЕНИЯ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ ПРИ ОГО У СТАРШИХ ДЕТЕЙ:

а) Метафиз

б) Диафиз

в) Эпифиз

г) Ростковый хрящ

д) Любой участок

 

4. УКАЖИТЕ ХАРАКТЕР СОДЕРЖИМОГО КОСТНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ СКЛЕРОЗИРУЮЩЕМ ОСТЕОМИЕЛИТЕ ГАРРЕ:

 

а) Экссудат с большим содержанием белка-муцина

б) Гной

в) Хрящевая ткань

г) Коллагеновые волокна

д) Кровь

 

5. НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМИ МЕТОДАМИ ДИАГНОСТИКИ ОГО ЯВЛЯЮТСЯ:

а) Рентгенография

б) Сканирование

в) Исследование с применением жидких кристаллов

г) Цитологическое исследование

д) КТ

 

 

6. ПРИЧИНЫ БОЛЕЙ ПРИ ОГО:

а) Боли «центрального» происхождения

б) Раздражение рецепторов кожи при отёке

в) Повышение внутрикостного давления

г) Гибель нервных окончаний надкостницы

д) Атрофия в костно-мозговом канале нервных окончаний

 

7. УКАЖИТЕ ХАРАКТЕР СОДЕРЖИМОГО КОСТНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ОСТЕОМИЕЛИТЕ ОЛЛЬЕ:

 

а) Гной

б) Фиброзная ткань

в) Муцин

г) Секвестр

д) Кровь

 

8. УКАЖИТЕ НОРМАЛЬНЫЕ ЦИФРЫ ДАВЛЕНИЕ ВНУТРИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ У РЕБЕНКА 10 ЛЕТ:

 

а) 60-80 мм водного столба

б) 130-150 мм водного столба

в) 250 мм водного столба

г) 40 мм водного столба

д) 20-30 мм водного столба

 

9. УКАЖИТЕ НАИБОЛЕЕ ЧАСТУЮ ЛОКАЛИЗАЦИЮ ПОРАЖЕНИЯ КОСТИ ПРИ СКЛЕРОЗИРУЮЩЕМ ОСТЕМИЕЛИТЕ:

а) Эпифиз

б) Диафиз

в) Метафиз

г) Сустав

д) Любой участок

 

10.НА ОБЗОРНОЙ РЕНТГЕНОГРАММЕ КОСТИ ПЕРВЫЕ ПРИЗНАКИ ОГО ПОЯВЛЯЮТСЯ:

а) На 1 и 2 сутки

б) 3 и 4 сутки

в) к концу второй начало третье недели

г) Через месяц

д) Через 1,5 месяца

 

Ответы к тестам по теме:

 

1. в

2. а

3. б

4. б

5. г

6. в

7. в

8. а

9. б

10. в

 

11. Ситуационные задачи по теме:

Задача №1

У ребёнка 10 лет появились боли в области правой большеберцовой кости, повысилась температура до 38,5ºС. Накануне получил травму в области в/3 голени слева.

Объективно: конечность в вынужденном положении, согнута в коленном и тазобедренном суставе, ротирована кнаружи. Местно определяется повышение температуры, перкуторно точка наибольшей болезненности в проксимальном метафизе б/берцовой кости слева. Движения в конечности ограничены из-за болей. Давность заболевания 3 суток. Рентгенографии б/берцовой кости патологии не выявила.

В OAK: лейкоцитов 18,5×109/л, СОЭ 43 мм/час.

Задания:

1. Поставьте диагноз.

2. Укажите способ уточнения диагноза.

3. Укажите способ лечения.

4. Укажите анитбиотики, тропные к костной ткани.

5. Реабилитация.

 

Задача №2

У ребёнка с болями в коленном суставе, беспокоящими его в течение 6 месяцев, на рентгенограмме выявлена костная полость с перифокальным остеосклерозом в метафизе большеберцовой кости и мелким фрагментом в центре полости.

Задания:

1. Наиболее вероятный диагноз.

2. В какую группу заболеваний входит выбранный Вами вариант диагноза?

3. С какой патологией следует дифференцировать это заболевание?

4. Какое лечение показано данному больному?

5. Как проводится реабилитация и диспансеризация при данном заболевании в амбулаторных условиях?

 

Задача №3

У больного 12 лет, находящегося на лечении по поводу ОГО в/3 правого бедра, на фоне проводимой терапии появилось ухудшение общего состояния за счёт выраженной дыхательной недостаточности и интоксикационного синдрома.

На рентгенограмме грудной клетки выявлены тотальное затемнение в области левого гемиторакса и смещение средостения в правую сторону.

Задания:

1. Укажите причину ухудшения состояния у больного.

2. Как следует трактовать изменения со стороны лёгких?

3. Укажите наиболее характерные признаки течения данного осложнения.

4. Укажите экстренное мероприятие, необходимое в данной ситуации.

5. Профилактика данного осложнения.

 

Задача №4

У ребенка после лечения ОГО правого бедра через 2 года появились припухлость, гиперемия мягких тканей и сформировался гнойный очаг, по поводу чего он получал лечение – вскрытие гнойника. Рана длительно не заживала, образовался свищ.

На рентгенограмме в правой бедренной кости имеется значительное утолщение кортикального слоя с полостью, в которой находится секвестр. Температура субфебрильная.

ОАК: умеренный лейкоцитоз.

Задание:

1. Поставьте диагноз.

2. Укажите дополнительные методы исследования.

3. Определите лечебную тактику.

4. Укажите объём хирургического пособия.

5. Профилактика.

 

Задача №5

В клинику поступил ребёнок 8 лет с жалобами на боли в в/3 правого бедра, высокую температуру до 39°- 40° С.

Из анамнеза известно, что ребенок 3 дня назад ударился правым бедром, обращался в травмпункт, R-логически исключили перелом кости.

Объективно: общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, выражена интоксикация. Со стороны внутренних органов – без патологии.

Локально: в в/3 правого бедра – припухлость, резкая болезненность при пальпации и перкуссии, движения в тазобедренном суставе ограничены, осевая нагрузка болезненна.

В анализе крови: лейкоцитоз до 16×109/л, СОЭ 45 мм/час.

Задания:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Укажите какой метод наиболее информативен для подтверждения диагноза?

3. Какая лечебная тактика показана ребенку?

4. Принципы консервативного лечения в послеоперационном периоде.

5. Какие антибиотики тропны к кости при лечении ОГО?

 

Эталоны ответов к задачам:

 

К задаче №1:

1. Острый гематогенный остеомиелит левой б/берцовой кости, локальная форма, рентгеннегативная стадия.

2. Остеопункция, остеоангиография, исследование гранулоцитограммы.

3. Фрезевая остеоперфорация.

4. Антибиотики, тропные к костям: линкомицин, цефалоспорины, канамицин.

5. Наблюдение хирурга в течение 6-12 месяцев с рентгенологическим контролем.

 

К задаче №2:

1. Диагноз: Остеомиелит Броди.

2. Группа первично-хронических остеомиелитов.

3. Дифференцировать с опухолями костей: остеогенной саркомой, остеоид-остеомой, костной кистой.

4. Показано хирургическое лечение – удаление секвестра, выскабливание, санация, дренирование костной полости.

5. Реабилитация в амбулаторных условиях: освобождение от физкультуры на 1 год, витаминотерапия, применение препаратов кальция. Диспансеризация – динамически контроль за состоянием ребенка, рентгенологический контроль через 3, 6, 12 месяцев, контроль за анализами крови.

 

К задаче №3:

1. Вторичное метастатическое поражение легких, развитие синдрома системного воспалительного ответа, сепсиса.

2. Изменения со стороны легких следует трактовать как осложнение основного заболевания, т.е. как метастатический гнойный очаг.

3. Оно как правило двустороннее, вначале протекает с малыми физикальнцми данными, быстро прогрессируют деструктивные процессы, осложняющиеся пиопневмотораксом, легочным кровотечением.

4. Пункция плевральной полости, с целью эвакуации пиоторакса, снятия внутригрудного (внутриплеврального) напряжения.

5. Своевременная диагностика, адекватная декомпрессивная трепанация и санация воспалительного очага в костной ткани.

 

К задаче №4:

1. Хронический остеомиелит правого бедра, стадия образования секвестра и свищей.

2. Фустулография.

3. Оперативное лечение.

4. Иссечение свища, удаление секвестра.

5. Своевременная диагностика ОГО, адекватное оперативное лечение ОГО.

 

К задаче №5:

1. Диагноз: Острый гематогенный остеомиелит шейки бедра.

2. Наиболее информативный метод: остеопункция с цитологическим исследованием пунктата.

3. Лечебная тактика: операция без инфузионной подготовки.

4. Послеоперационное ведение: антибактериальное лечение, дезинтоксикационноя терапия, ингибиторы протеолиза, симптоматическая терапия, экстрокорпоральная детоксикация.

5. Антибиотики, тропные к костям: линкомицин, цефалоспорины, канамицин.

 

12. Перечень практических умений:

1. Сбор анамнеза (выделить характерные для ОГО данные)

2. Определение степени нарушения функции конечностей

3. Оценка диагностической остеопункции, остеоангиографии

4. Чтение рентгенограмм, лабораторных данных

5. Проведение дифференциальной диагностики

6. Обоснование диагноза

7. Выбор лечебной тактики

8. Проведение предоперационной подготовки и послеоперационного лечения.

9. Остеопункция

10. Оперативное вмешательство при остром гематогенном остеомиелите

 

 

Занятие № 104





Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.221.159.255 (0.026 с.)