ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Тема: «Острый гематогенный остеомиелит. Этиология. Патогенез. Классификация».



2. Форма организации учебного процесса: практическое занятие

3. Методы обучения: объяснительно-иллюстрационный, словесно-логический, интерактивный.

4. Значение темы: обусловлено необходимостью иметь знания и умения по детской ургентной хирургии. Ургентная хирургия детского возраста должна рассматриваться с позиции растущего организма, поэтому имеются особенности в клинической картине, диагностике и тактике лечения у детей с острым гематогенным остеомиелитом.

Цели обучения:

- общая: ОК-1, ОК-4, ПК-1, ПК-2, ПК-3, ПК-4, ПК-5, ПК-6, ПК-7, ПК-9, ПК-11.

- учебная:

Знать:

- закономерности роста и развития детского организма,

- особенности течения и возможные осложнения наиболее распространенных заболеваний.

- методы диагностики, современные методы клинического, лабораторного, инструментального обследования больных,

- основные патологические синдромы и симптомы заболеваний,

- международную классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10),

- диагностические критерии по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний,

- современные диагностические и лечебные технологии в детской хирургии, алгоритмы лечебных мероприятий при наиболее часто встречающихся хирургических заболеваниях у детей и подростков, а также при жизнеопасных состояниях,

- алгоритм патогенетической адекватной терапии при основных хирургических заболеваниях.

- клинико-фармакологическую характеристику основных групп лекарственных препаратов и рациональный выбор конкретных лекарственных средств при лечении основных патологических синдромов заболеваний и неотложных состояний у детей и подростков, принципы профилактики детского и подросткового травматизма.

Уметь:

- собрать анамнез, провести опрос пациента или его родственников, физикальное обследование, оценить состояние пациента для оказания ему медицинской помощи;

- провести первичное обследование систем и органов. Наметить объем дополнительных исследований для уточнения диагноза.

- и нтерпретировать полученные результаты обследования, сформулировать клинический диагноз с учетом биохимических методов исследования. Знать норму и патологию при различных нозологиях, оценить состояние больного для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи. Установить приоритеты для решения проблем здоровья больного: критическое состояние, состояние с болевым синдромом, состояние с хроническим заболеванием.

- поставить предварительный диагноз – систематизировать информацию о пациенте с целью определения патологии и причин, ее вызывающих; наметить объем дополнительных для получения достоверного результата, сформулировать клинический диагноз, разработать план консервативного и оперативного лечения, выявлять патологические синдромы, использовать алгоритм постановки диагноза с учетом МКБ-10, своевременно диагностировать неотложные и угрожающие жизни состояния.

- разрабатывать план мероприятий, сформулировать показания к избранному методу лечения с учетом этиотропных и патогенетических средств, оценить эффективность и безопасность проводимого лечения.

- при неотложных состояниях определить срочность выведения, путь введения, режим и дозу лекарственных препаратов или инструментального воздействия, создать условия пребывания детей, подростков и членов их семей в детском хирургическом стационаре с целью соблюдения гигиенического режима.

Владеть:

- навыками сопоставления клинических и морфологических данных, правильного ведения медицинской документации,

- навыками постановки предварительного диагноза на основании сопоставления результатов клинических, лабораторных, функциональных исследований,

- алгоритмом развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующего) с учетом МКБ-10.

- показаниями для плановой или экстренной госпитализации и оперативного лечения больных в зависимости от выявленной патологии, методами общеклинического обследования, интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики,

- алгоритмами плановых, лечебных мероприятий при основных хирургических заболеваниях у детей и подростков; основными лечебными мероприятиями по оказанию первой врачебной;

- методами помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, навыками организации санитарно-гигиенического режима пребывания детей, подростков и членов их семей в детском хирургическом стационаре..

5. Место проведения практическогоучебная комната, палаты в стационаре, кабинет в поликлинике, рентгенологический кабинет, перевязочная, операционная, рентген кабинет, процедурный кабинет, смотровая комната.

6. Оснащение занятия: таблицы и слайды, видеокурс, набор рентгенограмм, муляжи, словарь терминов ургентной хирургии, пациенты, негатоскоп.

7. Структура содержания темы.

Хронокарта практического занятия

п/п Этапы практического занятия Продолжитель- ность (мин) Содержание этапа и оснащенность
11. Организация занятия Проверка посещаемости
22. Формулировка темы и целей Озвучивание преподавателем темы и ее актуальности, целей занятия
33. Контроль исходного уровня знаний и умений Тестирование или письменный опрос.
44. Раскрытие учебно-целевых вопросов по теме занятия Инструктаж обучающихся преподавателем (ориентировочная основа деятельности)
55. Самостоятельная работа** обучающихся: а) курация под руководством преподавателя; б) разбор курируемых пациентов; в) выявление типичных ошибок Работа: а) в палатах с пациентами; б) с историями болезни; в) демонстрация куратором практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования.
66. Итоговый контроль знаний (письменно или устно) Тесты по теме, ситуационные задачи
77. Задание к следующему занятию Учебно-методические разработки следующего занятия и методические разработки для внеаудиторной работы по теме
Всего:  

8. Аннотация:

 

Острый гематогенный остеомиелит

Под термином «остеомиелит», впервые введённым в практику Рейно, в узком смысле принято понимать воспаление костного мозга. В этой области, богатой клетками, разыгрывается воспалительный процесс, вскоре в него вовлекаются надкостница и окружающие кость мягкие ткани. Вероятно, более правильным был бы термин «паностит», предложенный Вальдейером, однако, это название не прижилось.

Этиологическим фактором может быть любая микробная флора, но чаще всего – это стафилококк, диплококк, стрептококк, синегнойная палочка, протей, кишечная палочка и т.д.

Патогенез

Существует 4 взгляда на патогенез остеомиелита:

1. Теория А.А. Боброва (1889 г., 1894 г.) – сосудистая теория;

2. Аллергическаятеория С.М. Дерижанова: ОГО развивается в сенсибилизированном организме при наличии дремлющей инфекции;

3. Теория Никитенко – Башинского – нервно - рефлекторная;

4. Теория - концепция Долецкого – растущая кость, молодые структуры, генез остеонекроза.

Известно, что воспалительный процесс сопровождается сложным комплексом физико-химических нарушений в зоне поражения. Накопление в ране недоокисленных продуктов распада углеводов и нарушение оттока молочной и пировиноградной кислот, нарушение кровообращения и накопление в результате этого углекислоты приводят к изменению кислотно - щелочного состояния (КЩС) в очаге воспаления и развитию метаболического ацидоза. Блокада транспорта кислорода в костный мозг и костную ткань в силу расстройства кровообращения приводит к гипоксии тканей и накоплению углекислоты, что усугубляет степень ацидоза.

Кроме этого, нарушается равновесие основных ионов. При распаде клеток высвобождается большое количество ионов калия. Наряду со сдвигами кислотно - щелочного равновесия, состава электролитов регистрируются изменения аминокислотного состава ткани, увеличивается содержание аминокислот (адениловой, адонизидтрифосфорной), что приводит к распаду тканей и повышению проницаемости тканевых барьеров.

Изменение КЩС, состава электролитов, накопление ряда токсических продуктов в ране вызывают изменения состава коллоидов, скопление жидкости в межклеточных пространствах, набухание коллоидов в клетках. Наступает гидратация коллоидов, осмическаягипертония. Всё это приводит к плазмолизу, разрыву клеточных мембран (вторичный некроз).

Усиленный распад клеток, увеличение количества молекул, накопление свободных ионов (калия, кальция) усугубляют степень физико-химических явлений в очаге поражения, приводят к повышению осмотического давления, а вследствие этого – к усугублению степени расстройств кровообращения. В результате при ОГО наблюдается резкое повышение внутрикостного давления, что приводит к сдавлению кровеносных сосудов. Отток крови затрудняется и происходит вначале замедление тока крови, затем – стаз форменных элементов крови и некроз ткани. Этому способствуют ригидный кортикальный слой длинной трубчатой кости, препятствующий распространению экссудата, неподатливая стенка кости, следствием чего является резко выраженный болевой синдром.

Таким образом, изменение физико-химических констант в воспалительном очаге при ОГО приводит к разрушению основного вещества костной ткани (деколлагенизация), растворению карбонатов (декарбонизация), затем минеральной субстанции (деминерализация), итогом которых являются деструктивные изменения поражённой остеомиелитом кости. Кроме этого, необходимо учитывать влияние эндо- и экзотоксинов возбудителя, выделения последним ферментов протеаз и т.д.

Необходимо вкратце остановиться на изменении со стороны свёртывающей системы крови, а точнее, на развитии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС) при ОГО. В основе ДВС лежит активизация свёртывающей системы крови через XII фактор (Хагемана), или тканевой тромбопластин, что приводит к рассеянному отложению фибрина в сосудах микроциркуляторной системы. Процесс сопровождается уменьшением уровня плазменных факторов свёртывания (фибриногена, II, V, VIII, XII), равно как и тромбоцитов в результате их потребления. Исчезновение этих факторов из циркуляции вызывает кровоточивость, развивается коагулопатия потребления и вторая фаза тромбогеморрагического синдрома (ТГС). Появление фибрина активирует систему фибринолиза, как защитного механизма, которая может оказаться чрезмерной (III фаза ТГС) – интенсивный фибринолиз может привести к несвёртываемости крови и усилению геморрагического диатеза.

Конечный результат этих процессов включает в себя формирование микротромбов, вызывающих ишемию ткани, образование некрозов и кровоизлияний в различных органах и тканях.

 

Классификация

В настоящее время предложено более 40 классификаций ОГО.

И.С. Венгеровский в 1964г. предложил следующую классификацию:

1. Сверхострая форма с преобладанием явлений тяжелой общей инфекции:

А. септико-токсическая

Б. септико-пиемическая с поражением важных органов;

2. Более благоприятные формы с метастазами, когда явления общей интоксикации протекают более легко;

3. Местные очаговые формы – на первый план выступают местные явления;

4. Атипические формы:

а) местный диффузный

б) склерозирующий остеомиелит Гарре (1895г.) – склероз из-за слабой вирулентности флоры

в) альбуминозный остеомиелит Оллье (1864г.) – экссудат серозный, или синовиальная жидкость, из-за слабой вирулентности преобладают явления транссудации – по Чаклину это паратифозный остеомиелит с вялым течением.

г) внутрикостный абсцесс Броди – впервые эту форму вялотекущего хронического остеомиелита описал Дэвид в 1764г. Подробно она описана в 1832г. Броди, обнаружившего полость в большеберцовой кости, ампутированной по настоянию больного из-за болей, не поддававшихся консервативному лечению. Он описал девять случаев, в остальных делал трепанацию костей и выскабливание полости.

Наибольшее распространение получила классификация Т.П. Краснобаева (1925 г), который делил острый остеомиелит на три формы:

1. Токсическая (токсико-септическая) или адинамическая;

2. Септико-пиемическая с метастазами в костях и паренхиматозных органах;

3. Локальная с преобладанием местных явлений.

 

9. Вопросы по теме занятия:

1. Этиологи ОГО

2. Патогенез ОГО

3. Классификация ОГО

4. Клиническая картина ОГО

5. Методы ранней диагностики ОГО

6. Дифференциальная диагностика

 

10. Тестовые задания по теме:

1. ЧТО ПОРАЖАЕТСЯ ПЕРВИЧНО ПРИ ОГО?

а) Надкостница

б) Кортикальный слой

в) Костный мозг

г) Хрящевая пластинка в ростковой зоне

д) Соединительно-тканная основа

 

2. ДЛЯ РЕНТГЕНОРЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ АБСЦЕССА БРОДИ ХАРАКТЕРНОР:

а) Наличие костной полости с наличием мелких секвестров

б) Наличие костной полости с перифокальным остеосклерозом

в) Диффузное изменение костной ткани

г) Пятнистый остеопороз

д) Периостит

 

3. УКАЖИТЕ ЗОНУ ПЕРВИЧНОГО ПОРАЖЕНИЯ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ ПРИ ОГО У СТАРШИХ ДЕТЕЙ:

а) Метафиз

б) Диафиз

в) Эпифиз

г) Ростковый хрящ

д) Любой участок


 

4. УКАЖИТЕ ХАРАКТЕР СОДЕРЖИМОГО КОСТНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ СКЛЕРОЗИРУЮЩЕМ ОСТЕОМИЕЛИТЕ ГАРРЕ:


а) Экссудат с большим содержанием белка-муцина

б) Гной

в) Хрящевая ткань

г) Коллагеновые волокна

д) Кровь

 

5. НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМИ МЕТОДАМИ ДИАГНОСТИКИ ОГО ЯВЛЯЮТСЯ:

а) Рентгенография

б) Сканирование

в) Исследование с применением жидких кристаллов

г) Цитологическое исследование

д) КТ

 

6. ПРИЧИНЫ БОЛЕЙ ПРИ ОГО:

а) Боли «центрального» происхождения

б) Раздражение рецепторов кожи при отёке

в) Повышение внутрикостного давления

г) Гибель нервных окончаний надкостницы

д) Атрофия в костно-мозговом канале нервных окончаний

 

7. УКАЖИТЕ ХАРАКТЕР СОДЕРЖИМОГО КОСТНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ОСТЕОМИЕЛИТЕ ОЛЛЬЕ:

а) Гной

б) Фиброзная ткань

в) Муцин

г) Секвестр

д) Кровь

 

8. УКАЖИТЕ НОРМАЛЬНЫЕ ЦИФРЫ ДАВЛЕНИЕ ВНУТРИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ У РЕБЕНКА 10 ЛЕТ:

а) 60-80 мм водного столба

б) 130-150 мм водного столба

в) 250 мм водного столба

г) 40 мм водного столба

д) 20-30 мм водного столба

 

9. УКАЖИТЕ НАИБОЛЕЕ ЧАСТУЮ ЛОКАЛИЗАЦИЮ ПОРАЖЕНИЯ КОСТИ ПРИ СКЛЕРОЗИРУЮЩЕМ ОСТЕМИЕЛИТЕ:

а) Эпифиз

б) Диафиз

в) Метафиз

г) Сустав

д) Любой участок

 

10.НА ОБЗОРНОЙ РЕНТГЕНОГРАММЕ КОСТИ ПЕРВЫЕ ПРИЗНАКИ ОГО ПОЯВЛЯЮТСЯ:

а) На 1 и 2 сутки

б) 3 и 4 сутки

в) к концу второй начало третье недели

г) Через месяц

д) Через 1,5 месяца

 

Ответы к тестам по теме:

 

1. в

2. а

3. б

4. б

5. г

6. в

7. в

8. а

9. б

10. в

 

11. Ситуационные задачи по теме:

Задача №1

У ребёнка 10 лет появились боли в области правой большеберцовой кости, повысилась температура до 38,5ºС. Накануне получил травму в области в/3 голени слева.

Объективно: конечность в вынужденном положении, согнута в коленном и тазобедренном суставе, ротирована кнаружи. Местно определяется повышение температуры, перкуторно точка наибольшей болезненности в проксимальном метафизе б/берцовой кости слева. Движения в конечности ограничены из-за болей. Давность заболевания 3 суток. Рентгенографии б/берцовой кости патологии не выявила.

В OAK: лейкоцитов 18,5×109/л, СОЭ 43 мм/час.

Задания:

1. Поставьте диагноз.

2. Укажите способ уточнения диагноза.

3. Укажите способ лечения.

4. Укажите анитбиотики, тропные к костной ткани.

5. Реабилитация.

 

Задача №2

У ребёнка с болями в коленном суставе, беспокоящими его в течение 6 месяцев, на рентгенограмме выявлена костная полость с перифокальным остеосклерозом в метафизе большеберцовой кости и мелким фрагментом в центре полости.

Задания:

1. Наиболее вероятный диагноз.

2. В какую группу заболеваний входит выбранный Вами вариант диагноза?

3. С какой патологией следует дифференцировать это заболевание?

4. Какое лечение показано данному больному?

5. Как проводится реабилитация и диспансеризация при данном заболевании в амбулаторных условиях?

 

Задача №3

У больного 12 лет, находящегося на лечении по поводу ОГО в/3 правого бедра, на фоне проводимой терапии появилось ухудшение общего состояния за счёт выраженной дыхательной недостаточности и интоксикационного синдрома.

На рентгенограмме грудной клетки выявлены тотальное затемнение в области левого гемиторакса и смещение средостения в правую сторону.

Задания:

1. Укажите причину ухудшения состояния у больного.

2. Как следует трактовать изменения со стороны лёгких?

3. Укажите наиболее характерные признаки течения данного осложнения.

4. Укажите экстренное мероприятие, необходимое в данной ситуации.

5. Профилактика данного осложнения.

 

Задача №4

У ребенка после лечения ОГО правого бедра через 2 года появились припухлость, гиперемия мягких тканей и сформировался гнойный очаг, по поводу чего он получал лечение – вскрытие гнойника. Рана длительно не заживала, образовался свищ.

На рентгенограмме в правой бедренной кости имеется значительное утолщение кортикального слоя с полостью, в которой находится секвестр. Температура субфебрильная.

ОАК: умеренный лейкоцитоз.

Задание:

1. Поставьте диагноз.

2. Укажите дополнительные методы исследования.

3. Определите лечебную тактику.

4. Укажите объём хирургического пособия.

5. Профилактика.

 

Задача №5

В клинику поступил ребёнок 8 лет с жалобами на боли в в/3 правого бедра, высокую температуру до 39°- 40° С.

Из анамнеза известно, что ребенок 3 дня назад ударился правым бедром, обращался в травмпункт, R-логически исключили перелом кости.

Объективно: общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, выражена интоксикация. Со стороны внутренних органов – без патологии.

Локально: в в/3 правого бедра – припухлость, резкая болезненность при пальпации и перкуссии, движения в тазобедренном суставе ограничены, осевая нагрузка болезненна.

В анализе крови: лейкоцитоз до 16×109/л, СОЭ 45 мм/час.

Задания:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Укажите какой метод наиболее информативен для подтверждения диагноза?

3. Какая лечебная тактика показана ребенку?

4. Принципы консервативного лечения в послеоперационном периоде.

5. Какие антибиотики тропны к кости при лечении ОГО?

 

Эталоны ответов к задачам:

 

К задаче №1:

1. Острый гематогенный остеомиелит левой б/берцовой кости, локальная форма, рентгеннегативная стадия.

2. Остеопункция, остеоангиография, исследование гранулоцитограммы.

3. Фрезевая остеоперфорация.

4. Антибиотики, тропные к костям: линкомицин, цефалоспорины, канамицин.

5. Наблюдение хирурга в течение 6-12 месяцев с рентгенологическим контролем.

 

К задаче №2:

1. Диагноз: Остеомиелит Броди.

2. Группа первично-хронических остеомиелитов.

3. Дифференцировать с опухолями костей: остеогенной саркомой, остеоид-остеомой, костной кистой.

4. Показано хирургическое лечение – удаление секвестра, выскабливание, санация, дренирование костной полости.

5. Реабилитация в амбулаторных условиях: освобождение от физкультуры на 1 год, витаминотерапия, применение препаратов кальция. Диспансеризация – динамически контроль за состоянием ребенка, рентгенологический контроль через 3, 6, 12 месяцев, контроль за анализами крови.

 

К задаче №3:

1. Вторичное метастатическое поражение легких, развитие синдрома системного воспалительного ответа, сепсиса.

2. Изменения со стороны легких следует трактовать как осложнение основного заболевания, т.е. как метастатический гнойный очаг.

3. Оно как правило двустороннее, вначале протекает с малыми физикальнцми данными, быстро прогрессируют деструктивные процессы, осложняющиеся пиопневмотораксом, легочным кровотечением.

4. Пункция плевральной полости, с целью эвакуации пиоторакса, снятия внутригрудного (внутриплеврального) напряжения.

5. Своевременная диагностика, адекватная декомпрессивная трепанация и санация воспалительного очага в костной ткани.

 

К задаче №4:

1. Хронический остеомиелит правого бедра, стадия образования секвестра и свищей.

2. Фустулография.

3. Оперативное лечение.

4. Иссечение свища, удаление секвестра.

5. Своевременная диагностика ОГО, адекватное оперативное лечение ОГО.

 

К задаче №5:

1. Диагноз: Острый гематогенный остеомиелит шейки бедра.

2. Наиболее информативный метод: остеопункция с цитологическим исследованием пунктата.

3. Лечебная тактика: операция без инфузионной подготовки.

4. Послеоперационное ведение: антибактериальное лечение, дезинтоксикационноя терапия, ингибиторы протеолиза, симптоматическая терапия, экстрокорпоральная детоксикация.

5. Антибиотики, тропные к костям: линкомицин, цефалоспорины, канамицин.

 

12. Перечень практических умений:

1. Сбор анамнеза (выделить характерные для ОГО данные)

2. Определение степени нарушения функции конечностей

3. Оценка диагностической остеопункции, остеоангиографии

4. Чтение рентгенограмм, лабораторных данных

5. Проведение дифференциальной диагностики

6. Обоснование диагноза

7. Выбор лечебной тактики

8. Проведение предоперационной подготовки и послеоперационного лечения.

9. Остеопункция

10. Оперативное вмешательство при остром гематогенном остеомиелите

 

 

Занятие № 101





Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.237.205.144 (0.035 с.)