Обезвоживания До 1 года 1 – 5 лет 6 – 10 лет




ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Обезвоживания До 1 года 1 – 5 лет 6 – 10 лет



5% - 1 ст. 130-170 мл/кг 100-120мл/кг. 75-100мл/кг

10%- 2 ст. 175-200 мл/кг 130-170мл/кг 110мл/кг

15% -3 ст. 220 мл/кг 175мл/кг 130мл/кг

 

Здесь: и норма, и покрытие дефицита – всё вместе.

Чтобы ввести весь объём жидкости при условии, что ребёнок не выключен из энтерального питания, необходимо от общего объёма жидкости вычесть то , что он за сутки принимает рer оs. Например, ребёнку надо ввести 2000 мл жидкости (съедает 250 мл), значит в/в вводят: 2000-250 = 1750 мл.

Более точный расчёт ИП осуществляется следующим образом:

При условии полного отсутствия энтерального питания весь объём жидкости, неоходимый больному, рассчитывается путём сложения трёх показателей :

- нормальная физиологическая потребность в жидкости определяется по номограмме Абердина.

- дефицит жидкости на момент начала ИТ – определяем по клинике и весу ребенка

- продолжающиеся потери – определяем в процессе наблюдения за ребёнком.

Они складываются из следующих компонентов:

· на рвоту добавляется 10 мл/кг

· на t – 10 мл на каждый градус выше 37

· на одышку – 15 мл/кг на каждые 20 дых. выше возрастной нормы

· на парез кишок II ст. – 20 мл/кг

· на парез кишок III ст. – 40 мл/кг

 

Если во время операции проводилось тотальное шинирование кишечника, то, вместо объёма жидкости на покрытие потерь при парезе кишок, добавляется количество жидкости, равное объёму, полученному из кишечника. Аналогичная ситуация складывается и с потерями при рвоте: при наличии зонда в желудке, вместо расчёта объёма на неучтённую рвоту, в ИП добавляется количество жидкости, равное объёму полученного желудочного содержимого.

Т.О., формула для расчёта ИП в послеоперационном периоде такова:

 

V= ФП + ПП ,

 

где ФП – физиологическая суточная потребность ребёнка в жидкости, определяемая по номограммам (если всё вводим парентерально, то уменьшаем цифры на 20% ), ПП – объём жидкости, необходимый для коррекции патологических потерь.

Целесообразно при переводе от в/в к энтеральному введению жидкости в первые сутки вводить половину суточной потребности, во вторые сутки – 2/3 и т.д.

Качественный состав инфузата

В инфузате сочетание коллоидов и кристаллоидов должно быть 1:2.

Расчёт белка – 1-2 гр. сухого вещества на 1 кг массы тела ребёнка, остальной дефицит коллоидов восполняется синтетическими коллоидами из расчёта 10-20 мл/кг.

Кристаллоиды – глюкозо-солевые растворы – 1:1.

Таким образом, вводится 1 часть коллоидов, 1 часть глюкозы, 1 часть солевых растворов (у новорождённых во избежание передозировки натрия и возможного при этом внутриклеточного отёка, в т.ч. отёка мозга, соотношение глюкозы и солей составляет 4:1 в пользу глюкозы ).

При 2 степени обезвоживания вводится не менее 1/3 в/в, а при 3 степени – не менее 2/3 в/в, даже если ребёнок пьет через рот.

 

По косвенным симптомам можно определить дефицит крови при кровопотере: тахикардия, снижение АД, диуреза, как правило, при шоке – олигоурия – это большие потери крови.

 

Формула для расчёта дефицита крови:

 

Х = К х НТб / НТN ,

 

где Х – дефицит крови (в литрах), НТN – гематокрит в норме по таблице Абердина ( у новорождённых – 60, в 6 мес. – 35), НТб– гематокрит больного, К – ОЦК в норме.

Пример: ребёнку 5 лет, НТN = 39, НТб =20, К – 1,4 (л );

 

Х = 1,4 х 20/39 = 0,7 литра – это дефицит крови.

 

В ряде случаев имеются изолированные плазмопотери.

Формула для расчёта дефицита плазмы:

 

V= (ПN – Пб) х Нt

 

где V – дефицит плазмы в литрах, Ht – гематокрит в норме , ПN – ОЦК в норме, Пб – ОЦК больного.

Гематокрит – соотношение плазмы и эритроцитов – набирают кровь в капилляр 0,1-0,2 мл и ставят в центрифугу при 3000 об./ мин в течение 30 минут.Кровь делится на столбик плазмы и эритроцитов. Повышение гематокритной величины говорит об обезвоживании. Низкие цифры гематокрита чаще всего говорят об анемии. Если гематокрит ниже 30%, то такая анемия может давать признаки гипоксии.

 

Скорость введения жидкости

 

Число капель в минуту = весь объём жидкости / 4 х число часов, за которое нужно прокапать раствор.

Но если есть необходимость в срочной коррекции, то можно ввести 20 мл на 1 кг веса в течение 1 часа.

1 степень обезвоживания – за 4-8 часов можно скорригировать дефицит; затем – всё остальное.

2 степень – дефицит восстанавливают в первые 12 часов.

3 степень – в течение 24 часов.

Если сразу корригировать жидкость до нормы, можно вызвать отёк лёгких и мозга.

Коррекция дефицита калия

Удобнее всего использовать 7,5% р-р хлорида калия, т. к. молярность его такова, что в 1 мл содержится 1 ммоль калия. Ацетат калия 10%р-р –1 мл. – 1 ммоль. Вводить растворы калия следует в разведении глюкозой, чтобы получился р-р не более, чем 1%. Ещё одно важное условие при введении препаратов калия – присутствие в смеси глюкозы с калием инсулина и аскорбиновой кислоты (закон Кеслера).

 

Формула для расчёта дефицита калия:

Дефицит калия (ДК+) = ( К+N – K+б) х вес х к, где К+N – показатели калия в норме, К+б – калий больного, к – возрастной коэффициент ( для новорож -дённых – 0,7; до 1 года – 0,5; до 5 лет – 0,3; старше 5 лет – 0,2 ).

Норма калия для всех = 4,5 ммоль/л

Всё необходимое количество калия складывается из цифр физиологической возрастной суточной потребности в калии (ФПК+) и рассчитанного дефицита калия (ДК+) конкретного больного, т. е. V К+= ФПК++ДК+.

Калий вводится в 10% р-ре глюкозы в разведении до 1% р-ра калия в присутствии инсулина и аскорбиновой кислоты внутривенно медленно под контролем пульса, или, при наличии соответствующей аппаратуры, осуществлять мониторинг.

 

9. Вопросы по теме занятия:

1.Нормальные показатели гомеостаза

2.Регуляция водно-солевого обмена

3.Патологические потери жидкости и электролитов

4.Характер и степени обезвоживания

5.Определение потерь жидкости

6. Реализация программы инфузионной терапии

6.Клиническая симптоматика гиповолемии и разных видов дегидратации

 

10. Тестовые задания по теме:

1. СОЧЕТАНИЕ АНТИБИОТИКОВ НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНОЕ И БЕЗВРЕДНОЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИТОНИТА

1) левомицетин + тетрациклин

2) левомицетин + полимиксин

3) полимиксин + линкомицин

4) пенициллин + линкомицин

5) аминогликозиды + цефалоспорины

 

2. В КЛИНИКЕ НАРУШЕНИЙ МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА (ГИПОКАЛИЕМИИ, ГИПОХЛОРЕМИИ, ГИПОНАТРИЕМИИ) НЕТ

1) общей вялости, слабости,апатии

2) мышечной гипотонии

3) брадикардии

4) тахикардии

5) снижения АД

 

3. ПРИЧИНАМИ ГИПОКАЛИИМИИ ЯВЛЯЕТСЯ:

1) операция

2) все вышесказанное верно

3) недостаточное введение калия с пищей

4) рвота, понос

5) кишечные свищи

 

4. ВЫБЕРИТЕ КЛЕТОЧНЫЕ ИОНЫ:


1) натрий

2) калий

3) хлор

4) магний

5) кальций

 

5. ФОРМУЛА РАЧЕВА ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ДЛЯ

1) расчета инфузионной терапии в предоперационном периоде при перитоните

2) расчета инфузионной терапии в послеоперационном периоде при перитоните

3) расчета дефицита калия

4) расчета дефицита белка

5) коррекции ацидоза

 

6. СОДЕРЖАНИЕ ЭЛЕКТРОЛИТАХ В ВОДНЫХ СЕКТОРАХ:

1) в равном количестве в клетках и межклеточном пространстве

2) натрия больше в межклеточном пространстве, калия в - клетках

3) натрия меньше в межклеточном пространстве, калия в - клетке

4) натрия больше в клетке, калия - в межклеточном пространстве

5) все неверно

 

7. НОРМАЛЬЫНМИ ПОТЕРЯМИ ВОДЫ ИЗ ОРГАНИЗМА ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ ВИДЫ, КРОМЕ:


1) диурез

2) перспирация

3) с рвотой

4) с потом

5) со стулом

 

8. НОРМАЛЬНЫМИ ПОТЕРЯМИ ВОДЫ С ПЕРСПИРАЦИЕЙ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА СОСТАВЛЯЕТ:


1) 80-90 мл

2) 100-225 мл

3) 170-375 мл

4) 900-1000 мл

5) 10-20 мл

 

9. НОРМАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПОТЕРИ ВОДЫ С ПЕРПИРАЦИЕЙ У ДЕТЕЙ СТАРШЕЙ ГРУППЫ:

1) 200-225 мл

2) 300-375 мл

3) 900-1150 мл

4) 550-650 мл

5) 100 мл

 

10. ПРИ КАКОМ АД ПРЕКРАЩАЕТСЯ ДИУРЕЗ?

1) выше 200 мл.рт.ст

2) выше 150 мл.рт.ст

3) ниже 70 мл.рт.ст

4) 20 мл.рт.ст

5) ниже 80 мл.рт.ст

 

Ответы к тестовому контролю по теме:

1) 5

2) 5

3) 2

4) 5

5) 1

6) 5

7) 3

8) 3

9) 1

10) 5

 

11. Ситуационные задачи по теме:

 

Задача №1.

У ребенка 4 лет перитонит 3 аппендикулярного происхождения. Давность заболевания 5 суток. Проведена операция – срединная лапаротомия, аппендектомия, интубация кишечника ретроградным способом, санация брюшной полости, лапаростомия, дренирование брюшной полости.

Показатели состояния в раннем послеоперационном периоде следующие: Т-38С, одышка 50 дых/мин., пульс 130 уд/мин., АД 80/40 мм рт.ст., по желудочному зонду – 400,0 застойного содержимого, по кишечному зонду – 540,0. Общий белок плазмы – 52 г/л, К+ плазмы – 2,5 ммоль/л.

Задание:

Составьте схему лечения данному ребенку в послеоперационном периоде с учетом всех имеющихся показателей.

 

Задача №2.

У ребенка 2-х лет имеется обезвоживание (изотоническая дегидратация) 2 степени с дефицитом массы от должной на 7%, что составляет 1 кг. Вес на момент поступления 11 кг (норма 12 кг).

Задание:

Составьте инфузионную программу (ИП):

7. Определите необходимое количество жидкости по схеме Денниса.

8. Представьте качественный состав ИП

9. Рассчитайте скорость введения инфузата.

 

Задача №3.

У ребенка 3-х лет с массой тела 15 кг имеются признаки гипокалиемии. При лабораторном исследовании К+ плазмы составил 2,7 ммоль/л.

Задание:

Произведите расчет необходимого количества калия для внутривенной коррекции.

 

Задача №4

У ребенка 4 лет перегонит 3 аппендикулярного происхождения. Давность заболевания 5 суток. Проведена операция - срединная лапаротомия, аппендэктомия, интубация кишечника ретроградным способом, санация и дренирование брошкой полости, лапаростомия. Показатели состояния в раннем послеоперационном периоде следующие: АД 80/40 мм р. ст., пульс 130 уд/мин., Т- 38,0°, одышка - 50 дых/мин., по желудочному зонду - 400,0 застойного содержимого, по кишечному зонду – 540,0, общий белок плазмы 52г/л, К+ плазмы 2,5 ммоль/л.

Составьте схему лечения данному ребенку с учетом всех имеющихсяданных.

 

Задача №5

Аппендикулярный перитонит у 7-летнего ребенка с давностью заболевания 7 дней. Выражен парез кишечника. Дефицит ОЦК 35%.

Ваша тактика? (1)

1. Срочная операция без подготовки

2.Холод на живот, обезболивающие средства, операция

3. Предоперационная подготовка до полного восстановления ОЦК

4. Предоперационная подготовка 6-12 часов и операция

5. Предопeрационная подготовка 3-4 часа и операция

 

Эталоны ответов к задачам:

 

Задача №1.

Схема лечения больного перитонитом в первые сутки послеоперационного периода:

10. Голод,

11.Холод на живот,

12.Ингаляция увлажненного кислорода,

13.Массаж грудной клетки и конечностей /2 раза в сутки/,

14.Дыхательная гимнастика /2 раза в сутки/,

15.Обтирание кожи спиртом /3 раза в сутки/,

16.Горчичники на грудную клетку на ночь,

17.Анальгин 50 % 0,4 мл. Зр. в сут. в/м.,

18.Димедрол 1 % 0,4 мл Зр. в сут. в/м.,

18. Промедол 1% 0,4 мл. Зр. в сут. в/м.,

19. Коргликон 0,06 % 0,2 мл. на физ. растворе (5 мл) 2 р. в сутм
(в 10 часов и в 22 часа) в/в.,

20. Кокарбоксилаза 25 мг 2р. в сут. в/в.

21. Хлорид кальция 5 % 5 мл. 1 р. в сутки в/в,

22. Витамин В6 0,5 мл. чередовать через день с витамином В12
100 грамм 1 р. в сутки в/м,

23. Канамицин 250 мг2р. в сут. в/в.,

24. Цефотаксим 250 мг 4р. в сут. в/в.,

25. Пеницилин 500 мг + левомицитин 250 мг в 20 мл 0,25 % новокаина ч/з микроирригаторы в брюшную полость,

21. Гепарин 2500 ME п/к через 6 часов /4 раза в сутки/,

22. Эуфиллин 2,4 % 5 мл. на физ. растворе /5 мл/ Зр. в сут. в/в.,

23. Лазикс 0,4 мл 2 р. в сут. в/в.,

23. Почасовая термометрия,

24. При повышении температуры выше 38° С - физические методы
охлаждения : церебральная гипотония, холод на область крупных со­
судов, обтирание кожи спиртом, вентилятор, промывание желудка и
кишечника холодными растворами, охлажденные растворы в вену +
литическая смесь в/м. :

анальгин 60 % 0,4 мл., димедрол 1 % 0,4 мл., дроперидол 0,4 мл.

23. Инфузионная терапия на сутки. Расчет по формуле :

V = ФП + КПП (физиологическая потребность + коррекция патоло­гических потерь)

ФП : 115 мл. х 17 кг =1955 мл.,

КПП : на Т 38° -10 мл х 17 кг = 170 мл., на одышку -15 мл х 17 кг = 255 мл., на потери из желудка - 400 мл.,

____ на потери из кишечника - 540 мл.

ВСЕГО: 1365 мл.

Таким образом, общий объем инфузионной программы составля­ет: V = 1955 мл + 1365 мл. = 3320 мл.

Качественный состав инфузионных сред : соотношение коллоид­ных и кристаллоидных растворов должно быть 1 : 2, т.е. соответст­венно 1100 мл и 2200 мл. Расчет белка : 2-3 г/кг массы тела, т.е. 34-51 г. сухого вещества или приблизительно 300-500 мл 10 % раствора аль­бумина или плазмы.

Следовательно, удельный вес белковых препаратов среди кол­лоидов составляет 1/3 или 1/2 объема. Остальная часть должна быть представлена препаратами на основе поливинилпиролидона – гемодезом, реомакродексом, реоглюманом, реополиглюкином и т.д. Соотношение глюкозы и солевых растворов 2 : 1. С учетом того, что коллоидные растворы считаются электролитными, это соотношение должно быть следующим : 2200 мл глюкозы + 1100 электролитных растворов.

Расчет калия :

V К+= ФП К++ КД К+ (физ. потребность в К++ коррекция дефицита К+

 

ФПК+= 1,7 ммоль х 17 кг = 28,9 ммоль

Д К+= (Кн-Кб)хmхk

Д К+ = (4,5-2,б)х17x0,2 = 6,8 ммоль

V К+ = 28,9 +6,8 = 35,7 = 36 ммоль, или 36 мл 7,5 % раствора KСl

Таким образом, инфузионная программы должна быть следующей : .

23.А. Реополиглюкин 100 мл х 2 р. в сут. в/в кап.,

23.Б. Альбумин 10 % 175 мл х2р. в сут. в/в кап.,

23.В. глюкоза 10 % 500,0 + инсулин 10 ЕД + KСl 7,% % 9 мл + аскорбино­вая кислота 5 % 1 мл 4 р. в сутки в/в кап.,

23. Г. Плазма нат. 150 мл в/в кап. 1 раз в сутки,

23.Д. Физраствор 100 мл + контрикал 10т ЕД 3 р. в сут. в/в кап.,

23.Е. Гемодез 150 х 2 р. в сут. в/в. увп.,

29. Контроль за почасовым и суточным диурезом.

30. Контроль за OAK.

31. Контроль за биохимическим составом плазмы (К, Na, CI, общий белок и его фракции, мочевина, сахар, билирубиновые фракции и общ. билирубин, амилаза).

32. Контроль за ОАМ.

33. Наблюдение дежурных врачей.

Задача №2.

5. Расчет количества жидкости для ИП по Деннису: 150 мл*11 кг=1650,0 мл

6. Качественный состав ИП:

Коллоиды – 1 часть (550,0 мл)

- реополиглюкин 200 мл в/в кап.

- плазма одногруппная 150 мл в/в кап.

- альбумин 10% р-р 200 мл в/в кап.

Кристаллоиды – 2 части (1100,0 мл)

- глюкоза 10 % р-р 850,0 мл

- солевые р-ры (дисоль, р-р Рингера) 250,0 мл.

3. Скорость введения инфузата по формуле: число кап/мин=1650 (мл)/4*10(час)=41 кап/мин.

 

Задача №3.

Общее кол-во калия определяется по формуле: VK+=ФПК++ДК+, где VK+ - общее кол-во К+, ФПК+ - суточная возрастная потребность в калии, ДК+ - дефицит К+. Формула для расчета дефицита К+: ДК+=(К+n+б)*m*k, где К+n – К+ в норме, К+б – К+ больного, m – масса тела больного, k – возрастной коэффициент.

Таким образом, ДК+=(4,5-2,7)*15*0,3=8 ммоль, VK+=1,6*15+8=32 ммоль, т.е. 32 мл 7,5% р-ра хлорида калия.

Задача №4

Схема лечения больного перитонитом в первые сутки послеоперационного периода.

1. Голод

2. Холод на живот

3. Ингаляция увлажненного кислорода

4. Массаж грудной клетки и конечностей /2 раза в сутки/

5. Дыхательная гимнастика /2 раза в сутки/

6. Обтирание кожи спиртом /3 раза в сутки/

7. Горчичники на грудную клетку на ночь

8. Анальгин 50 % 0,4 мл. Зр. в сут. в/м.

9. Димедрол 1 % 0,4 мл Зр. в сут. в/м.

10. Промедол 1% 0,4 мл. Зр. в сут. в/м.

11. Коргликон 0,06 % 0,2 мл. на физ. растворе (5 мл) 2 р. в сутки (в 10 часов и в 22 часа) в/в.

12. Кокарбоксилаза 25 мг 2р. в сут. в/в.

13. Хлорид кальция 5 % 5 мл. 1 р. в сутки в/в

14. Витамин В6 0,5 мл. чередовать через день с витамином В12 100 гамм 1 р. в сутки в/м

15. Канамицин 250 мг 2р. в сут. в/в.

16. Цефтриаксон 300 мг Зр. в сут. в/в.

17. Пеницилин 500 мг + левомицитин 250 мг в 20 мл 0,25 % новокаина в микроирригаторы в брюшную полость

18. Гепарин 2500 ME п/к через 6 часов /4 раза в сутки/

19. Эуфиллин 2,4 % 5 мл. на физ. растворе/5 мл/ Зр. в сут. в/в.

20. Лазикс 0,4 мл 2 р. в сут. в/в.

21. Почасовая термометрия

22. При повышении температуры выше 38° - физические методы охлаждения: церебральная гипотония, холод на область крупных сосудов, обтирание кожи спиртом, вентилятор, промывание желудка и кишечника холодными растворами, охлажденные растворы в вену + литическая смесь в/м.

- анальгин 50 % 0,4 мл.,

- димедрол 1 % 0,4 мл.,

- дроперидол 0,4 мл.

23. Инфузионная терапия на сутки. Расчет по формуле:

V = ФП + КПП (физиологическая потребность + коррекция патологических потерь)

ФП: 115 мл. х 17 кг= 1955 мл.

КПП: на Т 38° -10 мл х 17 кг = 170 мл., на одышку -15млх17кг = 255 мл., на потери из желудка - 400 мл.,

на потери из кишечника - 540 мл.

ВСЕГО: 1365 мл.

Таким образом, общий объем инфузионной программы составляет: V = 1955 мл + 1365 мл. = 3320 мл.

Качественный состав инфузионных сред: соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов должно быть 1/2, т.е. соответственно 1100 мл и 2200 мл. Расчет белка: 2-3 г/кг массы тела, т.е. 34-51 г. сухого вещества или приблизительно 300-500 мл 10 % раствора альбумина или плазмы.

Следовательно, удельный вес белковых препаратов среди коллоидов составляет 1/3 или 1/2 объема. Остальная часть должна быть представлена препаратами на основе поливинилпиролидона - гемодезом, реомакродексом, реоглюманом, реополиглюкином и т.д. Соотношение глюкозы и солевых растворов 2:1. С учетом того, что коллоидные растворы считаются электролитными, это соотношение должно быть следующим: 2200 мл глюкозы + 1100 электролитных растворов.

Расчет калия:

V К+ = ФПК+ + КДК+ (физиологическая потребность в К+ + коррекция дефицита

ФПК+ = 1,7 ммоль х 17 кг = 28,9 ммоль

ДК+ = (Кн-Кб)хmхк

ДК+ = (4,5-2Т5)х17x0,2 = 6,8 ммоль

VK+ = 28,9 +6,8 = 35,7 = 36 ммоль или 36 мл 7,5 % раствора KСl

Таким образом, инфузионная программы должна быть следующей:

23. А. Реополиглюкин 100 мл х 2 р. в сут. в/в кап.,

23. Б. Альбумин 10 % 175 мл х2р. в сут. в/в кап.,

23. В. 10 % р-ор глюкозы 500,0 + инсулин 10 ЕД + Kcl 7,% 9 мл + аскорбиновая кислота 5 % 1 мл*4р. в сутки в/в кап.,

23. Г. Плазма нативная 150 мл в/в кап. 1 раз в сутки

23. Д. Физраствор 100 мл + контрикал 10т ЕД * 3р. в сут. в/в кап.

23. Е. Гемодез 150 х 2 р. в сут. в/в. капельно

24. Контроль за почасовым и суточным диурезом

25. Динамика OAK

26. Контроль за биохимическим составом плазмы (К, Na, CI, общий белок и его фракции, мочевина, сахар, билирубиновые фракции и общий билирубин, амилаза)

27. Контроль за ОАМ

28. Наблюдение дежурных врачей

 

Задача №5 5. Предоперационная подготовка 3-4 часа и операция.

12. Перечень практических умений:

1) Определение степени обезвоживания

2) Определение вида дегидратации

3) Интерпретация биохимических анализов крови на предмет электролитного состава крови

4) Интерпретация метаболических нарушений

5) Расчет инфузионной программы в до и послеоперационном периодах

6) Реализация инфузионной программы при различных заболеваниях

7) Пути введения жидкостей в организм

8) Наложение венесекции

 

 

Занятие № 99





Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.221.159.255 (0.036 с.)