ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Срединные потери ребенка при операции при без кровопотери



 

Возраст новорождённый до 1 года до 6 лет до 10 лет

Мл/час 50 112-150 200-300 до 300.

 

Малое количество глюкозо-солевых растворов должно вводиться каждый час операции.

Понятие третьего пространства – это пространство полостей, где скапливается жидкость, транссудат, гной – плевральная полость, брюшная полость, кишечник, суставы. Жидкость третьего пространства секвестрируется и обратно не возвращается.

Регуляция водно-солевого обмена

Три механизма:

1. Центральная нервная система, эндокринная – например, при поражении подкорковых узлов – полиурия, потливость.

2. Регуляция почками.

3. Регуляция водно-солевого обмена сердечно-сосудистой системой.

 

Почки – наиболее подвижная регулирующая система. При АД ниже 70 мм.рт.ст. диурез прекращается, нарушается кровообращение в почечной ткани, и при длительном снижении давления почка гибнет, если гибнет почечный эпителий и если вовремя поднять АД, то диурез сразу не восстановится, но если провести ребёнка 14-20 дней, то частично восстанавливаются почечные клетки и ткань (почка) может снова заработать.

Вся вода в организме находится в виде:

 

- коллоидных соединений – соединяется с белками, они хорошо удерживаются в сосудистом пространстве, в клетках, плохо поддаются диффузии, т.е. коллоидные растворы инертны с точки зрения водно-солевого обмена;

- кристаллоидных растворов – все глюкозо-солевые растворы – очень лабильны, имеют ведущее значение в обмене воды.

 

Натрия – больше всего в межклеточном пространстве.

Калия – в клетке.

Клеточные ионы – калий, магний, кальций (катионы).

Внеклеточные ионы – натрий, хлор (анионы).

Поровну- НСО3 – сода – щелочной ион.

Три степени обезвоживания

 

1ст. :Потери жидкости в объёме до 5% от веса тела: жажда, беспокойство. Внутривенной коррекции, если ребёнок пьет, не надо – дать воду с солями через рот.

2ст. : За короткий период времени больной теряет от 5 до 10% жидкости от веса тела: жажда, беспокойство, галлюцинации, снижение тургора, западение глазных яблок, снижение диуреза, увеличение концентрации мочи, тахикардия, снижение ЦВД.

3ст. :Дефицит жидкости от 10-15% веса тела: резкая заторможенность или возбуждение, судороги, олигоурия или анурия, снижение тургора, западение глазных яблок, высыхание роговицы, тахикардия, снижение АД, снижение ЦВД до 0, иногда – до отрицательных цифр, нарушение периферического кровообращения – мраморность кожных покровов, резкое глубокое дыхание – клиника тяжёлого шока.

При 2 и 3 ст. необходимо немедленное внутривенное введение жидкостей – из группы коллоидных препаратов (полиглюкин) до нормализации гемодинамики (около 20мл на кг массы тела в течение 1часа) – фаза экстренной коррекции, ориентир – восстановление диуреза, исчезновение мраморности кожи.

Дисюаланс обмена воды по секторам

Внутриклеточный сектор:

 

· дефицит воды – жажда, сухость кожи, возбуждение;

· избыток воды – тошнота, отвращение к воде.

 

Интерстициальная жидкость (межклеточный сектор):

 

· дефицит воды – снижение тургора, западение глазных яблок;

· избыток воды – отёки.

 

Внутрисосудистый сектор:

 

· дефицит воды – спавшиеся вены, падение АД, цианоз ногтей;

· избыток воды – набухание шейных вен, одышка, хрипы, тенденция к брадикардии.

Нарушения обмена калия

У человека ежедневно имеется потребность в калии – он участвует в окислительных процессах, макроэргических соединениях, его запасов в организме нет, и, если есть потеря, то сразу возникает его дефицит в организме. Калий поступает с пищей, теряется с мочой.

Причины гипокалиемии:

 

· после операции

· после травмы

· при назначении гормонов, диуретиков

· при рвоте, кишечных свищах, поносе, нарушении пассажа по кишечнику

· при недостаточности введения калия с пищей или с растворами.

Симптомы гипокалиемии:

 

· Слабость скелетной мускулатуры: чувство усталости, вялость, слабость диафрагмальной мускулатуры, неустойчивость психики, раздражительность.

· Симптомы поражения гладкой мускулатуры: метеоризм, вздутие живота, снижение перистальтики, дисбактериоз, снижение всасываемости из кишечника, выделение в просвет кишки калия – это опять газообразование и дизбактериоз.

· Симптомы со стороны сердца: тахикардия, аритмия, повышение чувствительности в сердечным гликозидам – это проявляется тенденцией к брадикардии и стойкой экстрасистолии – снять гликозиды на 2 дня. Гипокалиемию можно поставить по ЭКГ, по 2-му отведению: Т – ниже изолинии, Р – ниже изолинии, появление декомпенсированного зубца, уширение зубца Т.

Больному, получающему гормоны, диуретики, необходимо дать фруктовые соки, изюм, чернослив.

9. Вопросы по теме занятия:

1.Нормальные показатели гомеостаза

2.Регуляция водно-солевого обмена

3.Патологические потери жидкости и электролитов

4.Характер и степени обезвоживания

5.Определение потерь жидкости

6.Клиническая симптоматика гиповолемии и разных видов дегидратации

7.Классификация инфузионных средств, их характеристики, показания к их применению

 

10. Тестовые задания по теме:

1. СОЧЕТАНИЕ АНТИБИОТИКОВ НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНОЕ И БЕЗВРЕДНОЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИТОНИТА

1) левомицетин + тетрациклин

2) левомицетин + полимиксин

3) полимиксин + линкомицин

4) пенициллин + линкомицин

5) аминогликозиды + цефалоспорины

 

2. В КЛИНИКЕ НАРУШЕНИЙ МИНЕРАЛЬНОГО ОБМЕНА (ГИПОКАЛИЕМИИ, ГИПОХЛОРЕМИИ, ГИПОНАТРИЕМИИ) НЕТ

1) общей вялости, слабости,апатии

2) мышечной гипотонии

3) брадикардии

4) тахикардии

5) снижения АД

 

3. ПРИЧИНАМИ ГИПОКАЛИИМИИ ЯВЛЯЕТСЯ:

1) операция

2) все вышесказанное верно

3) недостаточное введение калия с пищей

4) рвота, понос

5) кишечные свищи

 

4. ВЫБЕРИТЕ КЛЕТОЧНЫЕ ИОНЫ:

1) натрий

2) калий

3) хлор

4) магний

5) кальций

 

5. ФОРМУЛА РАЧЕВА ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ДЛЯ

1) расчета инфузионной терапии в предоперационном периоде при перитоните

2) расчета инфузионной терапии в послеоперационном периоде при перитоните

3) расчета дефицита калия

4) расчета дефицита белка

5) коррекции ацидоза

 

6. СОДЕРЖАНИЕ ЭЛЕКТРОЛИТАХ В ВОДНЫХ СЕКТОРАХ:

1) в равном количестве в клетках и межклеточном пространстве

2) натрия больше в межклеточном пространстве, калия в - клетках

3) натрия меньше в межклеточном пространстве, калия в - клетке

4) натрия больше в клетке, калия - в межклеточном пространстве

5) все неверно

 

7. НОРМАЛЬЫНМИ ПОТЕРЯМИ ВОДЫ ИЗ ОРГАНИЗМА ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ ВИДЫ, КРОМЕ:

1) диурез

2) перспирация

3) с рвотой

4) с потом

5) со стулом

 

8. НОРМАЛЬНЫМИ ПОТЕРЯМИ ВОДЫ С ПЕРСПИРАЦИЕЙ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА СОСТАВЛЯЕТ:

 

1) 80-90 мл

2) 100-225 мл

3) 170-375 мл

4) 900-1000 мл

5) 10-20 мл

 

9. НОРМАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПОТЕРИ ВОДЫ С ПЕРПИРАЦИЕЙ У ДЕТЕЙ СТАРШЕЙ ГРУППЫ:

 

1) 200-225 мл

2) 300-375 мл

3) 900-1150 мл

4) 550-650 мл

5) 100 мл

 

10. ПРИ КАКОМ АД ПРЕКРАЩАЕТСЯ ДИУРЕЗ?

1) выше 200 мл.рт.ст

2) выше 150 мл.рт.ст

3) ниже 70 мл.рт.ст

4) 20 мл.рт.ст

5) ниже 80 мл.рт.ст

 

Ответы к тестовому контролю по теме:

1) 5

2) 5

3) 2

4) 5

5) 1

6) 5

7) 3

8) 3

9) 1

10) 5

 

11. Ситуационные задачи по теме:

 

Задача №1.

У ребенка 4 лет перитонит 3 аппендикулярного происхождения. Давность заболевания 5 суток. Проведена операция – срединная лапаротомия, аппендектомия, интубация кишечника ретроградным способом, санация брюшной полости, лапаростомия, дренирование брюшной полости.

Показатели состояния в раннем послеоперационном периоде следующие: Т-38С, одышка 50 дых/мин., пульс 130 уд/мин., АД 80/40 мм рт.ст., по желудочному зонду – 400,0 застойного содержимого, по кишечному зонду – 540,0. Общий белок плазмы – 52 г/л, К+ плазмы – 2,5 ммоль/л.

Задание:

Составьте схему лечения данному ребенку в послеоперационном периоде с учетом всех имеющихся показателей.

 

Задача №2.

У ребенка 2-х лет имеется обезвоживание (изотоническая дегидратация) 2 степени с дефицитом массы от должной на 7%, что составляет 1 кг. Вес на момент поступления 11 кг (норма 12 кг).

Задание:

Составьте инфузионную программу (ИП):

1. Определите необходимое количество жидкости по схеме Денниса.

2. Представьте качественный состав ИП

3. Рассчитайте скорость введения инфузата.

 

Задача №3.

У ребенка 3-х лет с массой тела 15 кг имеются признаки гипокалиемии. При лабораторном исследовании К+ плазмы составил 2,7 ммоль/л.

Задание:

Произведите расчет необходимого количества калия для внутривенной коррекции.

 

Задача №4

У ребенка 4 лет перегонит 3 аппендикулярного происхождения. Давность заболевания 5 суток. Проведена операция - срединная лапаротомия, аппендэктомия, интубация кишечника ретроградным способом, санация и дренирование брошкой полости, лапаростомия. Показатели состояния в раннем послеоперационном периоде следующие: АД 80/40 мм р. ст., пульс 130 уд/мин., Т- 38,0°, одышка - 50 дых/мин., по желудочному зонду - 400,0 застойного содержимого, по кишечному зонду – 540,0, общий белок плазмы 52г/л, К+ плазмы 2,5 ммоль/л.

Составьте схему лечения данному ребенку с учетом всех имеющихсяданных.

 

Задача №5

Аппендикулярный перитонит у 7-летнего ребенка с давностью заболевания 7 дней. Выражен парез кишечника. Дефицит ОЦК 35%.

Ваша тактика? (1)

1. Срочная операция без подготовки

2.Холод на живот, обезболивающие средства, операция

3. Предоперационная подготовка до полного восстановления ОЦК

4. Предоперационная подготовка 6-12 часов и операция

5. Предопeрационная подготовка 3-4 часа и операция

 

Эталоны ответов к задачам:

 

Задача №1.

Схема лечения больного перитонитом в первые сутки послеоперационного периода:

1. Голод,

2. Холод на живот,

3. Ингаляция увлажненного кислорода,

4. Массаж грудной клетки и конечностей /2 раза в сутки/,

5. Дыхательная гимнастика /2 раза в сутки/,

6. Обтирание кожи спиртом /3 раза в сутки/,

7. Горчичники на грудную клетку на ночь,

8. Анальгин 50 % 0,4 мл. Зр. в сут. в/м.,

9. Димедрол 1 % 0,4 мл Зр. в сут. в/м.,

10. Промедол 1% 0,4 мл. Зр. в сут. в/м.,

11. Коргликон 0,06 % 0,2 мл. на физ. растворе (5 мл) 2 р. в сутм
(в 10 часов и в 22 часа) в/в.,

12. Кокарбоксилаза 25 мг 2р. в сут. в/в.

13. Хлорид кальция 5 % 5 мл. 1 р. в сутки в/в,

14. Витамин В6 0,5 мл. чередовать через день с витамином В12
100 грамм 1 р. в сутки в/м,

15. Канамицин 250 мг2р. в сут. в/в.,

16. Цефотаксим 250 мг 4р. в сут. в/в.,

17. Пеницилин 500 мг + левомицитин 250 мг в 20 мл 0,25 % новокаина ч/з микроирригаторы в брюшную полость,

18. Гепарин 2500 ME п/к через 6 часов /4 раза в сутки/,

19. Эуфиллин 2,4 % 5 мл. на физ. растворе /5 мл/ Зр. в сут. в/в.,

20. Лазикс 0,4 мл 2 р. в сут. в/в.,

21. Почасовая термометрия,

22. При повышении температуры выше 38° С - физические методы
охлаждения : церебральная гипотония, холод на область крупных со­
судов, обтирание кожи спиртом, вентилятор, промывание желудка и
кишечника холодными растворами, охлажденные растворы в вену +
литическая смесь в/м. :

анальгин 60 % 0,4 мл., димедрол 1 % 0,4 мл., дроперидол 0,4 мл.

23. Инфузионная терапия на сутки. Расчет по формуле :

V = ФП + КПП (физиологическая потребность + коррекция патоло­гических потерь)

ФП : 115 мл. х 17 кг =1955 мл.,

КПП : на Т 38° -10 мл х 17 кг = 170 мл., на одышку -15 мл х 17 кг = 255 мл., на потери из желудка - 400 мл.,

____ на потери из кишечника - 540 мл.

ВСЕГО: 1365 мл.

Таким образом, общий объем инфузионной программы составля­ет: V = 1955 мл + 1365 мл. = 3320 мл.

Качественный состав инфузионных сред : соотношение коллоид­ных и кристаллоидных растворов должно быть 1 : 2, т.е. соответст­венно 1100 мл и 2200 мл. Расчет белка : 2-3 г/кг массы тела, т.е. 34-51 г. сухого вещества или приблизительно 300-500 мл 10 % раствора аль­бумина или плазмы.

Следовательно, удельный вес белковых препаратов среди кол­лоидов составляет 1/3 или 1/2 объема. Остальная часть должна быть представлена препаратами на основе поливинилпиролидона – гемодезом, реомакродексом, реоглюманом, реополиглюкином и т.д. Соотношение глюкозы и солевых растворов 2 : 1. С учетом того, что коллоидные растворы считаются электролитными, это соотношение должно быть следующим : 2200 мл глюкозы + 1100 электролитных растворов.

Расчет калия :

V К+= ФП К++ КД К+ (физ. потребность в К++ коррекция дефицита К+

 

ФПК+= 1,7 ммоль х 17 кг = 28,9 ммоль

Д К+= (Кн-Кб)хmхk

Д К+ = (4,5-2,б)х17x0,2 = 6,8 ммоль

V К+ = 28,9 +6,8 = 35,7 = 36 ммоль, или 36 мл 7,5 % раствора KСl

Таким образом, инфузионная программы должна быть следующей : .

23.А. Реополиглюкин 100 мл х 2 р. в сут. в/в кап.,

23.Б. Альбумин 10 % 175 мл х2р. в сут. в/в кап.,

23.В. глюкоза 10 % 500,0 + инсулин 10 ЕД + KСl 7,% % 9 мл + аскорбино­вая кислота 5 % 1 мл 4 р. в сутки в/в кап.,

23. Г. Плазма нат. 150 мл в/в кап. 1 раз в сутки,

23.Д. Физраствор 100 мл + контрикал 10т ЕД 3 р. в сут. в/в кап.,

23.Е. Гемодез 150 х 2 р. в сут. в/в. увп.,

24. Контроль за почасовым и суточным диурезом.

25. Контроль за OAK.

26. Контроль за биохимическим составом плазмы (К, Na, CI, общий белок и его фракции, мочевина, сахар, билирубиновые фракции и общ. билирубин, амилаза).

27. Контроль за ОАМ.

28. Наблюдение дежурных врачей.

Задача №2.

1. Расчет количества жидкости для ИП по Деннису: 150 мл*11 кг=1650,0 мл

2. Качественный состав ИП:

Коллоиды – 1 часть (550,0 мл)

- реополиглюкин 200 мл в/в кап.

- плазма одногруппная 150 мл в/в кап.

- альбумин 10% р-р 200 мл в/в кап.

Кристаллоиды – 2 части (1100,0 мл)

- глюкоза 10 % р-р 850,0 мл

- солевые р-ры (дисоль, р-р Рингера) 250,0 мл.

3. Скорость введения инфузата по формуле: число кап/мин=1650 (мл)/4*10(час)=41 кап/мин.

 

Задача №3.

Общее кол-во калия определяется по формуле: VK+=ФПК++ДК+, где VK+ - общее кол-во К+, ФПК+ - суточная возрастная потребность в калии, ДК+ - дефицит К+. Формула для расчета дефицита К+: ДК+=(К+n+б)*m*k, где К+n – К+ в норме, К+б – К+ больного, m – масса тела больного, k – возрастной коэффициент.

Таким образом, ДК+=(4,5-2,7)*15*0,3=8 ммоль, VK+=1,6*15+8=32 ммоль, т.е. 32 мл 7,5% р-ра хлорида калия.

Задача №4

Схема лечения больного перитонитом в первые сутки послеоперационного периода.

1. Голод

2. Холод на живот

3. Ингаляция увлажненного кислорода

4. Массаж грудной клетки и конечностей /2 раза в сутки/

5. Дыхательная гимнастика /2 раза в сутки/

6. Обтирание кожи спиртом /3 раза в сутки/

7. Горчичники на грудную клетку на ночь

8. Анальгин 50 % 0,4 мл. Зр. в сут. в/м.

9. Димедрол 1 % 0,4 мл Зр. в сут. в/м.

10. Промедол 1% 0,4 мл. Зр. в сут. в/м.

11. Коргликон 0,06 % 0,2 мл. на физ. растворе (5 мл) 2 р. в сутки (в 10 часов и в 22 часа) в/в.

12. Кокарбоксилаза 25 мг 2р. в сут. в/в.

13. Хлорид кальция 5 % 5 мл. 1 р. в сутки в/в

14. Витамин В6 0,5 мл. чередовать через день с витамином В12 100 гамм 1 р. в сутки в/м

15. Канамицин 250 мг 2р. в сут. в/в.

16. Цефтриаксон 300 мг Зр. в сут. в/в.

17. Пеницилин 500 мг + левомицитин 250 мг в 20 мл 0,25 % новокаина в микроирригаторы в брюшную полость

18. Гепарин 2500 ME п/к через 6 часов /4 раза в сутки/

19. Эуфиллин 2,4 % 5 мл. на физ. растворе/5 мл/ Зр. в сут. в/в.

20. Лазикс 0,4 мл 2 р. в сут. в/в.

21. Почасовая термометрия

22. При повышении температуры выше 38° - физические методы охлаждения: церебральная гипотония, холод на область крупных сосудов, обтирание кожи спиртом, вентилятор, промывание желудка и кишечника холодными растворами, охлажденные растворы в вену + литическая смесь в/м.

- анальгин 50 % 0,4 мл.,

- димедрол 1 % 0,4 мл.,

- дроперидол 0,4 мл.

23. Инфузионная терапия на сутки. Расчет по формуле:

V = ФП + КПП (физиологическая потребность + коррекция патологических потерь)

ФП: 115 мл. х 17 кг= 1955 мл.

КПП: на Т 38° -10 мл х 17 кг = 170 мл., на одышку -15млх17кг = 255 мл., на потери из желудка - 400 мл.,

на потери из кишечника - 540 мл.

ВСЕГО: 1365 мл.

Таким образом, общий объем инфузионной программы составляет: V = 1955 мл + 1365 мл. = 3320 мл.

Качественный состав инфузионных сред: соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов должно быть 1/2, т.е. соответственно 1100 мл и 2200 мл. Расчет белка: 2-3 г/кг массы тела, т.е. 34-51 г. сухого вещества или приблизительно 300-500 мл 10 % раствора альбумина или плазмы.

Следовательно, удельный вес белковых препаратов среди коллоидов составляет 1/3 или 1/2 объема. Остальная часть должна быть представлена препаратами на основе поливинилпиролидона - гемодезом, реомакродексом, реоглюманом, реополиглюкином и т.д. Соотношение глюкозы и солевых растворов 2:1. С учетом того, что коллоидные растворы считаются электролитными, это соотношение должно быть следующим: 2200 мл глюкозы + 1100 электролитных растворов.

Расчет калия:

V К+ = ФПК+ + КДК+ (физиологическая потребность в К+ + коррекция дефицита

ФПК+ = 1,7 ммоль х 17 кг = 28,9 ммоль

ДК+ = (Кн-Кб)хmхк

ДК+ = (4,5-2Т5)х17x0,2 = 6,8 ммоль

VK+ = 28,9 +6,8 = 35,7 = 36 ммоль или 36 мл 7,5 % раствора KСl

Таким образом, инфузионная программы должна быть следующей:

23. А. Реополиглюкин 100 мл х 2 р. в сут. в/в кап.,

23. Б. Альбумин 10 % 175 мл х2р. в сут. в/в кап.,

23. В. 10 % р-ор глюкозы 500,0 + инсулин 10 ЕД + Kcl 7,% 9 мл + аскорбиновая кислота 5 % 1 мл*4р. в сутки в/в кап.,

23. Г. Плазма нативная 150 мл в/в кап. 1 раз в сутки

23. Д. Физраствор 100 мл + контрикал 10т ЕД * 3р. в сут. в/в кап.

23. Е. Гемодез 150 х 2 р. в сут. в/в. капельно

24. Контроль за почасовым и суточным диурезом

25. Динамика OAK

26. Контроль за биохимическим составом плазмы (К, Na, CI, общий белок и его фракции, мочевина, сахар, билирубиновые фракции и общий билирубин, амилаза)

27. Контроль за ОАМ

28. Наблюдение дежурных врачей

 

Задача №5 5. Предоперационная подготовка 3-4 часа и операция.

12. Перечень практических умений:

1) Определение степени обезвоживания

2) Определение вида дегидратации

3) Интерпретация биохимических анализов крови на предмет электролитного состава крови

4) Интерпретация метаболических нарушений

5) Расчет инфузионной программы в до и послеоперационном периодах

6) Реализация инфузионной программы при различных заболеваниях

7) Пути введения жидкостей в организм

8) Наложение венесекции

 

 

Занятие № 97





Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.239.109.55 (0.029 с.)