В. Ведение послеоперационного периода




ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

В. Ведение послеоперационного периода



Адекватное ведение послеоперационного периода включает в себя борьбу с нарушениями гомеостаза - дезинтоксикацию, коррекцию вводно-электролитного обменов, КОС, нарушений гемодинамики, оксигенацию и т.д., а также обезвреживание микробной флоры, применение ингибиторов протеаз, ликвидацию пареза кишок, повышение иммунобиологических защитных сил организма, симптоматическую терапию.

Основой патогенетического лечения является инфузионная терапия. Расчет инфузионной программы проводится с учетом физиологической потребности (ФП) ребенка в воде и коррекции патологических потерь (ПП), т.е. по формуле V = ФП+ПП. Физиологическая потребность в жидкости (суточная) определяется по номограмме Абердина и Томпсона в зависимости от веса и возраста ребенка. Жидкость, необходимая для компенсации патологических потерь, складывается из нескольких компонентов: на неучтенную рвоту (если не стоит зонд) назначается 20 мл/кг, на парез кишечника 2 ст. - 20 мл/кг, 3 ст. -- 40 мл/кг; на гипертермическую реакцию - по 10 мл/кг на каждый градус выше 37°С; на одышку - 15 мл/кг на каждые 20 дыханий выше возрастной нормы. Для проведения массивной инфузионной терапии должна быть решена проблема "вены".

Неменьшее значение при проведении инфузионной терапии имеет качественный состав вводимых веществ, с учетом коллоидно-кристаллоидных соотношений (1/2). Прежде всего, нужно рассчитать необходимое количество белка. Его назначают в дозе 2-3 г/кг для усиления репарации и профилактики белкового голодания. Наиболее приемлемыми являются аминокислотные смеси: альвезин, аминазол и др., а также альбумин, протеин, плазма. Оставшийся объем коллоидов восполняют синтетическими препаратами. Остальное количество жидкости из всего инфузируемого объема приходится на кристаллоидные растворы в виде глюкозо-солевых смесей из расчета 4/1 у новорожденных и 2/1 у детей старшего возраста. Традиционным является применением 10% р-ра глюкозы. Соотношение белков и углеводов должно быть 1/3; 1/4. Для нормализации реологических свойств крови хорошим эффектом обладают реополиглюкин, гемодез, реомакродекс и др.), которые улучшают микроциркуляцию, предотвращают внутрисосудистую агрегацию эритроцитов, тромбоцитов, уменьшая тем самым тканевую гипоксию.

Неотъемлемой проблемой является коррекция калиевого обмена. Калий корригируют, суммируя суточную возрастную потребность (находят по номограмме) и дефицит, который определяют по формуле, исходя из данных биохимического исследования: К = (К б) х вес х коэффициент. Калий вводится в виде 7.5% или 4% растворов хлорида калия на р-ре глюкозы с инсулином.

Терапия метаболического ацидоза проводится путем нормализации периферического кровообращения применением декстранов и восстановления буферных систем крови бикарбонатом или лактатом натрия.

Антибактериальная терапия заключается в применении соответствующих антибиограмме чувствительных препаратов в возрастных дозировках. Наиболее эффективно применение аминогликозидов, полусинтетитических пенициллинов, метронидазола, левомицетина, а также препаратов последних поколений: цефалоспоринов III поколения, ванкомицина, карбапенемов, тиенама, фторхинолонов, аугментина и пр., вводимых в мышцу, вену и БП.

Ингибаторы протеолиза - контрикал, гордокс, амбен и др. позволяют уменьшить интоксикационный синдром.

Коррекция нарушений гемостаза обеспечивается применением различных видов управляемой коагуляции с помощью гепарина.

Ликвидация интоксикации и расстройств гомеостаза немыслима без устранения пареза кишечника. Если во время операции не удалась декомпрессия ЖКТ интубационным зондом, применяют блокаду корня брыжейки новокаином, девульсию ануса, ППБ на уровне Т 3% р-ром тримекаина. Кроме того, используют традиционные средства возбуждения кишечника (прозерин, калимин, питуитрин), физиопроцедуры (чрескожная стимуляция кишечника, УВЧ на область солнечного сплетения), новокаиновые блокады (в основном пресакральную), гипертонические клизмы, газоотводную трубку.

Симптоматическая терапия заключается в назначении анальгетиков, борьбе с гипертермическим синдромом.

Важная роль принадлежит стимуляции иммунологической системы организма применением иммуностимуляторов.

Большое значение придается общему уходу за больным: гигиеническому содержанию, уходу за кожей, профилактике образования пролежней, правильному питанию и т.д.).

В последние годы для дезинтоксикации широко применяются методы экстракорпоральной детоксикации организма. К ним относят гемосорбцию, лимфосорбцию, УФ и лазерное облучение крови. Для ликвидации гипоксии нашла свое применение при перитоните и гипербарическая оксигенация организма с помощью барокамер.

Использование представленной многокомпонентной, комплексной схемы интенсивной терапии позволяет значительно улучшить результаты лечении такого тяжелого заболевания, как перитонит.

 

9. Вопросы по теме занятия:

1.Особенности анатомии брюшной полости у детей

2.Понятие перитонита

3..Дополнительные методы диагностики (лабораторные, рентгенологические, эндоскопические, УЗИ)

4.Дифференциальная диагностика

5.Хирургическая тактика

6.Предоперационная подготовка

7..Послеоперационное ведение больных

8.Осложнения послеоперационного периода и их коррекция

9.Методы экстракорпоральной детоксикации организма

10.Вопросы реабилитации и диспансеризации больных, перенесших перитонит

 

10. Тестовые задания по теме:

 

1. НАЙДИТЕ В ПРЕДЛОЖЕННЫХ ВАРИАНТАХ ОПИСАНИЕ ПЕРИАППЕНДИКУЛЯРНОГО АБСЦЕССА 3 (1).

А)капсула гнойника выражена, стенки её спадаются после удаления отростка и она принимает щелевидную форму

Б)капсула выражена, стенки её ригидны, после аппендэктомии не спадаются

В)капсула выражена, стенки её спадаются, за пределами абсцесса в брюшной полости гнойный выпот

Г)капсула рыхлая, после аппендэктомии спадается

Д)полость гнойника располагается внутри аппендикулярного инфильтрата

 

2. КАКОЙ ПРИЗНАК ХАРАКТЕРИЗУЕТ МОРФОЛОГИЧЕСКУЮ КАРТИНУ ПЕРИТОНИТА 2

А)отек брюшины с серозным выпотом

Б)гиперемия брюшины с серозным выпотом

В)инфильтрация брюшины с серозным выпотом

Г)гнойный экссудат с фибринозными наложениями

Д)осумкованные гнойники в брюшной полости

 

3. К СИМПТОМАМ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ ОТНОСЯТСЯ ВСЕ, КРОМЕ ОДНОГО:

А)слабость

Б)вялость

В)нарушение самочувствия

Г)высокая температура

Д)напряжение брюшной стенки

 

4. ОСНОВНЫМИ МЕСТНЫМИ СИМПТОМАМИ ПЕРИТОНИТА ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ, КРОМЕ ОДНОГО:

А)отставание брюшной стенки при дыхании

Б)напряжение мышц брюшной, стенки

В)пальпаторная болезненность брюшной стенки

Г)симптом «Ваньки-встаньки»

Д)положительные симптомы раздражения брюшины

 

5. К ОСОБЕННОСТЯМ ТЕЧЕНИЯ ПЕРИТОНИТА У ДЕТЕЙ МЛАДШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ НЕ ОТНОСИТСЯ ОДИН ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРИЗНАКОВ.

А)преобладают распространенные формы

Б)характерно бурное течение

В)общие симптомы преобладают над местными

Г)диагностика трудна

Д)преобладает местная симптоматика

 

6. УСТАНОВЛЕНИЮ КАКОГО СИМПТОМА ПОМОГАЕТ РЕКТАЛЬНОЕ ПАЛЬЦЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ

а. слабости анального сфинктера

б. сужения анального канала

в. пустой ампулы прямой кишки

г. опухоли и малом тазу

д. написания и болезненности стенок прямой кишки

 

7. ПЕРИТОНИТ У ДЕТЕЙ ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ СО ВСЕМИ СОМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, КРОМЕ ОДНОГО:

а. пневмония

б. ревматизм

в. анемия Минковского-Шаффара

г. Болезнь Верльгофа

д. болезнь Шенлейн-Геноха

8. НАЗОВИТЕ ОСНОВНОЙ СИМПТОМ, ОТЛИЧАЮЩИЙ КИШЕЧНУЮ ИНФЕКЦИЮ ОТ ПЕРИТОНИТА:

а. боли в животе

б. отрицательные симптомы раздражения брюшины

в. многократная рвота

г. частый разжиженный стул

д. высокая температур

 

9. НАЗОВИТЕ ОСНОВНОЙ СИМПТОМ, ОТЛИЧАЮЩИЙ ПНЕВМОНИЮ ОТ ПЕРИТОНИТА:

а. высокая температура

б. многократная рвота

в. одышка

г. симптомы интоксикации

д. отрицательные симптомы раздражения брюшины

 

10. ВЫБЕРИТЕ ОСНОВНОЙ СИМПТОМ, ОТЛИЧАЮЩИЙ ПЕРИАППЕНДИКУЛЯРНЫЙ АБСЦЕСС ОТ ПЕРЕКРУТА ЯИЧНИКА

а. боли в животе

б. напряжение брюшной стенки

в. положительные симптомы раздражения брюшины

г. гектические размахи температуры

д. наличие "опухоли" в нижних отделах живота

 

Ответы к тестовому контролю по теме:

1-б

2-г

3-д

4-г

5-д

6-д

7-в

8-б

9-д

10-г

 

11. Ситуационные задачи по теме:

 

Задача № 1

У ребенка 5 лет имеется аппендикулярный перитонит с давностью заболевания более недели. В брошной полости - значительное количествогноя с каловым запахом, фибринозные наложения на органах, межпетлевые гнойники, парез кишечника.

Укажите возможные способы операционной декомпрессии кишок:

1. Энтеротомия

2. Энтеростомия

3. Декомпрессия по Дедедеру

4. Ретроградная интубация кишечника

5. Трансназальная декомпрессия тонкой кишки

 

Задача № 2

Аппендикулярный перитонит у мальчика 12 лет с давностью заболевания 10 суток. При вскрытии брюшной полости доступом Волковича-Дъяконова обнаружен перитонит 3.

Ваша тактика по оптимальному доступу в данной ситуации?

1. Расширить разрез Волковича-Дъяконова

2. Перейти на парамедианный доступ

3. Перейти на срёдинную лапаротомию

4. Ограничиться произведенным косым разрезом

 

Задача № 3

Во время операции по поводу перитонита хирург обнаружит у ребенка в брюшной полости перфорацию подвздошной кишки на расстоянии 10 см от илео-цекального угла.

1. Как следует закончить операцию?

2. Какова дальнейшая тактика ведения данного больного?

 

Задача №4

Девочка 11 лет заболела остро, появились боли в животе, повысилась температура 38,5С, присоединилась рвота, через 6 часов - жидкий частый стул. В тот же день фельдшер поставил диагноз дизентерия, назначил левомицитин, фталазол, витамины, ограничил диету. Состояние девочки не улучшилось. Вызван врач скорой помощи, которыйпровел осмотр, ректального исследования не сделал, согласится с диагнозом фельдшера и оставил ребенка на дому. Вызванная повторно скорая помощь, доставила ребенка к гинекологу, т. к. над лоном пальпировалась опухоль. Гинеколог направил больную к хирургу. Притщательном обследовании был поставлен диагноз острого аппендицита, перитонита. Ребенок оперирован, послеоперационный диагноз: гангренозный аппендицит, разлитой перитонит. Не смотря на лечение, девочка умерла.

Укажите на ошибки, допущенные при оказании помощи ребенку.

Задача №5

У ребенка 4 лет перегонит 3 аппендикулярного происхождения. Давность заболевания 5 суток. Проведена операция - срединная лапаротомия, аппендэктомия, интубация кишечника ретроградным способом, санация и дренирование брошкой полости, лапаростомия. Показатели состояния в раннем послеоперационном периоде следующие: АД 80/40 мм р. ст., пульс 130 уд/мин., Т- 38,0°, одышка - 50 дых/мин., по желудочному зонду - 400,0 застойного содержимого, по кишечному зонду – 540,0, общий белок плазмы 52г/л, К+ плазмы 2,5 ммоль/л.

Составьте схему лечения данному ребенку с учетом всех имеющихся данных?

 

Эталоны ответов к задачам по теме :

№1. 4. Ретроградная интубация кишечника

5.Трансназальная декомпрессия тонкой кишки

№ 2. 3. Перейти на срединную лапаротомию

№ 3. 1.Операцию следует закончить выведением двойной илеостомы и интубацией кишечника через приводящий отдел выведенной кишки.

2. Реконструктивная операция - анастомоз подвздошной кишки "конец в конец" - через 6 месяцев.

№ 4. Ошибки, допущенные на разных этапах при оказании мед. помощи:

1. Фельдшер поставил неправильный диагноз и назначил антибиотики которые смазали клиническую картину острого аппендицита.

2. Врач скорой помощи также неправильно оценил ситуацию, не сделал ректальное исследование и оставил ребенка на дому.

№5. Эталон ответа прилагается отдельно.

Эталон ответа к задаче №5

Схема лечения больного перитонитом в первые сутки послеоперационного периода.

1. Голод

2. Холод на живот

3. Ингаляция увлажненного кислорода

4. Массаж грудной клетки и конечностей /2 раза в сутки/

5. Дыхательная гимнастика /2 раза в сутки/

6. Обтирание кожи спиртом /3 раза в сутки/

7. Горчичники на грудную клетку на ночь

8. Анальгин 50 % 0,4 мл. Зр. в сут. в/м.

9. Димедрол 1 % 0,4 мл Зр. в сут. в/м.

10. Промедол 1% 0,4 мл. Зр. в сут. в/м.

11. Коргликон 0,06 % 0,2 мл. на физ. растворе (5 мл) 2 р. в сутки (в 10 часов и в 22 часа) в/в.

12. Кокарбоксилаза 25 мг 2р. в сут. в/в.

13. Хлорид кальция 5 % 5 мл. 1 р. в сутки в/в

14. Витамин В6 0,5 мл. чередовать через день с витамином В12 100 гамм 1 р. в сутки в/м

15. Канамицин 250 мг 2р. в сут. в/в.

16. Цефтриаксон 300 мг Зр. в сут. в/в.

17. Пеницилин 500 мг + левомицитин 250 мг в 20 мл 0,25 % новокаина в микроирригаторы в брюшную полость

18. Гепарин 2500 ME п/к через 6 часов /4 раза в сутки/

19. Эуфиллин 2,4 % 5 мл. на физ. растворе/5 мл/ Зр. в сут. в/в.

20. Лазикс 0,4 мл 2 р. в сут. в/в.

21. Почасовая термометрия

22. При повышении температуры выше 38° - физические методы охлаждения: церебральная гипотония, холод на область крупных сосудов, обтирание кожи спиртом, вентилятор, промывание желудка и кишечника холодными растворами, охлажденные растворы в вену + литическая смесь в/м.

- анальгин 50 % 0,4 мл.,

- димедрол 1 % 0,4 мл.,

- дроперидол 0,4 мл.

23. Инфузионная терапия на сутки. Расчет по формуле:

V = ФП + КПП (физиологическая потребность + коррекция патологических потерь)

ФП: 115 мл. х 17 кг= 1955 мл.

КПП: на Т 38° -10 мл х 17 кг = 170 мл., на одышку -15млх17кг = 255 мл., на потери из желудка - 400 мл.,

на потери из кишечника - 540 мл.

ВСЕГО: 1365 мл.

Таким образом, общий объем инфузионной программы составляет: V = 1955 мл + 1365 мл. = 3320 мл.

Качественный состав инфузионных сред: соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов должно быть 1/2, т.е. соответственно 1100 мл и 2200 мл. Расчет белка: 2-3 г/кг массы тела, т.е. 34-51 г. сухого вещества или приблизительно 300-500 мл 10 % раствора альбумина или плазмы.

Следовательно, удельный вес белковых препаратов среди коллоидов составляет 1/3 или 1/2 объема. Остальная часть должна быть представлена препаратами на основе поливинилпиролидона - гемодезом, реомакродексом, реоглюманом, реополиглюкином и т.д. Соотношение глюкозы и солевых растворов 2:1. С учетом того, что коллоидные растворы считаются электролитными, это соотношение должно быть следующим: 2200 мл глюкозы + 1100 электролитных растворов.

Расчет калия:

V К+ = ФПК+ + КДК+ (физиологическая потребность в К+ + коррекция дефицита

ФПК+ = 1,7 ммоль х 17 кг = 28,9 ммоль

ДК+ = (Кн-Кб)хmхк

ДК+ = (4,5-2Т5)х17x0,2 = 6,8 ммоль

VK+ = 28,9 +6,8 = 35,7 = 36 ммоль или 36 мл 7,5 % раствора KСl

Таким образом, инфузионная программы должна быть следующей:

24. А. Реополиглюкин 100 мл х 2 р. в сут. в/в кап.,

25. Б. Альбумин 10 % 175 мл х2р. в сут. в/в кап.,

26. В. 10 % р-ор глюкозы 500,0 + инсулин 10 ЕД + Kcl 7,% 9 мл + аскорбиновая кислота 5 % 1 мл*4р. в сутки в/в кап.,

27. Г. Плазма нативная 150 мл в/в кап. 1 раз в сутки

28. Д. Физраствор 100 мл + контрикал 10т ЕД * 3р. в сут. в/в кап.

29. Е. Гемодез 150 х 2 р. в сут. в/в. капельно

30. Контроль за почасовым и суточным диурезом

31. Динамика OAK

32. Контроль за биохимическим составом плазмы (К, Na, CI, общий белок и его фракции, мочевина, сахар, билирубиновые фракции и общий билирубин, амилаза)

33. Контроль за ОАМ

34. Наблюдение дежурных врачей

 

12. Перечень практических умений:

1. Сбор анамнеза

2. Измерение АД

3. Измерение пульса

4. Пальпация живота с определением мышечного напряжения брюшной стенки и выявлением симптомов раздражения брюшины

5. Перкуссия живота для выявления симптома исчезновения симптома «печёночной тупости»

6. Аускультация живота для выявления шумов кишечной перистальтики

7. Интерпретация лабораторных анализов

8. Интерпретация результатов УЗИ

9. Чтение рентгенограмм

10. Выбор оптимального объёма оперативного вмешательства в зависимости от формы, фазы перитонита и возраста больного

11. Составление схем предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больного

12. Диагностика возможных осложнений

13. Определение критериев выздоровления

14. Оформление истории болезни

15. Реабилитация и диспансеризация больных после выписки из стационара.

16. Лапароскопия

17. Лапароцентез

18. Пункция брюшной полости

 

Занятие № 96





Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.204.42.98 (0.022 с.)