Клиническая картина перитонита




ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Клиническая картина перитонита



 

Клиническая картина перитонита очень многообразна и зависит от характера и быстроты развития патологического процесса, возраста и состояния иммунной системы ребенка и т.д.

У детей старшего возраста течение перитонита более типично и поэтому диагностика его в большинстве случаев не затруднена.

Все симптомы можно разделить на общие и местные. Основными общими симптомами являются боли в животе, рвота, повышение температуры тела, другие признаки интоксикации. Местная реакция со стороны передней брюшной стенки выражается в повышении мышечного напряжения, пальпаторной болезненности и положительных симптомов раздражения брюшины.

Значительные трудности вызывает диагностика перитонита у детей младшего возраста. Трудность диагностики - одна из основных особенностей и объясняется она сложностью сбора анамнеза и обследования ребенка вследствие несовершенства его нервно-психической сферы, негативной реакции на "белые халаты", превалирования общей симптоматики над местными признаками. Преобладание в клинической картине общих симптомов обусловлено развитием интоксикационного синдрома и гидроионных нарушений, которые встречаются и при других заболеваниях (о. пневмония, кишечные инфекции, отравления и т.п.). Однако внимательные родители могут заметить изменения в повседневном поведении ребенка: отказ от еды, снижение активности, поведения, положение на правом боку и прочие "малые" признаки. Одним из проявлений интоксикационного синдрома является гипертермия. У детей младшей группы температура уже в начале развития заболевания может подниматься до фебрильных цифр, что объясняется лабильностью центра терморегуляции.

 

Фазы перитонита

В большинстве случаев можно выявить двухфазное течение болезни: на 2-й день после приступа аппендицита температура может снижаться до субфебрильных цифр, боли в животе стихают, что большинство авторов связывают с некрозом стенки червеобразного отростка. После этого мнимого "светлого промежутка" развивается вторая, "трагическая" волна заболевания, т.е. фаза развития перитонеальных явлений. Вследствие централизации гемодинамики и гемоконцентрации наступает нарушение периферического кровообращения. Кожа становится сухой, бледной, приобретает "мраморный" вид, появляются темные круги вокруг глаз (тени интоксикации или периорбитальный цианоз), западание глазных яблок.

В результате интоксикации и дефицита ОЦК у маленьких детей довольно быстро развивается сердечно-сосудистая недостаточность смешанного типа, проявляющаяся характерной триадой симптомов: тахикардией (150-160 в мин.), одышкой (40-50 в мин.), увеличением печени.

 

9. Вопросы по теме занятия:

1. Особенности анатомии брюшной полости у детей

2. Понятие перитонита

3. Клинические проявления (общие и местные) в зависимости от формы и стадии перитонита и возраста ребенка

4. Фазы течения перитонита

 

10. Тестовые задания по теме:

1. РЕШАЮЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ «ТАЗОВОГО» АППЕНДИЦИТА

1) ирригография

2) ректальное пальцевое исследование

3) ректороманоскопия

4) цистография

5) рентгенография таза

 

2.ВОЗБУДИТЕЛЕМ ПРИ АППЕНДИКУЛЯРНОМ ПЕРИТОНИТЕ ЧАЩЕ ВСТЕРЧАЕТСЯ:

1) стафилококк

2) стрептококк

3) кишечная палочка

4) синегнойная палочка

5) анаэроб

 

3. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ ДО 3 ЛЕТ ВСТРЕЧАЕТСЯ В:

1) 10%

2) 20%

3) 80%

4) 3%

5) 50%

 

4. НА ШЕСТЫЕ СУТКИ ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИ РЕЗКО УХУДШИЛОСЬ СОСТОЯНИЕ РЕБЕНКА: БОЛИ В ЖИВОТЕ, МНОГОКРАТНАЯ РВОТА, ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА, НАПРЯЖЕНИЕ И БОЛЕЗНЕННОСТЬ БРЮШНОЙ СТЕНКИ, ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ РАЗДРАЖЕНИЯ БРЮШИНЫ, ГИПЕРЛЕЙКОЦИТОЗ. ОСЛОЖНЕНИЕ

1) ранняя спаечная кишечная непроходимость

2) внутрибрюшное кровотечение

3) сепсис

4) дуглас-абсцесс

5) послеоперационный перитонит вследствие несостоятельности культи отростка

 

5. ЖИДКОСТЬ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ НЕ ТЕРЯЕТСЯ

1) через кожу

2) с рвотными массами

3) путем увеличения диуреза

4) с жидким стулом

5) через легкие

 

6. В РАЗВИТИИ АППЕНДИКУЛЯРНОГО ПЕРИТОНИТА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ НЕ ИГРАЕТ РОЛИ:

1) короткий сальник

2) малая емкость брюшной полости

3) низкие пластические свойства брюшины

4) тупой илеоцекальный угол

5) высокая подвижность илеоцекального угла

 

7. ЛОГИЧЕСКУЮ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ РАЗВИТИЯ ОСНОВНЫХ ЗВЕНЬЕВ ПАТОГЕНЕЗА ПЕРИТОНИТА ОТРАЖАЮТ

1) метаболические расстройства, дегидратация, гипоксия, гиповолемия

2) дегидратация, метаболические нарушения, расстройства микроциркуляции, интоксикация

3) гипоксия, ацидоз, гиповолемия, интоксикация

4) алколоз, интоксикация, гиповолемия

5) интоксикация, микроциркуляторные нарушения, гипоксия, водно-электролитный дисбаланс, метаболические расстройства

 

8. СИМПТОМ ПЕРИТОНИТА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ РЕКТАЛЬНОГО ПАЛЬЦЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1) слабость анального сфинктера

2) сужение анального канала

3) пустая ампула прямой кишки

4) опухоль в малом тазу

5) нависание и болезненность стенок прямой кишки

 

9. БОЛИ В ЖИВОТЕ, РВОТА, ВЫСОКАЯ ТЕМПЕРАТУРА, ЖИДКИЙ СТУЛ, ИНТОКСИКАЦИЯ ЯВЛЯЮТСЯ РАННИМИ СИМПТОМАМИ ПРИ

1) острой кишечной непроходимости

2) кишечной инвагинации

3) пельвиоперитоните

4) перекруте кисты яичника

5) поддиафрагмальном абсцессе

 

10. С ЦЕЛЬЮ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОТИВОСПАЕЧНОЙ ТЕРАПИИ НЕ ЦЕЛЕСООБРАЗНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ

1) рассасывающая терапия биопрепаратами

2) ингибиторы протеолиза

3) парафиновые аппликации

4) электрофорез с 10% йодидом калия

5) ультразвук

 

Ответы к тестовому контролю по теме:

1. 2

2. 5

3. 4

4. 5

5. 2

6. 5

7. 3

8. 3

9. 3

10. 2

11. Ситуационные задачи по теме:

 

Задача № 1

У ребенка 5 лет имеется аппендикулярный перитонит с давностью заболевания более недели. В брошной полости - значительное количествогноя с каловым запахом, фибринозные наложения на органах, межпетлевые гнойники, парез кишечника.

Укажите возможные способы операционной декомпрессии кишок:

1. Энтеротомия

2. Энтеростомия

3. Декомпрессия по Дедедеру

4. Ретроградная интубация кишечника

5. Трансназальная декомпрессия тонкой кишки

 

Задача № 2

Аппендикулярный перитонит у мальчика 12 лет с давностью заболевания 10 суток. При вскрытии брюшной полости доступом Волковича-Дъяконова обнаружен перитонит 3.

Ваша тактика по оптимальному доступу в данной ситуации?

1. Расширить разрез Волковича-Дъяконова

2. Перейти на парамедианный доступ

3. Перейти на срёдинную лапаротомию

4. Ограничиться произведенным косым разрезом

 

Задача № 3

Во время операции по поводу перитонита хирург обнаружит у ребенка в брюшной полости перфорацию подвздошной кишки на расстоянии 10 см от илео-цекального угла.

1. Как следует закончить операцию?

2. Какова дальнейшая тактика ведения данного больного?

 

Задача №4

Девочка 11 лет заболела остро, появились боли в животе, повысилась температура 38,5С, присоединилась рвота, через 6 часов - жидкий частый стул. В тот же день фельдшер поставил диагноз дизентерия, назначил левомицитин, фталазол, витамины, ограничил диету. Состояние девочки не улучшилось. Вызван врач скорой помощи, которыйпровел осмотр, ректального исследования не сделал, согласится с диагнозом фельдшера и оставил ребенка на дому. Вызванная повторно скорая помощь, доставила ребенка к гинекологу, т. к. над лоном пальпировалась опухоль. Гинеколог направил больную к хирургу. Притщательном обследовании был поставлен диагноз острого аппендицита, перитонита. Ребенок оперирован, послеоперационный диагноз: гангренозный аппендицит, разлитой перитонит. Не смотря на лечение, девочка умерла.

Укажите на ошибки, допущенные при оказании помощи ребенку.

Задача №5

У ребенка 4 лет перегонит 3 аппендикулярного происхождения. Давность заболевания 5 суток. Проведена операция - срединная лапаротомия, аппендэктомия, интубация кишечника ретроградным способом, санация и дренирование брошкой полости, лапаростомия. Показатели состояния в раннем послеоперационном периоде следующие: АД 80/40 мм р. ст., пульс 130 уд/мин., Т- 38,0°, одышка - 50 дых/мин., по желудочному зонду - 400,0 застойного содержимого, по кишечному зонду – 540,0, общий белок плазмы 52г/л, К+ плазмы 2,5 ммоль/л.

Составьте схему лечения данному ребенку с учетом всех имеющихся данных?

 

Эталоны ответов к задачам по теме :

№1. 4. Ретроградная интубация кишечника

5.Трансназальная декомпрессия тонкой кишки

№ 2. 3. Перейти на срединную лапаротомию

№ 3. 1.Операцию следует закончить выведением двойной илеостомы и интубацией кишечника через приводящий отдел выведенной кишки.

2. Реконструктивная операция - анастомоз подвздошной кишки "конец в конец" - через 6 месяцев.

№ 4. Ошибки, допущенные на разных этапах при оказании мед. помощи:

1. Фельдшер поставил неправильный диагноз и назначил антибиотики которые смазали клиническую картину острого аппендицита.

2. Врач скорой помощи также неправильно оценил ситуацию, не сделал ректальное исследование и оставил ребенка на дому.

№5. Эталон ответа прилагается отдельно.

Эталон ответа к задаче №5

Схема лечения больного перитонитом в первые сутки послеоперационного периода.

1. Голод

2. Холод на живот

3. Ингаляция увлажненного кислорода

4. Массаж грудной клетки и конечностей /2 раза в сутки/

5. Дыхательная гимнастика /2 раза в сутки/

6. Обтирание кожи спиртом /3 раза в сутки/

7. Горчичники на грудную клетку на ночь

8. Анальгин 50 % 0,4 мл. Зр. в сут. в/м.

9. Димедрол 1 % 0,4 мл Зр. в сут. в/м.

10. Промедол 1% 0,4 мл. Зр. в сут. в/м.

11. Коргликон 0,06 % 0,2 мл. на физ. растворе (5 мл) 2 р. в сутки (в 10 часов и в 22 часа) в/в.

12. Кокарбоксилаза 25 мг 2р. в сут. в/в.

13. Хлорид кальция 5 % 5 мл. 1 р. в сутки в/в

14. Витамин В6 0,5 мл. чередовать через день с витамином В12 100 гамм 1 р. в сутки в/м

15. Канамицин 250 мг 2р. в сут. в/в.

16. Цефтриаксон 300 мг Зр. в сут. в/в.

17. Пеницилин 500 мг + левомицитин 250 мг в 20 мл 0,25 % новокаина в микроирригаторы в брюшную полость

18. Гепарин 2500 ME п/к через 6 часов /4 раза в сутки/

19. Эуфиллин 2,4 % 5 мл. на физ. растворе/5 мл/ Зр. в сут. в/в.

20. Лазикс 0,4 мл 2 р. в сут. в/в.

21. Почасовая термометрия

22. При повышении температуры выше 38° - физические методы охлаждения: церебральная гипотония, холод на область крупных сосудов, обтирание кожи спиртом, вентилятор, промывание желудка и кишечника холодными растворами, охлажденные растворы в вену + литическая смесь в/м.

- анальгин 50 % 0,4 мл.,

- димедрол 1 % 0,4 мл.,

- дроперидол 0,4 мл.

23. Инфузионная терапия на сутки. Расчет по формуле:

V = ФП + КПП (физиологическая потребность + коррекция патологических потерь)

ФП: 115 мл. х 17 кг= 1955 мл.

КПП: на Т 38° -10 мл х 17 кг = 170 мл., на одышку -15млх17кг = 255 мл., на потери из желудка - 400 мл.,

на потери из кишечника - 540 мл.

ВСЕГО: 1365 мл.

Таким образом, общий объем инфузионной программы составляет: V = 1955 мл + 1365 мл. = 3320 мл.

Качественный состав инфузионных сред: соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов должно быть 1/2, т.е. соответственно 1100 мл и 2200 мл. Расчет белка: 2-3 г/кг массы тела, т.е. 34-51 г. сухого вещества или приблизительно 300-500 мл 10 % раствора альбумина или плазмы.

Следовательно, удельный вес белковых препаратов среди коллоидов составляет 1/3 или 1/2 объема. Остальная часть должна быть представлена препаратами на основе поливинилпиролидона - гемодезом, реомакродексом, реоглюманом, реополиглюкином и т.д. Соотношение глюкозы и солевых растворов 2:1. С учетом того, что коллоидные растворы считаются электролитными, это соотношение должно быть следующим: 2200 мл глюкозы + 1100 электролитных растворов.

Расчет калия:

V К+ = ФПК+ + КДК+ (физиологическая потребность в К+ + коррекция дефицита

ФПК+ = 1,7 ммоль х 17 кг = 28,9 ммоль

ДК+ = (Кн-Кб)хmхк

ДК+ = (4,5-2Т5)х17x0,2 = 6,8 ммоль

VK+ = 28,9 +6,8 = 35,7 = 36 ммоль или 36 мл 7,5 % раствора KСl

Таким образом, инфузионная программы должна быть следующей:

23. А. Реополиглюкин 100 мл х 2 р. в сут. в/в кап.,

23. Б. Альбумин 10 % 175 мл х2р. в сут. в/в кап.,

23. В. 10 % р-ор глюкозы 500,0 + инсулин 10 ЕД + Kcl 7,% 9 мл + аскорбиновая кислота 5 % 1 мл*4р. в сутки в/в кап.,

23. Г. Плазма нативная 150 мл в/в кап. 1 раз в сутки

23. Д. Физраствор 100 мл + контрикал 10т ЕД * 3р. в сут. в/в кап.

23. Е. Гемодез 150 х 2 р. в сут. в/в. капельно

24. Контроль за почасовым и суточным диурезом

25. Динамика OAK

26. Контроль за биохимическим составом плазмы (К, Na, CI, общий белок и его фракции, мочевина, сахар, билирубиновые фракции и общий билирубин, амилаза)

27. Контроль за ОАМ

28. Наблюдение дежурных врачей

 

12. Перечень практических умений:

1. Сбор анамнеза

2. Измерение АД

3. Измерение пульса

4. Пальпация живота с определением мышечного напряжения брюшной стенки и выявлением симптомов раздражения брюшины

5. Перкуссия живота для выявления симптома исчезновения симптома «печёночной тупости»

6. Аускультация живота для выявления шумов кишечной перистальтики

7. Интерпретация лабораторных анализов

8. Интерпретация результатов УЗИ

9. Чтение рентгенограмм

10. Выбор оптимального объёма оперативного вмешательства в зависимости от формы, фазы перитонита и возраста больного

11. Составление схем предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больного

12. Диагностика возможных осложнений

13. Определение критериев выздоровления

14. Оформление истории болезни

15. Реабилитация и диспансеризация больных после выписки из стационара.

16. Лапароскопия

17. Лапароцентез

18. Пункция брюшной полости

 

 

Занятие № 95





Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.239.40.250 (0.016 с.)