ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Анатомо-физиологические особенности БП у детей



Для понимания особенностей течения перитонита у детей следует не забывать особенности анатомо-физиологического состояния детского организма и, в частности, БП, а именно: тонкую стенку червеобразного отростка, незрелость интрамуральных нервных сплетений, недоразвитие фолликулярного лимфоидного аппарата кишечника, богатую лимфатическую сеть в области илео-цекального угла и его хорошую подвижность, короткий сальник, малую емкость БП, низкие пластические свойства брюшины и, наконец, относительно более низкое состояние иммунобиологических свойств детского организма. Все перечисленное объясняет более частое развитие перитонита у детей с превалированием распространенных форм и тяжелое течение заболевания. Необходимо помнить также о строении брюшины (6 слоев), особенностях ее в области диафрагмы (истонченные участки над насасыващими люками), о функциях брюшины (резорбтивная, транссудационная, защитная). В транссудирующих участках (тонкая кишка, широкая связка матки) преобладают кровеносные сосуды. В условиях разлитого перитонита в стадии вазодилатации транссудация является одним из основных патогенетических звеньев. Всасывающие отделы брюшины (диафрагма, слепая кишка) имеют преобладающее развитие лимфососудов. Следует отметить, что всасывание токсических продуктов гнойного экссудата БП происходит не только в начале заболевания (как считалось ранее), но и во все фазы перитонита. Защитная функция брюшины заключается в ее способности образовывать спайки с целью ограничения воспалительного процесса и в участии в реакции фагоцитоза содержащихся в перитонеальном транссудате макрофагальных элементов.

9. Вопросы по теме занятия:

1. Особенности анатомии брюшной стенки у детей

2. Особенности анатомии брюшной полости у детей

3. Понятие перитонита

4. Этиология перитонита

5. Основные звенья патогенеза перитонита

 

10. Тестовые задания по теме:

1. КАКОЙ ВОЗБУДИТЕЛЬ ВСТРЕЧАЕТСЯ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИ АППЕНДИКУЛЯРНОМ ПЕРИТОНИТЕ У ДЕТЕЙ (1)

а. стафилококк

б. стрептококк

в. кишечная палочка

г. синегнойная палочка

д. анаэроб

 

2. КАКАЯ ОСОБЕННОСТЬ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ НЕ ВЛИЯЕТ НА РАЗВИТИЕ АППЕНДИКУЛЯРНОГО ПЕРИТОНИТА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ (1)

а. короткий сальник

б. малая ёмкость брюшной полости

в. низкие пластические свойства брюшины

г. тупой илеоцекальный угол

д. высокая подвижность илеоцекального угла

 

3. ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ, ОТРАЖАЮЩИЙ ЛОГИЧЕСКУЮ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ РАЗВИТИЯ ОСНОВНЫХ ЗВЕНЬЕВ ПАТОГЕНЕЗА ПЕРИТОНИТА: (1)

а. метаболические расстройства, дегидратация, гипоксия, гиповолемия

б. дегидратация, метаболические нарушения, расстройства, микроциркуляции, интоксикация

в. гипоксия, ацидоз, гиповолемия, интоксикация

г. водно-электролитный дисбаланс, нарушения КОС, гипоксия, интоксикация

д. интоксикация, микроциркулярные нарушения, гипоксия, водно-электролитный дисбаланс, метаболические расстройства

4. КАКИЕ БИОХИМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ ПЕРИТОНИТА

а. гипохлоремия, гиперкалиемия, гипернатриемия

б. гипохлоремия, неклеточная и внутриклеточная гипокалиемия, внеклеточная гипонатриемия, внутриклеточная гипернатриемия

в. гиперкалиемия вне- и внутриклеточная, гипернатриемия, гиперхлоремия

г. гиперхлоремия, внутриклеточная гиперкалиемия, внеклеточная гиперкалиемия

д. внутриклеточная гиперкалиемия и гипернатриемия, внеклеточная гиперхлоремия

 

5. К ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИМ МЕХАНИЗМАМ РАЗВИТИЯ ПАРЕЗА КИШЕЧНИКА ПРИ ПЕРИТОНИТЕ ОТНОСЯТСЯ ВСЕ, КРОМЕ ОДНОГО:

а. дефицит натрия

б. дефицит калия

в. дефицит ЛТФ

г. повреждение токсинами нервных элементов в стенке кишки

д. микроциркуляторные расстройства и кишечнике

 

6. НАЙДИТЕ В ПРЕДЛОЖЕННЫХ ВАРИАНТАХ ОПИСАНИЕ ПЕРИАППЕНДИКУЛЯРНОГО АБСЦЕССА 3.

а. капсула гнойника выражена, стенки её спадаются после удаления отростка и она принимает щелевидную форму

б. капсула выражена, стенки её ригидны, после аппендэктомии не спадаются

в. капсула выражена, стенки её спадаются, за пределами абсцесса в брюшной полости гнойный выпот

г. капсула рыхлая, после аппендэктомии спадается

д. полость гнойника располагается внутри аппендикулярного инфильтрата

 

7. КАКОЙ ПРИЗНАК ХАРАКТЕРИЗУЕТ МОРФОЛОГИЧЕСКУЮ КАРТИНУ ПЕРИТОНИТА 2

а. отек брюшины с серозным выпотом

б. гиперемия брюшины с серозным выпотом

в. инфильтрация брюшины с серозным выпотом

г. гнойный экссудат с фибринозными наложениями

д. осумкованные гнойники в брюшной полости

 

8. К СИМПТОМАМ ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ ОТНОСЯТСЯ ВСЕ, КРОМЕ ОДНОГО:

а. слабость

б. вялость

в. нарушение самочувствия

г. высокая температура

д. напряжение брюшной стенки

 

9. ОСНОВНЫМИ МЕСТНЫМИ СИМПТОМАМИ ПЕРИТОНИТА ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ, КРОМЕ ОДНОГО:

а. отставание брюшной стенки при дыхании

б. напряжение мышц брюшной, стенки

в. пальпаторная болезненность брюшной стенки

г. симптом «Ваньки-встаньки»

д. положительные симптомы раздражения брюшины

 

10. К ОСОБЕННОСТЯМ ТЕЧЕНИЯ ПЕРИТОНИТА У ДЕТЕЙ МЛАДШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ НЕ ОТНОСИТСЯ ОДИН ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРИЗНАКОВ.

а. преобладают распространенные формы

б. характерно бурное течение

в. общие симптомы преобладают над местными

г. диагностика трудна

д. преобладает местная симптоматика

 

Ответы к тестовому контролю по теме:

1-в

2-г

3-д

4-б

5-а

6-б

7-г

8-д

9-г

10-д

 

11. Ситуационные задачи по тенме:

 

Задача № 1

У ребенка 5 лет имеется аппендикулярный перитонит с давностью заболевания более недели. В брошной полости - значительное количествогноя с каловым запахом, фибринозные наложения на органах, межпетлевые гнойники, парез кишечника.

Укажите возможные способы операционной декомпрессии кишок:

1. Энтеротомия

2. Энтеростомия

3. Декомпрессия по Дедедеру

4. Ретроградная интубация кишечника

5. Трансназальная декомпрессия тонкой кишки

 

Задача № 2

Аппендикулярный перитонит у мальчика 12 лет с давностью заболевания 10 суток. При вскрытии брюшной полости доступом Волковича-Дъяконова обнаружен перитонит 3.

Ваша тактика по оптимальному доступу в данной ситуации?

1. Расширить разрез Волковича-Дъяконова

2. Перейти на парамедианный доступ

3. Перейти на срёдинную лапаротомию

4. Ограничиться произведенным косым разрезом

 

Задача № 3

Во время операции по поводу перитонита хирург обнаружит у ребенка в брюшной полости перфорацию подвздошной кишки на расстоянии 10 см от илео-цекального угла.

1. Как следует закончить операцию?

2. Какова дальнейшая тактика ведения данного больного?

 

Задача №4

Девочка 11 лет заболела остро, появились боли в животе, повысилась температура 38,5С, присоединилась рвота, через 6 часов - жидкий частый стул. В тот же день фельдшер поставил диагноз дизентерия, назначил левомицитин, фталазол, витамины, ограничил диету. Состояние девочки не улучшилось. Вызван врач скорой помощи, которыйпровел осмотр, ректального исследования не сделал, согласится с диагнозом фельдшера и оставил ребенка на дому. Вызванная повторно скорая помощь, доставила ребенка к гинекологу, т. к. над лоном пальпировалась опухоль. Гинеколог направил больную к хирургу. Притщательном обследовании был поставлен диагноз острого аппендицита, перитонита. Ребенок оперирован, послеоперационный диагноз: гангренозный аппендицит, разлитой перитонит. Не смотря на лечение, девочка умерла.

Укажите на ошибки, допущенные при оказании помощи ребенку.

Задача №5

У ребенка 4 лет перегонит 3 аппендикулярного происхождения. Давность заболевания 5 суток. Проведена операция - срединная лапаротомия, аппендэктомия, интубация кишечника ретроградным способом, санация и дренирование брошкой полости, лапаростомия. Показатели состояния в раннем послеоперационном периоде следующие: АД 80/40 мм р. ст., пульс 130 уд/мин., Т- 38,0°, одышка - 50 дых/мин., по желудочному зонду - 400,0 застойного содержимого, по кишечному зонду – 540,0, общий белок плазмы 52г/л, К+ плазмы 2,5 ммоль/л.

Составьте схему лечения данному ребенку с учетом всех имеющихся данных?

 

Эталоны ответов к задачам по теме :

№1. 4. Ретроградная интубация кишечника

5.Трансназальная декомпрессия тонкой кишки

№ 2. 3. Перейти на срединную лапаротомию

№ 3. 1.Операцию следует закончить выведением двойной илеостомы и интубацией кишечника через приводящий отдел выведенной кишки.

2. Реконструктивная операция - анастомоз подвздошной кишки "конец в конец" - через 6 месяцев.

№ 4. Ошибки, допущенные на разных этапах при оказании мед. помощи:

1. Фельдшер поставил неправильный диагноз и назначил антибиотики которые смазали клиническую картину острого аппендицита.

2. Врач скорой помощи также неправильно оценил ситуацию, не сделал ректальное исследование и оставил ребенка на дому.

№5. Эталон ответа прилагается отдельно.

Эталон ответа к задаче №5

Схема лечения больного перитонитом в первые сутки послеоперационного периода.

1. Голод

2. Холод на живот

3. Ингаляция увлажненного кислорода

4. Массаж грудной клетки и конечностей /2 раза в сутки/

5. Дыхательная гимнастика /2 раза в сутки/

6. Обтирание кожи спиртом /3 раза в сутки/

7. Горчичники на грудную клетку на ночь

8. Анальгин 50 % 0,4 мл. Зр. в сут. в/м.

9. Димедрол 1 % 0,4 мл Зр. в сут. в/м.

10. Промедол 1% 0,4 мл. Зр. в сут. в/м.

11. Коргликон 0,06 % 0,2 мл. на физ. растворе (5 мл) 2 р. в сутки (в 10 часов и в 22 часа) в/в.

12. Кокарбоксилаза 25 мг 2р. в сут. в/в.

13. Хлорид кальция 5 % 5 мл. 1 р. в сутки в/в

14. Витамин В6 0,5 мл. чередовать через день с витамином В12 100 гамм 1 р. в сутки в/м

15. Канамицин 250 мг 2р. в сут. в/в.

16. Цефтриаксон 300 мг Зр. в сут. в/в.

17. Пеницилин 500 мг + левомицитин 250 мг в 20 мл 0,25 % новокаина в микроирригаторы в брюшную полость

18. Гепарин 2500 ME п/к через 6 часов /4 раза в сутки/

19. Эуфиллин 2,4 % 5 мл. на физ. растворе/5 мл/ Зр. в сут. в/в.

20. Лазикс 0,4 мл 2 р. в сут. в/в.

21. Почасовая термометрия

22. При повышении температуры выше 38° - физические методы охлаждения: церебральная гипотония, холод на область крупных сосудов, обтирание кожи спиртом, вентилятор, промывание желудка и кишечника холодными растворами, охлажденные растворы в вену + литическая смесь в/м.

- анальгин 50 % 0,4 мл.,

- димедрол 1 % 0,4 мл.,

- дроперидол 0,4 мл.

23. Инфузионная терапия на сутки. Расчет по формуле:

V = ФП + КПП (физиологическая потребность + коррекция патологических потерь)

ФП: 115 мл. х 17 кг= 1955 мл.

КПП: на Т 38° -10 мл х 17 кг = 170 мл., на одышку -15млх17кг = 255 мл., на потери из желудка - 400 мл.,

на потери из кишечника - 540 мл.

ВСЕГО: 1365 мл.

Таким образом, общий объем инфузионной программы составляет: V = 1955 мл + 1365 мл. = 3320 мл.

Качественный состав инфузионных сред: соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов должно быть 1/2, т.е. соответственно 1100 мл и 2200 мл. Расчет белка: 2-3 г/кг массы тела, т.е. 34-51 г. сухого вещества или приблизительно 300-500 мл 10 % раствора альбумина или плазмы.

Следовательно, удельный вес белковых препаратов среди коллоидов составляет 1/3 или 1/2 объема. Остальная часть должна быть представлена препаратами на основе поливинилпиролидона - гемодезом, реомакродексом, реоглюманом, реополиглюкином и т.д. Соотношение глюкозы и солевых растворов 2:1. С учетом того, что коллоидные растворы считаются электролитными, это соотношение должно быть следующим: 2200 мл глюкозы + 1100 электролитных растворов.

Расчет калия:

V К+ = ФПК+ + КДК+ (физиологическая потребность в К+ + коррекция дефицита

ФПК+ = 1,7 ммоль х 17 кг = 28,9 ммоль

ДК+ = (Кн-Кб)хmхк

ДК+ = (4,5-2Т5)х17x0,2 = 6,8 ммоль

VK+ = 28,9 +6,8 = 35,7 = 36 ммоль или 36 мл 7,5 % раствора KСl

Таким образом, инфузионная программы должна быть следующей:

23. А. Реополиглюкин 100 мл х 2 р. в сут. в/в кап.,

23. Б. Альбумин 10 % 175 мл х2р. в сут. в/в кап.,

23. В. 10 % р-ор глюкозы 500,0 + инсулин 10 ЕД + Kcl 7,% 9 мл + аскорбиновая кислота 5 % 1 мл*4р. в сутки в/в кап.,

23. Г. Плазма нативная 150 мл в/в кап. 1 раз в сутки

23. Д. Физраствор 100 мл + контрикал 10т ЕД * 3р. в сут. в/в кап.

23. Е. Гемодез 150 х 2 р. в сут. в/в. капельно

24. Контроль за почасовым и суточным диурезом

25. Динамика OAK

26. Контроль за биохимическим составом плазмы (К, Na, CI, общий белок и его фракции, мочевина, сахар, билирубиновые фракции и общий билирубин, амилаза)

27. Контроль за ОАМ

28. Наблюдение дежурных врачей

 

12. Перечень практических умений:

1. Сбор анамнеза

2. Измерение АД

3. Измерение пульса

4. Пальпация живота с определением мышечного напряжения брюшной стенки и выявлением симптомов раздражения брюшины

5. Перкуссия живота для выявления симптома исчезновения симптома «печёночной тупости»

6. Аускультация живота для выявления шумов кишечной перистальтики

7. Интерпретация лабораторных анализов

8. Интерпретация результатов УЗИ

9. Чтение рентгенограмм

10. Выбор оптимального объёма оперативного вмешательства в зависимости от формы, фазы перитонита и возраста больного

11. Составление схем предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больного

12. Диагностика возможных осложнений

13. Определение критериев выздоровления

14. Оформление истории болезни

15. Реабилитация и диспансеризация больных после выписки из стационара.

16. Лапароскопия

17. Лапароцентез

 

Занятие № 93





Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.234.247.75 (0.018 с.)