Спаечно-паретическая форма ранней СКН




ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Спаечно-паретическая форма ранней СКН



Ранняя спаечно-паретическая непроходимость кишечника развивается в первые дни после оперативного вмешательства у детей с перитонитом. Поэтому клинические формы этой непроходимости нарастают постепенно на фоне тяжелого общего состояния, продолжающейся интоксикации и выраженного пареза кишок. О присоединении механического компонента непроходимости говорят повторяющаяся, более частая и обильная, рвота, усиление болей в животе и переход их из постоянных в схваткообразные. Типичное для пареза кишок равномерное вздутие живота сменяется его асимметрией. Временами прослеживается вялая перистальтика и аускультативно можно выслушать перистальтические шумы. Пальпация живота болезненна из-за имеющихся перитонеальных явлений и провоцирует возникновение схваткообразных болей из-за усиления перистальтики. Газы не отходят, самостоятельный стул отсутствует. После сифонной клизмы иногда можно получить незначительное количество каловых масс, слизи и газов. Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием, при котором выявляются многочисленные чаши Клойбера и единичные, значительно раздутые, петли кишок в виде арок. Раннее исследование ЖКТ с барием позволяет объективно следить за эффективностью консервативной терапии.

2. Спаечно-инфильтративный вариант ранней СКН

Диагностика ранней СКН усложняется, если непроходимость возникает на фоне формирующегося инфильтрата или межкишечного абсцесса, т.к. рвоту, отсутствие пассажа по кишечнику, боли в животе и явления интоксикации вначале обычно объясняют прогрессирующим перитонитом. Таким образом, для этой формы характерно сравнительно постепенное начало, однако явлениям непроходимости обычно предшествует ухудшение общего состояния ребёнка. В брюшной полости пальпируется болезненный плотный инфильтрат. Результаты анализов крови указывают на гнойный процесс в организме (высокий лейкоцитоз и СОЭ, сдвиг формулы влево). Нарастание явлений кишечной непроходимости и данные рентгенологического обследования (чаши Клойбера) на фоне пальпирующегося уплотнения в животе уточняют этот диагноз.

Простая форма ранней СКН

Данная форма, развивающаяся на 5-14-й день после операции, имеет более острое начало. К этому времени обычно проходит послеоперационный парез кишечника, стихают перитонеальные явления, улучшается самочувствие и состояние больного. В связи с этим, картина возникающей механической кишечной непроходимости приобретает более отчетливый характер: появляются приступообразные боли в животе с нарастанием их интенсивности, быстрое развитие вздутия живота и его асимметрии, видимая на глаз перистальтика кишечника, присоединение частой рвоты застойным содержимым. В процессе наблюдения за больным ребенком можно отметить быстрое ухудшение состояния за счет нарастания симптомов интоксикации и обезвоживания: вялость, сухость слизистых оболочек, бледность кожных покровов, заострение черт лица, тахикардию, олигоурию и т.д. Обзорные рентгенологические снимки брюшной полости выявляют неравномерные по величине горизонтальные уровни без характерной локализации.

Ранняя отсроченная СКН

Отсроченная форма ранней СКН, возникающая обычно на 3-4 неделе послеоперационного периода, как правило, осложняет тяжелые, длительно текущие, перитониты. В этот период кишечная непроходимость развивается на фоне относительного благополучия, когда явления перитонита уже купировались, причем ребенок даже может быть выписан домой. Непроходимость протекает с бурной клинической картиной, т.к. обусловлена странгуляцией кишки шнуровидными спайками: боли в животе интенсивные, рвота многократная застойным содержимым, вздутие живота чаще асимметричное, положительный симптом Вааля, рентгенологически – чаши Клойбера.

Поздняя СКН

Этот вид обычно развивается через несколько месяцев или лет после перенесенной лапаротомии среди полного здоровья ребёнка. Иногда приступы непроходимости повторяются через различные промежутки времени. Тогда говорят об интерметтирующем варианте поздней СКН или ещё ее называют рецидивирующей формой. Это странгуляционный вид кишечной непроходимости. При развитии острой СКН у ребёнка внезапно появляются сильные схваткообразные боли в животе, от которых он периодически беспокоится, кричит, принимает вынужденное положение. Вскоре присоединяется рвота, которая становится упорной и носит застойный характер, вплоть до кишечного содержимого. Стула нет, газы не отходят. Появляется асимметрия живота за счет раздутой приводящей петли кишки. Перкуторно определяется симптом «пестроты звука», аускультативно отчетливо выслушивается кишечная перистальтика, которая усиливается при поглаживании брюшной стенки. Видимая на глаз перистальтика прослеживается через брюшную стенку. Вначале живот при пальпации безболезненный, но, по мере прогрессирования нарушений кровообращения в странгулированной кишке, появляется пальпаторная болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины. Постепенно происходит вздутие живота за счет нарастающего пареза кишок, перистальтические шумы ослабевают. При ректальном исследовании отмечается расслабление сфинктера и пустая ампула прямой кишки (симптом Обуховской больницы). Общее состояние детей с поздней спаечной непроходимостью быстро ухудшается за счет нарастающих расстройств гомеостаза в виде интоксикации, обезвоживания и электролитных нарушений.

Периодические болевые ощущения в животе или другие явления дискомфорта, обусловленные спаечной болезнью, называют перивисцеритной формой спаечной болезни.

Диагносттика

Прежде всего, диагностика основывается на данных анамнеза (как правило, внезапное, острое начало заболевания), анализе жалоб больного (интенсивность и схваткообразный характер болей, наличие многократной застойной рвоты, вплоть до калового содержимого, задержка стула и газов), результатах клинического обследования (вздутие, асимметрия живота, симптом Вааля, видимая на глаз перистальтика кишечника, синдром «пестроты перкуторного звука», «шум плеска», усиление или полное отсутствие шумов кишечной перистальтики при аускультации, симптом «Обуховской больницы», иногда наличие крови на пальце хирурга – при ректальном пальцевом исследовании).

Из дополнительных методов диагностики наиболее важным, ключевым, является рентгенологическое обследование. При подозрении на непроходимость кишечника производят обзорный снимок брюшной полости в вертикальном положении больного. Абсолютно патогномоничным признаком ОКН являются так называемые чаши Клойбера, описанные им в 1919г. Они представляют собой четкие горизонтальные уровни жидкости с газовыми пузырями над ними (напоминают перевернутую чашу, отсюда и название). Чаши Клойбера являются классическим симптомом ОКН. Их особенности при механических формах: ширина уровня жидкости больше высоты газового пузыря, четкий контур которого образован выпуклой кверху дугообразной линией. В тонких кишках чаши Клойбера появляются довольно рано (через 2-3 часа) и располагаются на разных уровнях в центральных отделах брюшной полости. При высокой непроходимости тонкой кишки наибольшее количество уровней располагается в левом верхнем квадранте живота, при низкой тонкокишечной – в правом нижнем квадранте. В толстой кишке чаши Клойбера появляются позднее, уровни их более короткие, высота газа над ними превышает их ширину, и располагаются они в боковых отделах брюшной полости. При функциональной непроходимости кишечника типичные чаши Клойбера отсутствуют в ранние сроки и могут определяться лишь в поздние сроки, при полном параличе кишечника. Вторым характерным рентгенологическим признаком ОКН является вздутие отдельных петель в виде светлой дуги выпуклостью кверху – симптом «арки» или «аркады». Наряду с обзорной рентгенографией брюшной полости для уточнения диагноза непроходимости кишок широкое распространение получило динамическое рентгеноконтрастное исследование ЖКТ с барием, предложенное Шварцем ещё в 1911г. Методика исследования достаточно проста: per os дается сметанообразной консистенции взвесь сернокислого бария, примерно ¼ - ½ стакана. В дальнейшем производят рентгенологические снимки через 2-4 часа и, при необходимости, в более поздние сроки. В норме контраст за 3-4 часа доходит до слепой кишки. Задержка эвакуации контраста свыше 4-5 часов свидетельствует о наличии механического препятствия. В ряде случаев применяют бариевую клизму, т.е. делают ирригографию, с помощью которой можно определить наличие незавершенного поворота кишечника или обтурирующую опухоль в толстой кишке. Эндоскопические исследования – ФГДС и ФКС – практического значения для диагностики ОКН не имеют.

Обычные лабораторные исследования (анализ крови, мочи, биохимические анализы крови) не могут иметь существенного значения в диагностике собственно непроходимости, но они позволяют выявить степень нарушений основных параметров гомеостаза. Морфологические изменения крови характеризуются высокой гематокритной величиной, высокими показателями гемоглобина, лейкоцитов, СОЭ. Все это говорит об обезвоживании организма. В начальных стадиях в крови повышено содержание белка (за счет сгущения крови), прогрессивно нарастает снижение натрия, хлоридов и калия. Снижается диурез, в моче появляется белок, цилиндры («токсическая почка»). Может развиться острая почечная недостаточность, поэтому необходим контроль за содержанием мочевины в крови.

9. Вопросы по теме занятия:

1. Клиническая картина разных форм ОКН

2. Клиническая картина СКН

3. Клиническая диагностика

4. Лабораторная диагностика

5. Рентгенологическая диагностика

10. Тестовые задания по теме:

1. ВЫБЕРИТЕ ВИДЫ ОСТРОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ:(3)

а) спастическая

б) странгуляционная

в) паралитическая

г) обтурационная

д) инвагинация

 

2. КАКАЯ ОПЕРАЦИЯ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ТИПИЧНОЙ ДЛЯ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ(1):

а) резекция кишки

б) рассечение спаек

в) ушивание перфорации

г) энтеростомия

д) интестинопликация

 

3. В СХЕМУ ПРОТИВОСПАЕЧНОЙ ТЕРАПИИ НЕ ВХОДИТ:(1)

а) рассасывающая терапия биопрепаратами

б) ингибиторы протеолиза

в) парафиновые аппликации

г) электрофорез с 10 % йодитом калия

д) ультразвук

 

4. ДЛЯ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ХАРАКТЕРНЫ ВСЕ НАРУШЕНИЯ ГОМЕОСТАЗА, КРОМЕ: (1)

а) метаболические расстройства

б) интоксикация

в) дегидратация

г) электролитный дисбаланс

д) дыхательная недостаточность

 

5.ТАКТИКА ВРАЧА ХИРУРГА ПРИ ПОВТОРНОЙ ИНВАГИНАЦИИ

а) консервативное расправление инвагината

б) срочная операция

в) плановая операция

г) наблюдение

д) ирригография

 

6. К СУБЪЕКТИВНЫМ СИМПТОМАМ, ПАТОГНОМОНИЧНЫМ ДЛЯ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ НЕ ОТНОСИТСЯ:(1)

а) многократная рвота

б) положительные симптомы раздражения брюшины

в) вздутие живота

г) отсутствие отхождения стула и газов

д) жажда

 

7. ЧТО НЕ ОТНОСЯТ К ОБТУРАЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ(1)

 

а) узлообразование

б) закупорку опухолью

в) закупорку каловым камнем

г) закупорку инородным телом

д) закупорку клубком аскарид

 

8. КАКУЮ МЕТОДИКУ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИМЕНЯЮТ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ОСТРУЮ КИШЕЧНУЮ НЕПРОХОДИМОСТЬ:(1)

а) ирригоскопию и ирригографию

б) контрастную гастрографию

в) пневмоирригографию

г) обзорный снимок брюшной полости в вертикальном положении и контрастное исследование с динамическим контролем за продвижением контраста

д) фистулографию

9. НАЗОВИТЕ НЕХАРАКТЕРНЫЙ СИМПТОМ ДЛЯ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ:(1)

а) усиленная перистальтика кишечника в ранние сроки заболевания и ее ослабление в поздние сроки

б) вздутие живота и симптом «пестроты перкуторного звука»

в) мышечное напряжение брюшной стенки

г) видимая на глаз перистальтика, положительный симптом Вааля

д) положительный симптом Обуховской больницы

10. ПРИ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

а) нет приступообразных болей в животе

б) нет напряжения мышц брюшной стенки

в) нет многократной застойной рвоты

г) нет интоксикации

д) нет водно-электролитных нарушений

Ответы к тестовому контролю по теме:

1. б, г, д

2. в

3. б

4. д

5. б

6. б

7. а

8. г

9. в

10. б

 

11. Ситуационные задачи по теме:

 

Задача № 1

У ребёнка 5 лет внезапно появились резкие схваткообразные боли в животе, многократная рвота, которая постепенно стала носить каловый характер. В дальнейшем перестали отходить газы, отсутствует стул, появилось вздутие живота. Поступил в клинику через 10 часов от начала заболевания. При осмотре: состояние тяжелое, выражены интоксикация и гидро-ионные нарушения, живот вздут, имеются положительные с-мы Вааля, Обуховской больницы.

Задания:

1. Каков ваш предположительный диагноз?

2. Каким должно быть тактическое решение?

 

Задача № 2

У ребёнка 10 лет, неоднократно оперированного по поводу спаечной кишечной непроходимости, во время очередной операции в брюшной полости обнаружен спаечный процесс.

Выберите один правильный ответ, какой должна быть ваша тактика хирурга:

а) Разделение спаек, введение гидрокортизона в брюшную полость

б) Разделение всех спаек, интубация кишечника

в) Устранение причинной спайки, интубация кишечника

г) Операция Нобля

д) Энтеростомия на наиболее раздутую петлю кишки.

 

Задача № 3

У ребёнка 6 лет имеется поздняя спаечная странгуляционная кишечная непроходимость. 2 месяца назад оперирован по поводу острого аппендицита. В настоящее время болен в течение суток, состояние тяжелое. Ваша тактика? Выберите 1 правильный ответ:

а) Консервативная терапия

б) Исследование ЖКТ с барием

в) Операция при неэффективности консервативного лечения

г) Срочная операция без предварительной предоперационной подготовки

д) Операция после кратковременной предоперационной подготовки.

Задача № 4

У ребёнка 4 лет при дефекации обнаружено выделение крови из прямой кишки. Заподозрена инвагинация кишечника.

Какие симптомы могли бы подтвердить это подозрение?(3)

1. Схваткообразные боли в животе

2. Периодические ноющие боли в животе

3. Рвота

4. Повышение температуры тела

5. Наличие образования в брюшной полости.

 

Задача №5

Выберите правильную тактику ведения ребёнка 7 месяцев после консервативного расправления кишечной инвагинации:(1)

1. Можно выписать домой

2. Перевести в соматический стационар

3. Оставить в хирургическом отделении на 4-5 суток

4. Наблюдение за состоянием с осмотром стула и контрольным обследованием кишечника с барием в хирургическом стационаре в течение 1-2 суток

5. После контрольной рентгенографии выписать под наблюдение педиатра.

 

Задача №6

У ребёнка в возрасте 8 месяцев внезапно появились приступы беспокойства, была однократная рвота. Живот не вздут, удается пальпировать болезненное малоподвижное опухолевидное образование размерами 5*8 см в области правого подреберья. Стул после клизмы скудный, без примесей. Давность заболевания 4 часа.

Назовите наиболее вероятный диагноз:

1. Острый аппендицит

2. Илео-цекальная инвагинация

3. Удвоение кишечника

4. Мезаденит

5. Дивертикулит Меккеля.

 

Эталоны ответов к задачам по теме:

 

№ 1

1. Острая странгуляционная кишечная непроходимость

2. Срочная операция после кратковременной предоперационной подготовки.

 

№ 2

в. Устранение причинной спайки, интубация кишечника

 

№ 3

д. Операция после кратковременной предоперационной подготовки.

 

№4

1.Схваткообразные боли в животе

2.Рвота

3.Наличие образования в брюшной полости.

 

№5

4.Наблюдение за состоянием с осмотром стула и контрольным обследованием кишечника с барием в хирургическом стационаре в течение 1-2 суток.

 

№6

2. Илео-цекальная инвагинация.

 

12. Перечень практических умений:

1. Сбор анамнеза

2. Оценка общего состояния (цвет кожных покровов, измерение АД, пульса и т.д.)

3. Физикальное исследование живота (пальпация, перкуссия, аускультация, ректальное пальцевое исследование)

4. Пальпация инвагината в брюшной полости

5. Ректальное пальцевое исследование

6. Оценка характера стула при инвагинации

7. Дифференциальная диагностика ОКН с хирургическими и соматическими заболеваниями; инвагинации с кишечной инфекцией, острым отитом и т.д.

8. Проведение пневмоирригографии

9. Чтение рентгенограмм

10. Интерпретация анализов

11. Проведение сифонной клизмы

12. Составление инфузионных программ до и после операции

13. Оформление историй болезни

14. Реабилитация больных после операции по поводу ОКН, больных со спаечной болезнью и кишечной инвагинацией.

15. Лапароскопия

16. Лапароцентез

 

Занятие № 90





Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 54.208.73.179 (0.025 с.)