ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Осложнения послеоперационного периода



Послеоперационные осложнения острого аппендицита можно разделить на 3 группы:

1. Осложнения со стороны брюшной стенки:

· кровотечение

· гематома

· инфильтрат в области раны

· нагноение раны

· расхождение швов

· эвентрация кишок

· лигатурные свищи;

2. Осложнения со стороны брюшной полости:

· гематома брюшной полости

· несостоятельность культи отростка

· абсцесс правой подвздошной ямки

· межкишечные абсцессы

· Дуглас-абсцесс

· подпечёночный абсцесс

· поддиафрагмальный абсцесс

· разлитой перитонит

· ранняя спаечная кишечная непроходимость

· кишечные свищи

· пилефлебит;

3. Осложнения общего характера:

· пневмония

· сепсис.

Лечение оперативное и консервативное проводится соответственно имеющемуся виду осложнения.

Аппендикулярный инфильтрат

Это конгломерат, состоящий из воспаленно измененных петель кишок и участков сальника, спаявшихся между собой и брюшиной, и отграничивающий от свободной брюшной полости воспаленный отросток и скопившийся вокруг него экссудат.

Аппендикулярный инфильтрат наиболее часто локализуется в правой подвздошной области. Пальпируется он в виде безболезненного или слабо болезненного, плотного, малоподвижного, опухолевидного образования от 4 до 22 см. Ретроцекальный аппендикулярный инфильтрат неподвижен, гладкий, болезненный или слабо болезненный, без чётких границ. Тазовый инфильтрат чаще диагностируется интраоперационно.

Диагностика: ОАК – лейкоцитоз со сдвигом влево, УЗИ, рентгенологический метод, лапароскопия; для исключения патологии почки справа – экскреторная урография.

Консервативное лечение: строгий постельный режим, строгая диета (питательная, высококалорийная, богатая белками, не должна вызывать усиления перистальтики кишечника и процессов брожения), в первые дни лечения холод местно в виде «грелки» со льдом. При отсутствии признаков раздражения брюшины – рассасывающая терапия, включая физиотерапевтические процедуры (УВЧ, соллюкс, диатермия). При локализации плотного, «спокойного», «холодного» аппендикулярного инфильтрата в дугласовом кармане назначают теплые (35-40°С) ромашковые клизмы (100-150мл. воды 2 раза в день). Терапия: антибиотики, интенсивная инфузионная терапия, антикоагулянты, новокаиновые блокады.

Больные с плотным, неподвижным инфильтратом, с нормальной или субфебрильной температурой, у которых нет признаков интоксикации и раздражения брюшины или они выражены слабо и имеют достоверную тенденцию к стиханию, оперативному лечению не подлежат. Аппендэктомия производится через 2-3 месяца. Эта тактика применима для детей старшего возраста.

Важной особенностью течения острого аппендицита у детей является то, что местные перитониты и аппендикулярные инфильтраты встречаются значительно реже, чем у взрослых. Это связано с недостаточностью механизмов отграничения (слабые пластические свойства брюшины, недоразвитие сальника). Инфильтраты у детей, особенно в раннем возрасте, склонны к быстрому абсцедированию. При этом, как правило, отмечаются высокая температура, гиперлейкоцитоз и ускоренная СОЭ. Клинически при пальпации живота определяется болезненное образование, обычно в правой подвздошной ямке. Диагноз уточняется при пальцевом исследовании через прямую кишку. Сложнее обнаружить инфильтрат при его ретроцекальном расположении. В этих случаях следует прибегнуть к ручному исследованию, которым пользуются при пальпации правой почки.

У детей младшего возраста аппендикулярный инфильтрат встречается значительно реже. В силу анатомо-физиологических особенностей, свойственных этому возрасту, тактика при аппендикулярном инфильтрате у них более активная. Аппендэктомия в условиях рыхлого инфильтрата целесообразна, т.к. осторожное разделение хорошо дифференцируемых органов и тканей из рыхлых спаек технически не сложно, а с другой стороны, в силу этого же свойства (рыхлость «инфильтрата») при формировании абсцесса возможен прорыв гноя в свободную брюшную полость с образованием в ней распространенных форм перитонита.

 

Таким образом, острый аппендицит – самое распространённое хирургическое заболевание детского возраста. Клиническое течение его у детей старшей возрастной группы мало чем отличается от обычного течения у взрослых людей. Однако, у детей младшего возраста (до 3 лет) данная патология имеет ряд существенных особенностей, обусловленных анатомо-физиологическими свойствами детского организма. В течении заболевания можно выделить 3 важнейших, кардинальных, особенности:

· Редкость заболевания. Обусловлена как строением аппендикса - сохранением эмбриональной, конической формы с широким основанием и отсутствием заслонки Герлаха, малым числом лимфоидных фолликулов, так и алиментарным фактором, что вкупе объясняет хорошую дренажную функцию червеобразного отростка и, следовательно, редкость заболевания.

· Диагностические трудности. Сложность диагностики связана с незрелой нервно-психической сферой маленького ребёнка, трудностью сбора анамнеза и уточнения жалоб, проведения обследования и выявления местных симптомов, а также большим числом заболеваний, протекающих с абдоминальным болевым синдромом, с явлениями интоксикации и водно-электролитного дисбаланса. Преобладание общей симптоматики над местными проявлениями также не способствует ранней, своевременной диагностике заболевания.

· Тяжесть течения. Она обусловлена также анатомо-физиологическими особенностями младшего возраста, такими как быстрота течения деструктивного процесса в тонкой стенке аппендикса с вовлечением в воспалительный процесс тканей и органов брюшной полости, который не имеет тенденции к отграничению в связи с низкими пластическими свойствами брюшины, недоразвитием сальника, малой ёмкостью брюшной полости, подвижностью илео-цекального угла, его богатой лимфатической сетью и пр. Решающую роль играет и фактор времени, не способствующий ранней диагностике острого аппендицита и, следовательно, обусловливающий более частое развитие перитонита с преобладанием распространённых форм.

В заключение следует акцентировать внимание студентов на очень важном моменте. С целью своевременной диагностики острого аппендицита и сокращением числа диагностических ошибок существует приказ МЗ РФ №320 об обязательной госпитализации детей с болями в животе в хирургические стационары для наблюдения, обследования и решения диагностических проблем, соблюдение которого для педиатров и хирургов должно быть неукоснительным.

 

9. Вопросы по теме занятия:

1.На чем основана клиническая диагностика ОА у детей?

2. Какую информацию дают дополнительные методы диагностики (лабораторные и специальные)?

3.С какими заболеваниями дифференцируют ОА и каким образом?

4.В чём состоит суть оперативного вмешательства и каковы основные методики?

5.Как ведут больных в послеоперационном периоде?

6.Какие осложнения могут развиться в послеоперационном периоде?

7.Какие вопросы учитываются при проведении реабилитации и диспансеризации больных, перенесших операцию по поводу острого аппендицита?

8.В чём состоят особенности течения и тактики ведения детей с аппендикулярным инфильтратом?

9.Каковы результаты лечения детей с острым аппендицитом?

 

10. Тестовые задания по теме:

1. ДЕТИ ЧАЩЕ БОЛЕЮТ ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ В ВОЗРАСТЕ

1) грудном

2) ясельном

3) дошкольном

4) предшкольном

5) школьном

 

2.К ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ ИЛЕО-ЦЕКАЛЬНОГО УГЛА, КОТОРЫЕ МОГУТ СИМУЛИРОВАТЬ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ , НЕ ОТНОСИТСЯ:

1) болезнь Крона

2) тифлит

3) баугинит

4) мезаденит

5) подвздошно-ободочная инвагинация

 

3.ТИПИЧНЫМ РАСПОЛОЖЕНЫМ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА ЯВЛЯЕТСЯ

1) нисходящее

2) ретроперитониальное

3) ретроградное

4) левостороннее

5) ретроцекальное

 

4. ПОКАЗАНИЯМИ К ПРОВЕДЕНИЮ ЛАПАРОСКОПИИ У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ЯВЛЯЮТСЯ

1) диагностические трудности

2) возраст до 3 лет

3) многократная рвота

4) гипертермический синдром

5) кишечный токсикоз

 

5. В КЛИНИКЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ МЛАДШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ ОТСУТСТВУЕТ

1) частый жидкий стул

2) преобладание общих симптомов над местными

3) невозможность выявления симптомов раздражения брюшины

4) волнообразное течение

5) преобладание местной симптоматики над общими проявлениями

 

6. СИМПТОМ «ТОЛЧКА» ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ ПО АВТОРУ

1) симптом Кохера

2) симптом Образцова

3) симптом Воскресенского

4) симптом Бартомье-Михельсона

5) симптом Ровзинга

 

7. ОПИСАНИЕ, СООТВЕТСТВУЮЩЕЕ ПАТАНАТОМИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ ФЛЕГМОНОЗНОГО АППЕНДИЦИТА

1) аппендикс грязно-серого цвета с перфорацией на верхушке

2) аппендикс утолщен в размерах, напряжен, темно-багрового цвета, покрыт фибрином

3) отросток отечен, гиперемирован, в кровоизлияниях, выражен сосудистый рисунок

4) отросток утолщен, напряжен, инфильтрирован, местами имеет черно-зеленый цвет

5) гиперемия и умеренный отек отростка

 

8. ТАКТИЧЕСКОЕ РЕШЕНИЕ ПРИ УДАЛЕНИИ ГАНГРЕНОЗНОГО АППЕНДИЦИТА И ОБНАРУЖЕНИИ НЕИЗМЕНЕННОГО ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ

1) аппендэктомия и удаление дивертикула

2) аппендэктомия и дренирование брюшной полости

3) аппендэктомия, дивертикул удалить в плановом порядке

4) для удаления дивертикула – переход на срединную лапаротомию

5) аппендэктомия и ревизия брюшной полости

 

9. ТАКТИКА ПОСЛЕ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ «ХОЛОДНОГО» АППЕНДИКУЛЯРНОГО ИНФИЛЬТРАТА

1) выписать домой на 2 недели

2) оперировать через 2 месяца в плановом порядке

3) оперировать сразу, не выписывая больного

4) не оперировать совсем

5) оперировать при появлении болей в животе

 

10. СИМПТОМ «РУБАШКИ» ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ

1) Образцова

2) Кохера

3) Филатова

4) Раздольского

5) Воскресенского

 

Ответы к тестам по теме :

01. 5

02. 5

03. 1

04. 1

05. 5

06. 5

07. 2

08. 4

09. 5

10. 5

 

11. Ситуационные задачи по теме:

Задача №1

В клинику поступил ребёнок 6 лет с жалобами на боли в животе, однократную рвоту, повышение температуры тела до 37°С. Болен в течение 10 часов.

При осмотре: язык суховат, брюшная стенка плохо участвует в акте дыхания, при пальпации определяется напряжение мышц и болезненность в правой подвздошной области, положительные симптомы Щёткина, Воскресенского, Ситковского, Образцова.

В анализе крови: лейкоцитов 12.5×109/литр, СОЭ 18 мм/час.

В анализе мочи: изменений нет.

Задания:

1. Поставьте диагноз.

2. Нужна ли больному предоперационная инфузионная терапия?

3. Каким доступом следует оперировать больного?

4. Сделайте назначения после операции.

5. Реабилитация в условиях поликлиники после выписки из стационара

Задача №2

У девочки 14 лет имеются боли внизу живота, повышение температуры тела, учащенный разжиженный стул без примесей слизи, крови, учащенное мочеиспускание.

В анамнезе: больна в течение 2-х суток, определяется положительный симптом Кохера.

При осмотре: живот напряжён, болезнен над лоном, положительный симптом Щёткина.

Задания:

1. Поставьте диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

3. Какие способы можно применить для уточнения диагноза?

4. Каким доступом следует оперировать больного?

5. Этапы реабилитации.

 

Задача №3

Во время операции косым аппендикулярным разрезом по поводу предполагаемого острого аппендицита у девочки в брюшной полости обнаружен перекрут кисты правого яичника. Червеобразный отросток не изменён. Произведено удаление кисты.

Задания:

1. Ваша тактика по отношению к аппендиксу.

2. Правильны ли действия хирурга по отношению к кисте яичника? Почему?

3. Какие способы исследования помогают в дифференциальной диагностике данных заболеваний?

4. Каковы критерии выздоровления при выписке больной из стационара?

5. Реабилитация.

 

Задача №4

У ребёнка 14 лет во время операции хирург обнаружил «холодный» аппендикулярный инфильтрат.

Задания:

1. Каким должно быть тактическое решение хирурга во время операции?

2. Почему нельзя выполнить аппендэктомию?

3. Назначьте лечение больного в послеоперационном периоде.

4. Как долго должно продолжаться лечение больного в стационаре в послеоперационном периоде?

5. Какова дальнейшая тактика ведения больного?

 

Задача №5

В течение 2 недель ребёнку 12 лет проведено успешное консервативное лечение «холодного» аппендикулярного инфильтрата.

Задания:

1. Раскройте содержание понятия «аппендикулярный инфильтрат».

2. Чем он может осложниться?

3. Каковы критерии выздоровления и выписки больного из стационара?

4. Ваша дальнейшая тактика.

5. Реабилитация в условиях поликлиники после выписки из стационара.

 

Эталоны ответов к задачам по теме:

К задаче №1:

1. Диагноз: Острый аппендицит.

2. Инфузионная терапия в предоперационном периоде в данном случае не нужна.

3. Доступом Волковича-Дьяконова.

4. Назначения после операции по поводу неосложнённого острого аппендицита: голод в течение суток, постельный режим, контроль за дыханием, пульсом, температурой, диурезом, повязкой, р-р анальгина 50% по 0,6 мл 3 раза в сутки с целью обезболивания, антибиотик (напр., амоксициллин по 250 мг 2 раза в сутки в/м, или другой антибиотик), наблюдение дежурного врача.

5. Реабилитация в послеоперационном периоде в условиях поликлиники: курс противоспаечной терапии (электрофорез на послеоперационную область с йодитом калия от 7 до 10 сеансов; лидаза в/м по 64 ед. № 10 сеансов) освобождение от физкультуры на 2 месяца.

 

К задаче №2:

1. Диагноз: Острый аппендицит, предположительно - тазовая локализация.

2. Дифференцируемые заболевания: кишечная инфекция, перекрут кисты яичника, пельвиоперитонит.

3. Пальцевое ректальное исследование, УЗИ, ОАК, лапароскопия.

4. Оперативный доступ - косой разрез Волковича-Дьяконова.

5. Этапы реабилитации: курс противоспаечной терапии (электрофорез на послеоперационную область с йодитом калия от 7 до 10 сеансов; лидаза в/м по 64 ед. № 10 сеансов) освобождение от физкультуры на 2 месяца.

 

К задаче №3:

1. Аппендэктомия кисетным методом.

2. Да. Кисту необходимо удалить, так как имеется ее перекрут.

3. Ректальное, бимануальное исследование, УЗИ, лапароскопия.

4. Критерии выздоровления и возможности выписки больной из стационара: отсутствие каких-либо жалоб, нормальная температура тела, нормальные физиологические отправления, отсутствие напряжения брюшной стенки, отрицательные симптомы раздражения брюшины, отсутствие патологических симптомов при исследовании per rectum, нормальные показатели анализов крови и мочи.

5. Дальнейшая тактика: совместное наблюдение на участке хирургом и гинекологом, амбулаторно - противоспаечная терапия.

 

К задаче №4:

1. Резиновый дренаж в рану, антибиотики, физиолечение.

2. Выделение отростка из интимно спаяных между собой тканей может привести к тяжелым послеоперационным осложнениям – каловому перитониту, кишечным свищам.

3. Назначения после операции по поводу аппендикулярного инфильтрата: голод в течение суток, постельный режим в фовлеровском положении, контроль за дыханием, пульсом, температурой, диурезом, повязкой, р-р анальгина 50% по 0,6 мл 3 раза в сутки с целью обезболивания, антибиотик (напр., амоксициллин по 250 мг 4 раза в сутки в/в или в/м, или другой антибиотик, напр., цефалоспоринового ряда), физиотерапия (УВЧ, ультразвук), наблюдение дежурного врача.

4. Лечение в стационаре должно продолжаться до полного рассасывания инфильтрата, в среднем, 3 недели.

5. Дальнейшая тактика состоит в проведении аппендэктомии через 2-3 месяца.

 

К задаче №5:

1. Аппендикулярный инфильтрат - это воспалительный конгломерат, состоящий из: воспаленного червеобразного отростка и спаянных с ним кишечных петель, сальника, периетальной и висцеральной брюшины и других органов, напр., придатков у девочек.

2. Осложнения аппендикулярного инфильтрата: абсцедирование, разлитой перитонит вследствие прорыва гнойника в брюшную полость, кишечные свищи.

3. Критерии выздоровления и выписки больных из стационара: отсутствие каких-либо жалоб, нормальная температура тела, нормальные физиологические отправления, отсутствие напряжения брюшной стенки, отрицательные симптомы раздражения брюшины, отсутствие патологических симптомов при исследовании per rektum (отсутствие инфильтрата при бимануальном исследовании и УЗИ), нормальные показатели анализов крови и мочи.

4. Дальнейшая тактика: рекомендовать операцию через 2-3 месяца.

5. Реабилитация в послеоперационном периоде в условиях поликлиники: курс противоспаечной терапии (электрофорез на послеоперационную область с йодитом калия от 7 до 10 сеансов; лидаза в/м по 64 ед. № 10 сеансов) освобождение от физкультуры на 2 месяца.

12. Перечень практических умений:

1. Сбор анамнеза

2. Измерение пульса

3. Пальпация живота, определение мышечного напряжения

4. Определение симптомов раздражения брюшины

5. Перкуссия, аускультация живота

6. Проведение ректального пальцевого исследования

7. Интерпретация анализов

8. Интерпретация результатов лапароскопии, УЗИ с целью дифференциальной диагностики от других заболеваний органов брюшной полости

9. Обоснование диагноза

10. Оформление истории болезни

11. Лапароскопия

12. Аппендектомия

13. Наложение кишечных швов

 

Занятие № 88

Тема: «Приобретенная кишечная непроходимость. Классификация, этиология, патогенез. Патогенез спайкообразования».

2. Форма организации учебного процесса: практическое занятие

3. Методы обучения:объяснительно-иллюстрационный, словесно-логический, интерактивный.

4. Значение темы: обусловлено необходимостью иметь знания и умения по детской торакальной хирургии. Торакальная хирургия детского возраста должна рассматриваться с позиции растущего организма, поэтому имеет особенность в клинической картине, диагностике, тактике лечения.

Цели обучения:

- общая: ОК-1, ОК-4, ПК-1, ПК-2, ПК-3, ПК-4, ПК-5, ПК-6, ПК-7, ПК-9, ПК-11.

- учебная:

Знать:

- закономерности роста и развития детского организма,

- особенности течения и возможные осложнения наиболее распространенных заболеваний.

- методы диагностики, современные методы клинического, лабораторного, инструментального обследования больных,

- основные патологические синдромы и симптомы заболеваний,

- международную классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10),

- диагностические критерии по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний,

- современные диагностические и лечебные технологии в детской хирургии, алгоритмы лечебных мероприятий при наиболее часто встречающихся хирургических заболеваниях у детей и подростков, а также при жизнеопасных состояниях,

- алгоритм патогенетической адекватной терапии при основных хирургических заболеваниях.

- клинико-фармакологическую характеристику основных групп лекарственных препаратов и рациональный выбор конкретных лекарственных средств при лечении основных патологических синдромов заболеваний и неотложных состояний у детей и подростков, принципы профилактики детского и подросткового травматизма.

Уметь:

- собрать анамнез, провести опрос пациента или его родственников, физикальное обследование, оценить состояние пациента для оказания ему медицинской помощи;

- провести первичное обследование систем и органов. Наметить объем дополнительных исследований для уточнения диагноза.

- и нтерпретировать полученные результаты обследования, сформулировать клинический диагноз с учетом биохимических методов исследования. Знать норму и патологию при различных нозологиях, оценить состояние больного для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи. Установить приоритеты для решения проблем здоровья больного: критическое состояние, состояние с болевым синдромом, состояние с хроническим заболеванием.

- поставить предварительный диагноз – систематизировать информацию о пациенте с целью определения патологии и причин, ее вызывающих; наметить объем дополнительных для получения достоверного результата, сформулировать клинический диагноз, разработать план консервативного и оперативного лечения, выявлять патологические синдромы, использовать алгоритм постановки диагноза с учетом МКБ-10, своевременно диагностировать неотложные и угрожающие жизни состояния.

- разрабатывать план мероприятий, сформулировать показания к избранному методу лечения с учетом этиотропных и патогенетических средств, оценить эффективность и безопасность проводимого лечения.

- при неотложных состояниях определить срочность выведения, путь введения, режим и дозу лекарственных препаратов или инструментального воздействия, создать условия пребывания детей, подростков и членов их семей в детском хирургическом стационаре с целью соблюдения гигиенического режима.

Владеть:

- навыками сопоставления клинических и морфологических данных, правильного ведения медицинской документации,

- навыками постановки предварительного диагноза на основании сопоставления результатов клинических, лабораторных, функциональных исследований,

- алгоритмом развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующего) с учетом МКБ-10.

- показаниями для плановой или экстренной госпитализации и оперативного лечения больных в зависимости от выявленной патологии, методами общеклинического обследования, интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики,

- алгоритмами плановых, лечебных мероприятий при основных хирургических заболеваниях у детей и подростков; основными лечебными мероприятиями по оказанию первой врачебной;

- методами помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, навыками организации санитарно-гигиенического режима пребывания детей, подростков и членов их семей в детском хирургическом стационаре..

5. Место проведения практическогоучебная комната, палаты в стационаре, кабинет в поликлинике, рентгенологический кабинет, перевязочная, операционная, рентген кабинет, процедурный кабинет, смотровая комната.

6. Оснащение занятия: таблицы и слайды, видеокурс, набор рентгенограмм, муляжи, словарь терминов торакальной хирургии, пациенты, негатоскоп.

7. Структура содержания темы.

Хронокарта практического занятия

п/п Этапы практического занятия Продолжитель- ность (мин) Содержание этапа и оснащенность
11. Организация занятия Проверка посещаемости
22. Формулировка темы и целей Озвучивание преподавателем темы и ее актуальности, целей занятия
33. Контроль исходного уровня знаний и умений Тестирование или письменный опрос.
44. Раскрытие учебно-целевых вопросов по теме занятия Инструктаж обучающихся преподавателем (ориентировочная основа деятельности)
55. Самостоятельная работа** обучающихся: а) курация под руководством преподавателя; б) разбор курируемых пациентов; в) выявление типичных ошибок Работа: а) в палатах с пациентами; б) с историями болезни; в) демонстрация куратором практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования.
66. Итоговый контроль знаний (письменно или устно) Тесты по теме, ситуационные задачи
77. Задание к следующему занятию Учебно-методические разработки следующего занятия и методические разработки для внеаудиторной работы по теме
Всего:  

8. Аннотация:

 





Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.237.205.144 (0.026 с.)