Атипичных форм острого аппендицита




ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Атипичных форм острого аппендицита



 

Наиболее тяжело протекает аппендицит в сочетании с какими-либо соматическими или детскими инфекционными заболеваниями. Указанная патология значительно снижает защитные силы организма, к тому же эти случаи, как правило, представляют наибольшую диагностическую трудность.

Атипичная клиника может быть связана с атипичной локализацией червеобразного отростка, с развитием аппендицита на фоне приема антибиотиков.

Тазовая локализация аппендикса проявляется характерными симптомами заболеваний тазовых органов. Если червеобразный отросток находится в малом тазу, боли локализуются над лоном несколько справа, обычно схваткообразные и могут носить характер тенезмов. Возможно появление жидкого стула; при выраженном вторичном проктите стул в виде «плевков слизи», с примесью небольшого количества крови. Возможно также частое, бывающее болезненным, мочеиспускание небольшими порциями (особенно в конце акта дефекации). При низком расположении аппендикса болезненность и ригидность брюшной стенки отмечаются не всегда, а если болезненность имеется, то чаще над лоном. Симптом Щеткина- Блюмберга обычно отчетлив также над лоном.

Особую ценность приобретает ректальное исследование, когда имеется болезненность стенок прямой кишки и их отечность. При ретроцекальном расположении париетальная брюшина передней брюшной стенки вовлекается в воспалительный процесс позже, поэтому жалобы на боли в животе чаще умеренные. Основной признак – также умеренная, но постоянная локальная болезненность при пальпации. Ригидность же и симптом Щеткина- Блюмберга могут быть менее выражены. При таком расположении отростка ректальное пальцевое исследование позволяет отметить болезненность стенок прямой кишки спереди и справа.

При ретроперитонеальной локализации отростка больные часто жалуются на умеренные постоянные ноющие боли в правой поясничной области, периодически усиливающиеся и нередко иррадирующие в правую паховую область и внутреннюю поверхность бедра, иногда в область печени.

Диагностика при ретроперитонеальном расположении очень сложна. На первый план выступает постоянная ригидность правой поясничной области и умеренное напряжение косых мышц живота справа на фоне постоянной, но умеренной болезненности. При этой форме расположения отростка симптом 12-ребра также положительный, как и при почечной колике, но выявляется он значительно ниже проекции правой почки, причем надавливание на XII ребро оказывается безболезненным (отрицательный симптом Мейо).

Наиболее вариабельна клиническая картина в случаях, когда верхушка воспаленного червеобразного отростка находится вблизи корня брыжейки. Вовлечение её в процесс вызывает упорную рефлекторную рвоту, усиленные перистальческие движения кишечника. Появляются сильные схваткообразные боли, жидкий стул, вздутие живота. Пальпаторная болезненность выражена в большей степени в области пупка.

Особую трудность представляет подпеченочный вариант расположения отростка. В этой ситуации чаще приходится проводить дифференциальный диагноз между острым аппендицитом и острым холециститом. Если при динамическом наблюдении удается отметить, что состояние ребёнка ухудшается (нарастают явления интоксикации, держится высокая температура), а местно, в области правого подреберья, держится защитное мышечное напряжение, то необходимо склониться в сторону оперативного вмешательства.

На фоне необоснованной антибиотикотерапии клинические признаки острого аппендицита становятся менее выраженными. Больные обычно жалуются на умеренную ноющую (а иногда и непостоянную) боль в животе, которая несколько усиливается при резких движениях, прыжках, беге.

В случаях приема антибиотиков чаще отсутствует четкая ригидность мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина – Блюмберга остается слабоположительным или совсем не выявляется.

Во всех сомнительных случаях – при неясной клинической картине, недостаточно убедительных местных признаках заболевания, подозрении на возможность атипичного расположения отростка – необходимо прибегать к пальцевому ректальному исследованию и лапароскопии.

9. Вопросы по теме занятия:

1. Какие особенности анатомии брюшной полости имеют значение для течения острого аппендицита у детей до 3 лет

2. Каков этиопатогенез острого аппендицита у детей старшего возраста

3. Какая классификация используется при остром аппендиците у детей старшего возраста

4. Каковы общие и местные симптомы ОА при типичном расположении аппендикса у детей старшего возраста

5. Чем отличается клиника ОА при атипичном расположении червеобразного отростка

 

10. Тестовые задания по теме:

1. ДЕТИ ЧАЩЕ БОЛЕЮТ ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ В ВОЗРАСТЕ

1) грудном

2) ясельном

3) дошкольном

4) предшкольном

5) школьном

 

2.К ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ ИЛЕО-ЦЕКАЛЬНОГО УГЛА, КОТОРЫЕ МОГУТ СИМУЛИРОВАТЬ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ , НЕ ОТНОСИТСЯ:

1) болезнь Крона

2) тифлит

3) баугинит

4) мезаденит

5) подвздошно-ободочная инвагинация

 

3.ТИПИЧНЫМ РАСПОЛОЖЕНЫМ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА ЯВЛЯЕТСЯ

1) нисходящее

2) ретроперитониальное

3) ретроградное

4) левостороннее

5) ретроцекальное

 

4. ПОКАЗАНИЯМИ К ПРОВЕДЕНИЮ ЛАПАРОСКОПИИ У ДЕТЕЙ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ЯВЛЯЮТСЯ

1) диагностические трудности

2) возраст до 3 лет

3) многократная рвота

4) гипертермический синдром

5) кишечный токсикоз

 

5. В КЛИНИКЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ МЛАДШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ ОТСУТСТВУЕТ

1) частый жидкий стул

2) преобладание общих симптомов над местными

3) невозможность выявления симптомов раздражения брюшины

4) волнообразное течение

5) преобладание местной симптоматики над общими проявлениями

 

6. СИМПТОМ «ТОЛЧКА» ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ ПО АВТОРУ

1) симптом Кохера

2) симптом Образцова

3) симптом Воскресенского

4) симптом Бартомье-Михельсона

5) симптом Ровзинга

 

7. ОПИСАНИЕ, СООТВЕТСТВУЮЩЕЕ ПАТАНАТОМИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ ФЛЕГМОНОЗНОГО АППЕНДИЦИТА

1) аппендикс грязно-серого цвета с перфорацией на верхушке

2) аппендикс утолщен в размерах, напряжен, темно-багрового цвета, покрыт фибрином

3) отросток отечен, гиперемирован, в кровоизлияниях, выражен сосудистый рисунок

4) отросток утолщен, напряжен, инфильтрирован, местами имеет черно-зеленый цвет

5) гиперемия и умеренный отек отростка

 

8. ТАКТИЧЕСКОЕ РЕШЕНИЕ ПРИ УДАЛЕНИИ ГАНГРЕНОЗНОГО АППЕНДИЦИТА И ОБНАРУЖЕНИИ НЕИЗМЕНЕННОГО ДИВЕРТИКУЛА МЕККЕЛЯ

1) аппендэктомия и удаление дивертикула

2) аппендэктомия и дренирование брюшной полости

3) аппендэктомия, дивертикул удалить в плановом порядке

4) для удаления дивертикула – переход на срединную лапаротомию

5) аппендэктомия и ревизия брюшной полости

 

9. ТАКТИКА ПОСЛЕ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ «ХОЛОДНОГО» АППЕНДИКУЛЯРНОГО ИНФИЛЬТРАТА

1) выписать домой на 2 недели

2) оперировать через 2 месяца в плановом порядке

3) оперировать сразу, не выписывая больного

4) не оперировать совсем

5) оперировать при появлении болей в животе

 

10. СИМПТОМ «РУБАШКИ» ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ

1) Образцова

2) Кохера

3) Филатова

4) Раздольского

5) Воскресенского

 

Ответы к тестам по теме :

01. 5

02. 5

03. 1

04. 1

05. 5

06. 5

07. 2

08. 4

09. 5

10. 5

 

11. Ситуационные задачи по теме:

Задача №1

В клинику поступил ребёнок 6 лет с жалобами на боли в животе, однократную рвоту, повышение температуры тела до 37°С. Болен в течение 10 часов.

При осмотре: язык суховат, брюшная стенка плохо участвует в акте дыхания, при пальпации определяется напряжение мышц и болезненность в правой подвздошной области, положительные симптомы Щёткина, Воскресенского, Ситковского, Образцова.

В анализе крови: лейкоцитов 12.5×109/литр, СОЭ 18 мм/час.

В анализе мочи: изменений нет.

Задания:

1. Поставьте диагноз.

2. Нужна ли больному предоперационная инфузионная терапия?

3. Каким доступом следует оперировать больного?

4. Сделайте назначения после операции.

5. Реабилитация в условиях поликлиники после выписки из стационара

Задача №2

У девочки 14 лет имеются боли внизу живота, повышение температуры тела, учащенный разжиженный стул без примесей слизи, крови, учащенное мочеиспускание.

В анамнезе: больна в течение 2-х суток, определяется положительный симптом Кохера.

При осмотре: живот напряжён, болезнен над лоном, положительный симптом Щёткина.

Задания:

1. Поставьте диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

3. Какие способы можно применить для уточнения диагноза?

4. Каким доступом следует оперировать больного?

5. Этапы реабилитации.

 

Задача №3

Во время операции косым аппендикулярным разрезом по поводу предполагаемого острого аппендицита у девочки в брюшной полости обнаружен перекрут кисты правого яичника. Червеобразный отросток не изменён. Произведено удаление кисты.

Задания:

1. Ваша тактика по отношению к аппендиксу.

2. Правильны ли действия хирурга по отношению к кисте яичника? Почему?

3. Какие способы исследования помогают в дифференциальной диагностике данных заболеваний?

4. Каковы критерии выздоровления при выписке больной из стационара?

5. Реабилитация.

 

Задача №4

У ребёнка 14 лет во время операции хирург обнаружил «холодный» аппендикулярный инфильтрат.

Задания:

1. Каким должно быть тактическое решение хирурга во время операции?

2. Почему нельзя выполнить аппендэктомию?

3. Назначьте лечение больного в послеоперационном периоде.

4. Как долго должно продолжаться лечение больного в стационаре в послеоперационном периоде?

5. Какова дальнейшая тактика ведения больного?

 

Задача №5

В течение 2 недель ребёнку 12 лет проведено успешное консервативное лечение «холодного» аппендикулярного инфильтрата.

Задания:

1. Раскройте содержание понятия «аппендикулярный инфильтрат».

2. Чем он может осложниться?

3. Каковы критерии выздоровления и выписки больного из стационара?

4. Ваша дальнейшая тактика.

5. Реабилитация в условиях поликлиники после выписки из стационара.

 

Эталоны ответов к задачам по теме:

К задаче №1:

1. Диагноз: Острый аппендицит.

2. Инфузионная терапия в предоперационном периоде в данном случае не нужна.

3. Доступом Волковича-Дьяконова.

4. Назначения после операции по поводу неосложнённого острого аппендицита: голод в течение суток, постельный режим, контроль за дыханием, пульсом, температурой, диурезом, повязкой, р-р анальгина 50% по 0,6 мл 3 раза в сутки с целью обезболивания, антибиотик (напр., амоксициллин по 250 мг 2 раза в сутки в/м, или другой антибиотик), наблюдение дежурного врача.

5. Реабилитация в послеоперационном периоде в условиях поликлиники: курс противоспаечной терапии (электрофорез на послеоперационную область с йодитом калия от 7 до 10 сеансов; лидаза в/м по 64 ед. № 10 сеансов) освобождение от физкультуры на 2 месяца.

 

К задаче №2:

1. Диагноз: Острый аппендицит, предположительно - тазовая локализация.

2. Дифференцируемые заболевания: кишечная инфекция, перекрут кисты яичника, пельвиоперитонит.

3. Пальцевое ректальное исследование, УЗИ, ОАК, лапароскопия.

4. Оперативный доступ - косой разрез Волковича-Дьяконова.

5. Этапы реабилитации: курс противоспаечной терапии (электрофорез на послеоперационную область с йодитом калия от 7 до 10 сеансов; лидаза в/м по 64 ед. № 10 сеансов) освобождение от физкультуры на 2 месяца.

 

К задаче №3:

1. Аппендэктомия кисетным методом.

2. Да. Кисту необходимо удалить, так как имеется ее перекрут.

3. Ректальное, бимануальное исследование, УЗИ, лапароскопия.

4. Критерии выздоровления и возможности выписки больной из стационара: отсутствие каких-либо жалоб, нормальная температура тела, нормальные физиологические отправления, отсутствие напряжения брюшной стенки, отрицательные симптомы раздражения брюшины, отсутствие патологических симптомов при исследовании per rectum, нормальные показатели анализов крови и мочи.

5. Дальнейшая тактика: совместное наблюдение на участке хирургом и гинекологом, амбулаторно - противоспаечная терапия.

 

К задаче №4:

1. Резиновый дренаж в рану, антибиотики, физиолечение.

2. Выделение отростка из интимно спаяных между собой тканей может привести к тяжелым послеоперационным осложнениям – каловому перитониту, кишечным свищам.

3. Назначения после операции по поводу аппендикулярного инфильтрата: голод в течение суток, постельный режим в фовлеровском положении, контроль за дыханием, пульсом, температурой, диурезом, повязкой, р-р анальгина 50% по 0,6 мл 3 раза в сутки с целью обезболивания, антибиотик (напр., амоксициллин по 250 мг 4 раза в сутки в/в или в/м, или другой антибиотик, напр., цефалоспоринового ряда), физиотерапия (УВЧ, ультразвук), наблюдение дежурного врача.

4. Лечение в стационаре должно продолжаться до полного рассасывания инфильтрата, в среднем, 3 недели.

5. Дальнейшая тактика состоит в проведении аппендэктомии через 2-3 месяца.

 

К задаче №5:

1. Аппендикулярный инфильтрат - это воспалительный конгломерат, состоящий из: воспаленного червеобразного отростка и спаянных с ним кишечных петель, сальника, периетальной и висцеральной брюшины и других органов, напр., придатков у девочек.

2. Осложнения аппендикулярного инфильтрата: абсцедирование, разлитой перитонит вследствие прорыва гнойника в брюшную полость, кишечные свищи.

3. Критерии выздоровления и выписки больных из стационара: отсутствие каких-либо жалоб, нормальная температура тела, нормальные физиологические отправления, отсутствие напряжения брюшной стенки, отрицательные симптомы раздражения брюшины, отсутствие патологических симптомов при исследовании per rektum (отсутствие инфильтрата при бимануальном исследовании и УЗИ), нормальные показатели анализов крови и мочи.

4. Дальнейшая тактика: рекомендовать операцию через 2-3 месяца.

5. Реабилитация в послеоперационном периоде в условиях поликлиники: курс противоспаечной терапии (электрофорез на послеоперационную область с йодитом калия от 7 до 10 сеансов; лидаза в/м по 64 ед. № 10 сеансов) освобождение от физкультуры на 2 месяца.

12. Перечень практических умений:

1. Сбор анамнеза

2. Измерение пульса

3. Пальпация живота, определение мышечного напряжения

4. Определение симптомов раздражения брюшины

5. Перкуссия, аускультация живота

6. Проведение ректального пальцевого исследования

7. Интерпретация анализов

8. Интерпретация результатов лапароскопии, УЗИ с целью дифференциальной диагностики от других заболеваний органов брюшной полости

9. Обоснование диагноза

10. Оформление истории болезни

11. Лапароскопия

12. Аппендектомия

13. Наложение кишечных швов

 

Занятие № 87





Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.239.236.140 (0.018 с.)