ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Особенности клиники и диагностики острого аппендицита у детей до 3-х лет.



Течение острого аппендицита у детей младшей возрастной группы значительно отличается от клинических проявлений у старших детей. Наиболее общей характеристикой клинической картины является преобладание общих неспецифических симптомов над местными. Более чем в 75% случаев с самого начала преобладают значительные нарушения общего состояния: дети становятся вялыми, капризными, нарушаются сон и аппетит. Маленький ребенок чаще указывает на боли в области пупка. Это связано с неспособностью точно локализовать место наибольшей болезненности из-за недостаточного развития корковых процессов, склонности к иррадиации нервных импульсов, близкого расположения к корню брыжейки солнечного сплетения, а также быстрого развития неспецифического мезентереального лимфаденита. Нередко дети раннего возраста вообще не жалуются на абдоминальные боли, что, однако, не говорит об их отсутствии. В этих случаях всегда существуют эквиваленты боли, которые легко выявляются при перемене положения тела, одевании, случайном прикосновении к животу.

Непрерывность болей ведет к нарушению сна, что является характерной особенностью заболевания у детей младшего возраста. Иногда можно предположить приступообразный характер болей: периоды спокойного поведения сменяются приступами резкого двигательного беспокойства, плачем, отказом от приема пищи и т.д.

Повышение температуры почти всегда бывает при остром аппендиците у детей до 3 лет. Чаще всего температура до 38-39°С и выше. Однако, повышения температуры может и не быть.

Довольно постоянным симптомом является рвота 3-5 раз и более.

Типичным для детей младшей возрастной группы является жидкий частый стул, что можно объяснить раздражением прямой кишки воспаленным червеобразным отростком, который, в силу анатомических особенностей, в этом возрасте (малая емкость брюшной полости и относительно длинный червеобразный отросток) находится в полости малого таза.

При пальпации живота ориентируются на те же симптомы, что и у детей старшего возраста. Исследование должно быть щадящим, постепенным, обязательно сравнительным и повторным. Вначале проводят пальпацию бедра, грудной клетки, затем переходят на левую половину живота и, положив руку, дожидаются вздоха, на высоте которого исчезает активное напряжение и брюшная стенка расслабляется. При переходе на правую половину живота необходимо следить за реакцией ребёнка и отвлекать его внимание. Пассивное мышечное напряжение более четко выявляется при умеренном, одновременном, давлении на обе половины живота. На вдохе, когда брюшная стенка расслабляется, разница в напряжении ощутима яснее.

Среди приемов, облегчающих диагностику, большое значение необходимо придавать очистительной клизме. После этой манипуляции более четко определяется локальная болезненность, а послеоперационный период протекает благоприятнее из-за отсутствия газов и каловых масс в толстой кишке.

Для того, чтобы исключить двигательное возбуждение, психоэмоциональные реакции и с наибольшей достоверностью выявить местные симптомы, можно прибегнуть к осмотру больного во сне. Это достигается либо длительным выжиданием физиологического сна (что нежелательно, поскольку возможно быстрое прогрессирование воспаления), либо во время медикаментозного сна. Пальцевое исследование прямой кишки необходимо проводить всем детям раннего возраста, т.к. это помогает исключить ряд других заболеваний (инвагинацию, копростаз, кишечную инфекцию и др.)

Изменения в крови не всегда характерны, но чаще бывает лейкоцитоз в пределах 10*109 /л –15*10 9 /л 1мкл. Клиническое течение острого аппендицита у детей первых лет жизни гораздо тяжелее, чем в старшем возрасте. Воспалительный процесс в червеобразном отростке развивается необычайно быстро из-за недоразвития его интрамурального аппарата. Гангрена и перфорация отростка могут наступить даже через несколько часов от начала заболевания. Этому способствует относительная тонкость самой стенки отростка. Другой особенностью аппендицита в раннем детском возрасте является быстрое вовлечение в патологический процесс соседних участков брюшины и прилегающих органов. Эти факторы объясняют еще одну особенность—волнообразное, двухфазное течение острого аппендицита у маленьких детей. В связи с некрозом нервных окончаний в аппендиксе спонтанные боли исчезают, наступает, как бы, светлый промежуток, хотя его можно назвать ложным, так как общее состояние ребёнка постепенно ухудшается и вскоре наступает трагическая фаза заболевания, обусловленная вовлечением в воспалительный процесс рядом расположенных участков брюшинного покрова

9. Вопросы по теме занятия:

1. Какие особенности анатомии брюшной полости имеют значение для течения острого аппендицита у детей до 3 лет?

2. Каков этиопатогенез острого аппендицита у детей до з лет?

3. Какая классификация используется при остром аппендиците у детей?

4. Каковы общие и местные симптомы ОА при типичном расположении аппендикса у детей до 3-х лет?

5. Чем отличается клиника ОА при атипичном расположении червеобразного отростка?

10. Тестовые задания по теме:

а. В КАКОМ ВОЗРАСТЕ ДЕТИ ЧАЩЕ БОЛЕЮТ ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ

б. в грудном

в. в ясельном

г. в дошкольном

д. в предшкольном

е. в школьном

2. ЧТО НУЖНО ОСМАТРИВАТЬ У РЕБЁНКА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

а. зев

б. кожу

в. грудную клетку

г. живот

д. всё перечисленное

3. КАКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЯВЛЯЕТСЯ РЕШАЮЩИМ В ДИАГНОСТИКЕ «ТАЗОВОГО» АППЕНДИЦИТА

а) ирригография

б) ректальное пальцевое исследование

в) ректороманоскопия

г) цистоскопия

д) цистография

 

4. КАКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ПОХОЖЕ ПО СИМПТОМАТИКЕ НА «ТАЗОВЫЙ» АППЕНДИЦИТ

а. острый пиелонефрит

б. парапроктит

в. острая дизентерия

г. геморрой

д. пилефлебит

5. КАКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЯВЛЯЮТСЯ РЕШАЮЩИМИ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И АБДОМИНАЛЬНОГО СИНДРОМОМА ПРИ ПНЕВМОНИИ

а. УЗИ брюшной полости

б. KT брюшной полости

в. Рентгенография брюшной полости

г. Рентгенография грудной клетки

д. Пальпация живота в состоянии медикаментозного сна.

6. ЧТО ИЗМЕНЯЕТСЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА С НАСТУПЛЕНИЕМ ДЕСТРУКЦИИ ОТРОСТКА

а. усиливается рвота

б. усиливаются боли в животе

в. появляется частый жидкий стул

г. наступаёт ложный «светлый» промежуток

д. ухудшается общее состояние

 

7. В ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ ЯСЕЛЬНОГО ВОЗРАСТА НЕ ВХОДИТ

а. преобладание общих симптомов над местными

б. кожные высыпания

в. трудность общения с ребёнком

г. двигательное беспокойство

д. гипертермия

е. многократная рвота

ж. активное напряжение брюшной стенки

 

8. ОСНОВНЫМИ ОБЪЕКТИВНЫМИ СИМПТОМАМИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ, КРОМЕ

а. локальная болезненность в правой подвздошной области

б. локальная болезненность в области пупка

в. положительный симптом Воскресенского

г. локальная пассивная мышечная защита

д. положительный симптом Щеткина-Блюмберга

 

9. ЖАЛОБАМИ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ У ДЕТЕЙ ДО 3 ЛЕТ ЯВЛЯЮТСЯ ВСЕ, КРОМЕ

а. гипертермия

б. острое начало, болезненный крик

в. капризность, вялость

г. нарушение сна

д. боли в области пупка

 

10. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ ДО 3 ЛЕТ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ ПРОЯВЛЯЕТСЯ ВСЕМИ СИМПТОМАМИ, КРОМЕ

а. локальная боль в области пупка и эпигастрии

б. локальная боль в правой подвздошной области

в. активное напряжение мышц живота

г. положительный симптом Раздольского

д. болезненность при ректальном исследовании

 

Ответы к тестам по теме :

1-д;

2-д;

3-б;

4-в;

5-г, д;

6-г;

7-в;

8-б;

9-б;

10-а;

 

11. Ситуационные задачи по теме:

Задача №1

В клинику поступил ребёнок 6 лет с жалобами на боли в животе, однократную рвоту, повышение температуры тела до 37°С. Болен в течение 10 часов.

При осмотре: язык суховат, брюшная стенка плохо участвует в акте дыхания, при пальпации определяется напряжение мышц и болезненность в правой подвздошной области, положительные симптомы Щёткина, Воскресенского, Ситковского, Образцова.

В анализе крови: лейкоцитов 12.5×109/литр, СОЭ 18 мм/час.

В анализе мочи: изменений нет.

Задания:

1. Поставьте диагноз.

2. Нужна ли больному предоперационная инфузионная терапия?

3. Каким доступом следует оперировать больного?

4. Сделайте назначения после операции.

5. Реабилитация в условиях поликлиники после выписки из стационара

Задача №2

У девочки 14 лет имеются боли внизу живота, повышение температуры тела, учащенный разжиженный стул без примесей слизи, крови, учащенное мочеиспускание.

В анамнезе: больна в течение 2-х суток, определяется положительный симптом Кохера.

При осмотре: живот напряжён, болезнен над лоном, положительный симптом Щёткина.

Задания:

1. Поставьте диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

3. Какие способы можно применить для уточнения диагноза?

4. Каким доступом следует оперировать больного?

5. Этапы реабилитации.

 

Задача №3

Во время операции косым аппендикулярным разрезом по поводу предполагаемого острого аппендицита у девочки в брюшной полости обнаружен перекрут кисты правого яичника. Червеобразный отросток не изменён. Произведено удаление кисты.

Задания:

1. Ваша тактика по отношению к аппендиксу.

2. Правильны ли действия хирурга по отношению к кисте яичника? Почему?

3. Какие способы исследования помогают в дифференциальной диагностике данных заболеваний?

4. Каковы критерии выздоровления при выписке больной из стационара?

5. Реабилитация.

 

Задача №4

У ребёнка 14 лет во время операции хирург обнаружил «холодный» аппендикулярный инфильтрат.

Задания:

1. Каким должно быть тактическое решение хирурга во время операции?

2. Почему нельзя выполнить аппендэктомию?

3. Назначьте лечение больного в послеоперационном периоде.

4. Как долго должно продолжаться лечение больного в стационаре в послеоперационном периоде?

5. Какова дальнейшая тактика ведения больного?

 

Задача №5

В течение 2 недель ребёнку 12 лет проведено успешное консервативное лечение «холодного» аппендикулярного инфильтрата.

Задания:

1. Раскройте содержание понятия «аппендикулярный инфильтрат».

2. Чем он может осложниться?

3. Каковы критерии выздоровления и выписки больного из стационара?

4. Ваша дальнейшая тактика.

5. Реабилитация в условиях поликлиники после выписки из стационара.

 

Эталоны ответов к задачам по теме:

К задаче №1:

1. Диагноз: Острый аппендицит.

2. Инфузионная терапия в предоперационном периоде в данном случае не нужна.

3. Доступом Волковича-Дьяконова.

4. Назначения после операции по поводу неосложнённого острого аппендицита: голод в течение суток, постельный режим, контроль за дыханием, пульсом, температурой, диурезом, повязкой, р-р анальгина 50% по 0,6 мл 3 раза в сутки с целью обезболивания, антибиотик (напр., амоксициллин по 250 мг 2 раза в сутки в/м, или другой антибиотик), наблюдение дежурного врача.

5. Реабилитация в послеоперационном периоде в условиях поликлиники: курс противоспаечной терапии (электрофорез на послеоперационную область с йодитом калия от 7 до 10 сеансов; лидаза в/м по 64 ед. № 10 сеансов) освобождение от физкультуры на 2 месяца.

 

К задаче №2:

1. Диагноз: Острый аппендицит, предположительно - тазовая локализация.

2. Дифференцируемые заболевания: кишечная инфекция, перекрут кисты яичника, пельвиоперитонит.

3. Пальцевое ректальное исследование, УЗИ, ОАК, лапароскопия.

4. Оперативный доступ - косой разрез Волковича-Дьяконова.

5. Этапы реабилитации: курс противоспаечной терапии (электрофорез на послеоперационную область с йодитом калия от 7 до 10 сеансов; лидаза в/м по 64 ед. № 10 сеансов) освобождение от физкультуры на 2 месяца.

 

К задаче №3:

1. Аппендэктомия кисетным методом.

2. Да. Кисту необходимо удалить, так как имеется ее перекрут.

3. Ректальное, бимануальное исследование, УЗИ, лапароскопия.

4. Критерии выздоровления и возможности выписки больной из стационара: отсутствие каких-либо жалоб, нормальная температура тела, нормальные физиологические отправления, отсутствие напряжения брюшной стенки, отрицательные симптомы раздражения брюшины, отсутствие патологических симптомов при исследовании per rectum, нормальные показатели анализов крови и мочи.

5. Дальнейшая тактика: совместное наблюдение на участке хирургом и гинекологом, амбулаторно - противоспаечная терапия.

 

К задаче №4:

1. Резиновый дренаж в рану, антибиотики, физиолечение.

2. Выделение отростка из интимно спаяных между собой тканей может привести к тяжелым послеоперационным осложнениям – каловому перитониту, кишечным свищам.

3. Назначения после операции по поводу аппендикулярного инфильтрата: голод в течение суток, постельный режим в фовлеровском положении, контроль за дыханием, пульсом, температурой, диурезом, повязкой, р-р анальгина 50% по 0,6 мл 3 раза в сутки с целью обезболивания, антибиотик (напр., амоксициллин по 250 мг 4 раза в сутки в/в или в/м, или другой антибиотик, напр., цефалоспоринового ряда), физиотерапия (УВЧ, ультразвук), наблюдение дежурного врача.

4. Лечение в стационаре должно продолжаться до полного рассасывания инфильтрата, в среднем, 3 недели.

5. Дальнейшая тактика состоит в проведении аппендэктомии через 2-3 месяца.

 

К задаче №5:

1. Аппендикулярный инфильтрат - это воспалительный конгломерат, состоящий из: воспаленного червеобразного отростка и спаянных с ним кишечных петель, сальника, периетальной и висцеральной брюшины и других органов, напр., придатков у девочек.

2. Осложнения аппендикулярного инфильтрата: абсцедирование, разлитой перитонит вследствие прорыва гнойника в брюшную полость, кишечные свищи.

3. Критерии выздоровления и выписки больных из стационара: отсутствие каких-либо жалоб, нормальная температура тела, нормальные физиологические отправления, отсутствие напряжения брюшной стенки, отрицательные симптомы раздражения брюшины, отсутствие патологических симптомов при исследовании per rektum (отсутствие инфильтрата при бимануальном исследовании и УЗИ), нормальные показатели анализов крови и мочи.

4. Дальнейшая тактика: рекомендовать операцию через 2-3 месяца.

5. Реабилитация в послеоперационном периоде в условиях поликлиники: курс противоспаечной терапии (электрофорез на послеоперационную область с йодитом калия от 7 до 10 сеансов; лидаза в/м по 64 ед. № 10 сеансов) освобождение от физкультуры на 2 месяца.

12. Перечень практических умений:

1. Сбор анамнеза

2. Измерение пульса

3. Пальпация живота, определение мышечного напряжения

4. Определение симптомов раздражения брюшины

5. Перкуссия, аускультация живота

6. Проведение ректального пальцевого исследования

7. Интерпретация анализов

8. Интерпретация результатов лапароскопии, УЗИ с целью дифференциальной диагностики от других заболеваний органов брюшной полости

9. Обоснование диагноза

10. Оформление истории болезни

11. Лапароскопия

12. Аппендектомия

13. Наложение кишечных швов

 

Занятие № 86





Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.207.108.182 (0.015 с.)