Тема: «Химические ожоги. Диагностика, дифференциальная диагностика».




ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Тема: «Химические ожоги. Диагностика, дифференциальная диагностика».



2. Форма организации учебного процесса: практическое занятие

3. Методы обучения:объяснительно-иллюстрационный, словесно-логический, интерактивный.

4. Значение темы: обусловлено необходимостью иметь знания и умения по детской торакальной хирургии. Торакальная хирургия детского возраста должна рассматриваться с позиции растущего организма, поэтому имеются особенности в клинической картине, диагностике у детей с химическими ожогами пищевода.

Цели обучения:

- общая: ОК-1, ОК-4, ПК-1, ПК-2, ПК-3, ПК-4, ПК-5, ПК-6, ПК-7, ПК-9, ПК-11.

- учебная:

Знать:

- закономерности роста и развития детского организма,

- особенности течения и возможные осложнения наиболее распространенных заболеваний.

- методы диагностики, современные методы клинического, лабораторного, инструментального обследования больных,

- основные патологические синдромы и симптомы заболеваний,

- международную классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10),

- диагностические критерии по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний,

- современные диагностические и лечебные технологии в детской хирургии, алгоритмы лечебных мероприятий при наиболее часто встречающихся хирургических заболеваниях у детей и подростков, а также при жизнеопасных состояниях,

- алгоритм патогенетической адекватной терапии при основных хирургических заболеваниях.

- клинико-фармакологическую характеристику основных групп лекарственных препаратов и рациональный выбор конкретных лекарственных средств при лечении основных патологических синдромов заболеваний и неотложных состояний у детей и подростков, принципы профилактики детского и подросткового травматизма.

Уметь:

- собрать анамнез, провести опрос пациента или его родственников, физикальное обследование, оценить состояние пациента для оказания ему медицинской помощи;

- провести первичное обследование систем и органов. Наметить объем дополнительных исследований для уточнения диагноза.

- и нтерпретировать полученные результаты обследования, сформулировать клинический диагноз с учетом биохимических методов исследования. Знать норму и патологию при различных нозологиях, оценить состояние больного для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи. Установить приоритеты для решения проблем здоровья больного: критическое состояние, состояние с болевым синдромом, состояние с хроническим заболеванием.

- поставить предварительный диагноз – систематизировать информацию о пациенте с целью определения патологии и причин, ее вызывающих; наметить объем дополнительных для получения достоверного результата, сформулировать клинический диагноз, разработать план консервативного и оперативного лечения, выявлять патологические синдромы, использовать алгоритм постановки диагноза с учетом МКБ-10, своевременно диагностировать неотложные и угрожающие жизни состояния.

- разрабатывать план мероприятий, сформулировать показания к избранному методу лечения с учетом этиотропных и патогенетических средств, оценить эффективность и безопасность проводимого лечения.

- при неотложных состояниях определить срочность выведения, путь введения, режим и дозу лекарственных препаратов или инструментального воздействия, создать условия пребывания детей, подростков и членов их семей в детском хирургическом стационаре с целью соблюдения гигиенического режима.

Владеть:

- навыками сопоставления клинических и морфологических данных, правильного ведения медицинской документации,

- навыками постановки предварительного диагноза на основании сопоставления результатов клинических, лабораторных, функциональных исследований,

- алгоритмом развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующего) с учетом МКБ-10.

- показаниями для плановой или экстренной госпитализации и оперативного лечения больных в зависимости от выявленной патологии, методами общеклинического обследования, интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики,

- алгоритмами плановых, лечебных мероприятий при основных хирургических заболеваниях у детей и подростков; основными лечебными мероприятиями по оказанию первой врачебной;

- методами помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, навыками организации санитарно-гигиенического режима пребывания детей, подростков и членов их семей в детском хирургическом стационаре..

5. Место проведения практическогоучебная комната, палаты в стационаре, кабинет в поликлинике, рентгенологический кабинет, перевязочная, операционная, рентген кабинет, процедурный кабинет, смотровая комната.

6. Оснащение занятия: таблицы и слайды, видеокурс, набор рентгенограмм, муляжи, словарь терминов торакальной хирургии, пациенты, негатоскоп.

7. Структура содержания темы.

Хронокарта практического занятия

п/п Этапы практического занятия Продолжитель- ность (мин) Содержание этапа и оснащенность
11. Организация занятия Проверка посещаемости
22. Формулировка темы и целей Озвучивание преподавателем темы и ее актуальности, целей занятия
33. Контроль исходного уровня знаний и умений Тестирование или письменный опрос.
44. Раскрытие учебно-целевых вопросов по теме занятия Инструктаж обучающихся преподавателем (ориентировочная основа деятельности)
55. Самостоятельная работа** обучающихся: а) курация под руководством преподавателя; б) разбор курируемых пациентов; в) выявление типичных ошибок Работа: а) в палатах с пациентами; б) с историями болезни; в) демонстрация куратором практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования.
66. Итоговый контроль знаний (письменно или устно) Тесты по теме, ситуационные задачи
77. Задание к следующему занятию Учебно-методические разработки следующего занятия и методические разработки для внеаудиторной работы по теме
Всего:  

8. Аннотация:

Диагностика

 

Диагностика ожога пищевода обычно не вызывает трудностей. Для правильного лечения однако необходимо в большинстве случаев рентгенологическое или эндоскопическое исследование. Рентгенологически поверхностные ожоги сопровождаются признаками гиперкинезии пищевода.

 

Эндоскопически выявляются отек и гиперемия слизистой оболочки, поверхностные эрозии и налеты. При глубоких ожогах спустя некоторое время рентгенологически выявляются деформации стенок, ригидность, незначительное супрастенотическое расширение над суженным участком и признаки умеренно выраженного эзофагита. Осторожное эндоскопическое исследование позволяет определить границы ожога, наличие некротического струпа, изъязвления и кровоточивость стенок, рубцевание и грануляции. При развитии хронического коррозивного эзофагита и формировании рубцовых стриктур рентгенологически выявляются трубчатые, кольцевидные, клапанные стенозы пищевода, рубцовые сморщивания, изъязвления, свищи, тракционные хиатальные грыжи, рефлюкс-эзофагиты, а иногда и озлокачествление рубца. Важным отличием раковой стриктуры пищевода от нераковых стенозов служит симптом Тримадо: коническая форма стенок над сужением говорит о доброкачественной, а бокаловидное расширенно — о злокачественной природе поражения. В таких случаях обязательны эндоскопия и биопсия.

Определить истинную картину поражения позволяет эзофагоскопия.

Лучше всего эзофагоскопию проводить под наркозом с ИВЛ. Первая диагностическая эзофагоскопия проводится через 5-6 дней после ожога – по стихании острых воспалительных явлений и уменьшении отека. Она позволяет дифференцировать ожоги легкой степени от более глубоких поражений. Повторную эзофагоскопию целесообразно проводить через 3 недели после ожога.

При ожоге средней степени к этому времени наступает полная эпителизация ожоговых поверхностей, и больной в дальнейшем лечении не нуждается.

При ожоге тяжелой степени видны гранулирующие язвы с участками фибрина и признаками воспаления. Эти больные нуждаются в длительном лечении, предупреждающем рубцовый стеноз.

9. Вопросы для самоподготовки:

 

1.Методы исследования

2.Показания к эзофагоскопии

3. Признаки химического ожога пищевода при эзофагоскопии

4. .Показания к рентгенологическому исследовании.

5.Степени химических ожогов в зависимрсти от глубины поражения стенки пищевода.

10. Тестовые задания по теме

1. ПРИ ХИМИЧЕСКОМ ОЖОГЕ ПИЩЕВОДА КИСЛОТАМИ ЖЕЛУДОК СЛЕДУЕТ ПРОМЫВАТЬ

1) крепко заваренным чаем

2) слабым раствором перманганата калия

3) 0,1% раствором соляной кислоты

4) 4% раствором соды

5) 5% раствором глюкозы

 

2. ПРИ ХИМИЧЕСКОМ ОЖОГЕ ПИЩЕВОДА ЩЕЛОЧАМИ ЖЕЛУДОК СЛЕДУЕТ ПРОМЫВАТЬ

1) крепко заваренным чаем

2) слабым раствором перманганата калия

3) 4% раствором соды

4) 0,1% раствором соляной кислоты

5) 5% раствором глюкозы

 

3. ПРИ ПОЗДНЕМ ОБРАЩЕНИИ БОЛЬНОГО ПОСЛЕ ХИМИЧЕСКОГО ОЖОГА ПИЩЕВОДА НАИБОЛЕЕ ОПАСНЫМ ПЕРИОДОМ ДЛЯ БУЖИРОВАНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ

1) 1 месяц

2) 6 месяцев

3) 7-8 недель

4) через год

5) 2-6 недель

 

4. ПРИОБРЕТЕННЫЙ СТЕНОЗ ПИЩЕВОДА ДИАГНОСТИРУЕТСЯ С ПОМОЩЬЮ

1) рентгенографии грудной клетки и придаточных полостей носа

2) бронхоскопии, бронхографии

3) ЭКГ

4) фиброэзофагоскопии

5) риноскопии

 

5. У РЕБЕНКА С ХИМИЧЕСКИМ ОЖОГОМ ПИЩЕВОДА ЧЕРЕЗ 3 НЕДЕЛИ ПРИ ЭЗОФАГОСКОПИИ ВИДНЫ ГРАНУЛЯЦИИ, НАЛОЖЕНИЯ ФИБРИНА. НЕОБХОДИМО ПРОВЕСТИ

1) гастростомию

2) бужирование

3) физиолечение

4) продолжить консервативное лечение

5) наблюдение в стационаре

 

6. ПЕРВУЮ ЭЗОФАГОСКОПИЮ ПРИ СВЕЖИХ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГАХ ПИЩЕВОДА ПРОВОДЯТ

1) на 5-6 день

2) через 2 недели

3) через 3 недели

4) через месяц

5) через 1 год

 

7. ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ ПИЩЕВОДА У ДЕТЕЙ ЧАЩЕ ВСТРЕЧАЮТСЯ В ВОЗРАСТЕ

1) 1-3 лет

2) 4-6 лет

3) 7-10 лет

4) 11-12 лет

5) 13-15 лет

 

8. СТЕПЕНЬ ХИМИЧЕСКОГО ОЖОГА ПИЩЕВОДА, ХАРАКТЕРИЗУЮЩАЯСЯ ЯЗВАМИ, ГРАНУЛЯЦИЯМИ, ОТЕКОМ, СУЖЕНИЕМ ПРОСВЕТА

1) ожог I степени

2) ожог II степени

3) ожог III степени

4) ожог IV степени

5) ожог V степени

 

9. ПРИ ХИМИЧЕСКОМ ОЖОГЕ ПИЩЕВОДА КИСЛОТАМИ ЖЕЛУДОК СЛЕДУЕТ ПРОМЫВАТЬ

1) крепко заваренным чаем

2) слабым раствором перманганата калия

3) 0,1% раствором соляной кислоты

4) 4% раствором соды

5) 5% раствором глюкозы

 

10. ПРИОБРЕТЕННЫЙ СТЕНОЗ ПИЩЕВОДА ДИАГНОСТИРУЕТСЯ С ПОМОЩЬЮ

1) рентгенографии грудной клетки и придаточных полостей носа

2) бронхоскопии, бронхографии

3) ЭКГ

4) фиброэзофагоскопии

5) риноскопии

Эталоны ответов к тестовым заданием по теме:

01. 2

02. 3

03. 5

04. 5

05. 4

06. 1

07. 3

08. 3

09. 3

10. 3

Ситуационные задачи по теме

Задача №1

Ребенок 4 лет поступил в хирургический стационар на 6-й день после химического ожога уксусной эссенцией.

Объективно: обе половины грудной клетки участвуют в дыхании, аускультативно прослушиваются единичные проводные влажные хрипы, ЧДД 25 в минуту, пульс 110 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

При эзофагоскопии определили гиперемию, отек, наложения фибрина.

Задания:

1. Ваш диагноз?

2. Ваша дальнейшая тактика?

3. Опишите периоды клинического течения данной патологии.

4. Противопоказания для бужирования при данной патологии?

5. Профилактика детского бытового травматизма.

 

Задача №2

Ребенок 5 лет поступил в детское хирургическое отделение с жалобами на затрудненное глотание при приеме густой пищи, похудание. Месяц тому назад случайно выпил уксусную эссенцию. Были сильные боли во рту. Дома дали выпить молоко, воду и через 30 минут доставили в ЦРБ, где с помощью зонда промыли желудок и отправили домой.

В первые двое суток ребенок отмечал боли при глотании, принимал осторожно жидкую пищу. Затем боли постепенно исчезли и ребенок стал принимать общую пищу. Через 3 недели заметили затрудненное глотание, обильную саливацию. Стал принимать пищу медленно, хотя аппетит сохранялся. В последующее время предпочитал жидкую пищу. Похудел. Стул 1 раз в 2-3 дня. Диурез уменьшился.

Объективно: пониженного питания, бледноватый, язык умеренно обложен белым налетом. Живот при пальпации безболезнен.

Задания:

1. Ваш диагноз?

2. Ваша дальнейшая тактика?

3. Противопоказания для бужирования при данной патологии?

4. Показания к оперативному лечению?

5. Ранняя профилактика стеноза пищевода.

Задача №3

Девочка 4-х лет переведена из соматического стационара, где лечилась по поводу отравления уксусной эссенцией. Похудела. Бужирование не проводилось, принимает лишь жидкую пищу. При диагностической эзофагоскопии выявили в верхне-грудном отделе пищевода отек слизистой, язвы, грануляции, сужение просвета.

Задания:

1.Ваш диагноз?

2.Ваша диагностическая тактика?

3.Какое лечение показано данному ребенку?

4. Профилактика данного осложнения.

5. Профилактика детского бытового травматизма.

 

Задача №4

В хирургический стационар доставлена девочка 4-х лет со свежим химическим ожогом пищевода (со слов мамы раствор уксусной эссенции только лишь попал в рот). Ребенку было сделано промывание желудка.

Отмечается выраженный ожог входа в гортань, осиплость голоса, втяжение межреберных промежутков.

Задания:

1. Ваш диагноз?

2. Алгоритм действий в данной ситуации.

3. Какое лечение показано в данной ситуации?

4. Ранние осложнения химического ожога пищевода.

5. Профилактика химического ожога пищевода у детей.

 

Задача №5

Ребёнок 3-х лет случайно выпил уксусную эссенцию 15 минут назад. Вызвана скорая помощь. Ведёт себя беспокойно Следы ожога на губах, слизистой рта. Отказывается принимать жидкость. Обе половины грудной клетки участвуют в дыхании, прослушиваются единичные проводные влажные хрипы, ЧД до 20 в минуту. Пульс до 110 в минуту Живот при пальпации безболезненный.

Задания:

1. Предположительный диагноз?

2. Ваша дальнейшая тактика?

3. Степени поражения при данной патологии.

4. Ранняя профилактика стеноза в поликлинике.

5. Профилактика химического ожога пищевода у детей.

Эталоны ответов на задачи по теме:

К задаче №1:

1. Диагноз:Химический ожог пищевода 2 - 3-й степени.

2. Консервативное лечение в условиях стационара. Раннее бужирование.

3. В клиническом течении заболевания различают три периода: первый период характеризуется острыми явлениями воспаления слизистой рта, глотки и пищевода, причём в ближайшие часы отёк и боли нарастают, ребёнок отказывается от еды, наблюдается высокая температура. Такая картина нередко продолжается до 10 дней, а затем состояние улучшается,

исчезают боли, уменьшается отёк, нормализуется температура,

восстанавливается проходимость пищевода и дети начинают есть любую

пищу. Острая стадия постепенно переходит во второй, бессимптомный, период. Кажущееся благополучие продолжается иногда до 4 недель. Этот период некоторые авторы называют периодом внешнего благополучия. Через 3-6 недель после ожога наступает третий период - рубцевание. Он характеризуется постепенным нарастанием явлений непроходимости; у детей возникает рвота, присоединяются загрудинные боли.

4. К абсолютным противопоказаниям для бужирования рубцового стеноза пищевода является:

- пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные свищи;

- перфорация пищевода;

- тяжёлое септическое состояние;

- кровотечение.

5. Профилактика ожогов пищевода, в первую очередь, заключается в

правильном хранении едких веществ в местах, недоступных для детей. На посуде с этими веществами должна быть яркая этикетка с надписью «Яд, опасно!».

К задаче №2:

1. Диагноз: Формирующийся рубцовый стеноз пищевода (РСП) на почве ХОП.

2. Специальное обследование (рентгеноконтрастное исследование пищевода, желудка, эзофагоскопия). Биохимические и клинические анализы крови. Консервативное лечение (в первую очередь — бужирование пищевода).

3. К абсолютным противопоказаниям для бужирования РСП следует отнести:

- пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные свищи;

- перфорацию пищевода;

- тяжёлое септическое состояние;

- кровотечение.

4. Показания к оперативному лечению:

- полная облитерация просвета пищевода;

- неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру;

- рецидив стриктуры после бужирования;

- пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные свищи;

- перфорация пищевода при бужировании;

- срок более двух лет с момента ожога.

5. В лечении ожога пищевода большое значение имеет своевременный перевод больного на плотную пищу. Обычно общий стол можно назначать со 2-й недели, однако к расширению диеты должен быть индивидуальный подход. Употребление твёрдой пищи является своеобразным естественным бужированием поражённого пищевода.

 

К задаче №3:

1. Диагноз: Химический ожог пищевода 3-й степени.

2. Дополнительные методы исследования (рентгеноконтрастное исследование пищевода, желудка), лабораторные методы исследования (развёрнутый анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи).

3. Консервативное лечение, включающее бужирование пищевода.

4. При лечении ожога пищевода большое значение имеет своевременный перевод больного на плотную пищу. Обычно общий стол можно назначать со 2-й недели, однако к расширению диеты должен быть индивидуальный подход. Употребление твёрдой пищи является своеобразным естественным бужированием поражённого пищевода.

5. Профилактика ожогов пищевода, в первую очередь, заключается в

правильном хранении едких веществ в местах, недоступных для детей. На посуде с этими веществами должна быть яркая этикетка с надписью «Яд, опасно!».

К задаче №4:

1. Диагноз: Химический ожог полости рта, пищевода, гортани.

2. Госпитализировать в хирургический стационар. Оказание помощи:

-сделать ларингоскопию и назотрахеальную интубацию,

- провести диагностическую эзофагоскопию.

3. Консервативное лечение, включающее бужирование пищевода.

4. При тяжелых отравлениях едкими веществами больные умирают вследствие интоксикации, шока, развития гнойных осложнений (медиастенит, абсцесс и гангрена легкого, плеврит). Из осложнений могут наблюдаться тяжелые пищеводные кровотечения, перфорации пищевода, развиваться пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи.

5. Профилактика ожогов пищевода, в первую очередь, заключается в

правильном хранении едких веществ в местах, недоступных для детей. На посуде с этими веществами должна быть яркая этикетка с надписью «Яд, опасно!».

 

К задаче №5

1. Диагноз:Химический ожог пищевода.

2. Ввести в желудок зонд для удаления оставшегося яда и промывания. Промывание водой, молоком. Дача обезболивающих средств. Направление в стационар. Проведение инфузионной терапии. Ранняя эзофагоскопия (через 5-6 дней).

3. Различают три степени ожога пищевода: лёгкую, среднюю и тяжёлую.

Лёгкая степень характеризуется повреждением слизистой типа десквамативного эзофагита с гиперемией, отёком и участками поверхностных некрозов. Стихание воспалительного процесса и эпителизация наступают в течение 7-10 дней; образующиеся рубцы поверхностные, эластичные, не суживают просвет пищевода и не влияют на его функцию.

При средней степени поражения более глубокие. Некроз распространяется на все слои органа, это сопровождается выраженной реакцией клетчатки заднего средостения. Через 3-6 нед по мере отторжения некротических масс раневая поверхность покрывается грануляциями, а затем рубцуется. Глубина и распространённость рубцовых изменений зависят от тяжести поражения стенки пищевода.

При тяжёлой степени наблюдаются глубокие обширные повреждения пищевода на всю глубину.

4. В лечении ожога пищевода большое значение имеет своевременный перевод больного на плотную пищу. Обычно общий стол можно назначать со 2-й недели, однако к расширению диеты должен быть индивидуальный подход. Употребление твёрдой пищи является своеобразным естественным бужированием поражённого пищевода.

5. Профилактика ожогов пищевода, в первую очередь, заключается в правильном хранении едких веществ в местах, недоступных для детей. На посуде с этими веществами должна быть яркая этикетка с надписью «Яд, опасно!».

12. Перечень практических умений:

1. Сбор анамнеза

2. Интерпретация общеклинических анализов крови, мочи, кала

3. Интерпретация биохимических анализов крови

4. Перкуссия, аускультация, пальпация грудной клетки

5. Бронхоскопия

6. Бужирование пищевода

7. Наложение гастростомы по Витцелю

 

Занятие № 83





Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.215.185.97 (0.031 с.)