Химические ожоги пищевода у детей




ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Химические ожоги пищевода у детей



Химические ожоги пищевода (ХОП) у детей довольно распространенная травма, при которой повреждается стенка пищевода на различную глубину. Они занимают первое место среди всех заболеваний пищевода. Причем на возраст от 1 до 3-х лет приходится до 67 %.

Возрастные особенности.Пищевод расположен в заднем средостении, клетчатка которого в первые годы жизни ребенка рыхлая, с небольшим количеством жира. Особенно хорошо выражен слой рыхлой предпищеводной клетчатки в нижних отделах сре­достения, что создает предпосылки к образованию здесь так называемых медиастинальных „грыж", возникающих при повышении давления в одной из половин грудной полости. Кроме того, связки средостения у маленьких детей чрезвычайно нежны и не являются препятствием к смещению органов. У старших же детей клетчатка становится более плотной, богатой жировыми включениями, а связки пищевода и аорты лучше выраженными.

Пищевод принято условно подразделять на три зоны: 1) от места начала его до верхнего края дуги аорты, 2) от верхнего края дуги аорты до нижнего края левой нижней легочной вены, 3) от левой нижней легочной вены до кардиальной части желудка. В первую зону входит шейный и верхняя часть грудного отделов пищевода, во вторую — средняя часть грудного отдела, в третью — нижняя часть грудного отдела, диафрагмальная и брюшная части пищевода.

У детей раннего возраста пищевод слегка сжат в переднезаднем направлении, просвет его постепенно увеличивается книзу и вблизи желудка оканчивается воронкообразным расширением. Место перехода глотки в пищевод у новорожденных проецируется на III—IV шейный позвонок; у 2-летних — между IV—V позвонками, к 10—12 годам начальный отдел его смещается до уровня V—VI, а к 15 годам — до VI—VII шейных позвонков. Грудной отдел пищевода в первые годы жизни простирается от I грудного позвонка (или от яремной вырезки) до X, у детей старше 10 лет — от II до X грудных позвонков.

Физиологические сужения пищевода у маленьких детей выражены слабо. По Н. И. Ансерову, несколько отчетливее определяется верхнее сужение, расположенное на уровне перстневидного хряща. А. Н. Шкарин же считает, что в раннем возрасте более других выражено нижнее сужение, находящееся на 0,5—1,0 см выше пищеводного отверстия диафрагмы. Изгибы пищевода в сагиттальной плоскости возникают в процессе внеутробного развития, в связи с появлением физиологических искривлений позвоночника. Отношение длины туловища к длине пищевода у детей первого года жизни выражается про­порцией 1 :0,53. До 2 лет увеличение этих размеров идет равномерно, в последующие годы пищевод постепенно отстает от роста туловища и соотношения указанной пропорции у взрослых становятся равными 1 : 0,27. Абсолютная длина пищевода у новорожденных составляет в среднем 10 см, у детей 1 года — 12 см, к 5 годам она становится равной примерно 16 см, к 10 годам— 18 см и к 15 годам — около 19 см. Поперечный диаметр пищевода до 2 месяцев равен 0,7—0,8 см, у 2-летних — около 1 см, а к 12 годам— 1,2—1,5 см. Однако указанные размеры имеют индивидуальные колебания в каждой возрастной группе. Например, длина пищевода новорожденных может варьировать от 11 до 17 см, что зависит не только от роста ребенка, но и от тонуса стенки пищевода. Наиболее изменчивой является длина брюшного отдела, которая у новорожденных может колебаться в пределах от 0,3 до 1,4 см, а у детей старше 10 лет — от 0,4 см до 3,4 см.

Внутренняя поверхность пищевода у новорожденных гладкая; слизистая оболочка и подслизистый слой богаты кровеносными сосудами и клеточными элементами, мышечные слои (круговой и продольный) выражены слабо. К 2—2,5 годам со стороны слизистой появляется отчетливая складчатость, заметно утолщаются эпителиальный и мышечный слои (особенно круговой), в нижних отделах пищевода появляются трубчатые железы. В дальнейшем дифференциация слоев пищевода усиливается. Места отхождения и количество пищеводных артерий у детей весьма изменчивы. Как правило, к шейному отделу пищевода сосуды подходят сегментарно с обеих сторон от нижних щитовидных артерий. При этом ветви, идущие от верхней трети артерии, имеют значительно меньший калибр, чем от средней и нижней ее трети. Последние подходят к пищеводу медиально, под углом, близким к прямому. Вступая в его стенку, артерии делятся на восходящую и нисходящую ветви и анастомозируют с одноименными сосудами противоположной стороны. Артерии грудного отдела верхней зоны подходят к боковым поверхностям органа также от нижних щитовидных артерий; в средней зоне — к передней поверхности, начинаясь, как правило, от бронхиальных артерий. В грудном отделе нижней зоны артерии вступают в стенку пищевода со всех сторон, отходя, главным образом, от передней и боковой поверхностей аорты. Направление пищеводных артерий в грудном отделе может быть нисходящее, восходящее и поперечное. Внутриорганные сосуды второго порядка почти не анастомозируют между собой (за исключением отдела, прилежащего к диафрагме) и имеют хорошо выраженную извилистость. Артерии к брюшному отделу подходят со всех сторон, причем сосуды от восходящей части левой желудочной артерии разветвляются на передней, боковых и задней поверхностях пищевода, а от кардиальных ветвей этой артерии — на передней и левой боковой поверхностях. Внутриорганная артериальная сеть представлена хорошо выраженными ветвями второго порядка, широко анастомозирующими друг с другом и с ветвями третьего и четвертого порядков.

Основной отток крови от пищевода направлен в систему верхней полой вены (через внутренние яремные, подключичные, непарную и полунепарную вены). От нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка он осуществляется в воротную вену. Таким образом, в области пищевода имеются естественные портакавальные анастомозы. При наличии портальной гипертензии вены нижнего участка пищевода, особенно подслизистого слоя, варикозно расширяются и могут быть источниками опасных кровотечений.

В иннервации пищевода выявлены некоторые возрастные особенности. У новорожденных нервное сплетение в мышечном слое представлено, в основном, безмякотными нервными волокнами, составляющими сеть нежных тяжей и потерь различной формы. Нервные клетки мелкие, мало дифференцированы, лишены отростков и расположены среди сети нервных волокон. В ганглиях же лишь изредка встречаются крупные, дифференцированные и снабженные отростками нервные клетки. С возрастом постепенно наступает полная дифференциация нервных клеток, как в сплетении, так и в ганглиях.

Ствол правого блуждающего нерва подходит к пищеводу вверхних отделах заднего средостения — выше дуги непарной вены— и распадается на ветви, образующие на задне-правой поверхности пищевода у детей отчетливо выраженное сплетение. Ствол левого блуждающего нерва приближается к пищеводу ниже — на уровне верхнего края левого главного бронха — и образует на переднелевой поверхности пищевода также крупнопетлистое нервное сплетение.

В первые 2—3 года жизни ребенка дуга аорты не окружает пищевод слева и сзади, как у взрослых, а лишь прилежит к его задне-левому краю. Это обстоятельство объясняет, в известной степени, отсутствие у маленьких детей выраженного сужения пищевода на уровне дуги аорты. Кроме того, ввиду недостаточного развития в раннем возрасте предпищеводной клетчатки пищевод на относительно большем протяжении непосредственно соприкасается с задней поверхностью перикарда.

 

Этиология

Ожоги пищевода у детей возникают вследствие случайного приёма внутрь кислот и щелочей, при небрежном их хранении или ошибочной даче вместо лекарств или питья.

Ожоги могут быть вызваны: едким натром (каустическая сода), конторским клеем, уксусной эссенцией, нашатырным спиртом, техническими кислотами (серной, азотной, соляной, аккумуляторной жидкостью), кристаллами перманганата калия, таблетками отбеливателя, раствором йода и др. Термические ожоги горячей пищей, жидкостями наблюдаются редко и не бывают глубокими.

Патогенез

Глубина, тяжесть и протяженность ожога, зависят от концентрации, природы химического вещества, его количества и времени контакта со слизистой оболочкой. При поражении кислотами адсорбируется вода из тканей и образуется коагуляционный некроз. Возникший струп препятствует дальнейшему проникновению кислоты вглубь тканей и при этом глубина поражения зависит в основном от концентрации и времени воздействия кислоты. Имеет значение щелочная среда полости рта и пищевода. При приеме значительного количества кислот, особенно неорганических, может наступить поражение желудка, где кислота не подвергается нейтрализации, вплоть до перфорации и рубцевания.

Щелочи растворяют белки, образуя щелочные альбуминаты, омыляют жиры, разрыхляют ткани и проникают глубже, чем кислоты, вызывая тяжелые ожоги по типу колликвационного некроза.

Классификация

С.Д.Терновский и соав. (1963) различают три степени ожога пищевода:

Легкая степень – характеризуется повреждением слизистой оболочки по типу десквамативного эзофагита. При этом отмечается гиперемия, отек и участки поверхностного некроза. Стихание воспалительного процесса и эпителизация наступают в течение 7-10 дней. Образующиеся поверхностные рубцы эластичны не суживают просвет пищевода и не влияют на его функцию.

Средняя степень – поражение более глубокое. Некроз распространяется на все слои органа. Через 3-6 нед. по мере отторжения некротических тканей, раневая поверхность покрывается грануляциями, и затем рубцуется.

Тяжелая степень – характеризуется глубокими и обширными повреждениями пищевода с некрозом всех слоев его стенки. Ожоги сопровождаются медиастинитом.

9. Вопросы по теме занятия:

1. Анатомо-физиологические особенности пищевода

2. Этиология

3. Патогенез

4. Классификация

5. Патанатомические изменения при химических ожогах кислотами

6. Патанатомические изменения при химических ожогах щелочами

10. Тестовые задания по теме:

1. В КАКОМ ВОЗРАСТЕ ЧАЩЕ ВСТРЕЧАЮТСЯ ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ ПИЩЕВОДА У ДЕТЕЙ

а) 1-3 года

б) 4-6 лет

в) 7-10 лет

г) 11-12 лет

д) 13-15 лет

 

2. КОГДА СЛЕДУЕТ ПРОВОДИТЬ ПЕРВУЮ ЭЗОФАГОСКОПИЮ ПРИ СВЕЖИХ ХИМИЧЕСКИХ ОЖОГАХ ПИЩЕВОДА

а) 5-6 день

б) через 2 недели

в) через 3 недели

г) через месяц

д) через 1 год

 

3. НА 6-ОЙ ДЕНЬ ПОСЛЕ ХИМИЧЕСКОГО ОЖОГА ПИЩЕВОДА ПРИ ЭЗОФАГОСКОПИИ ОПРЕДЕЛИЛИ ГИПЕРЕМИЮ, ОТЕК, НАЛОЖЕНИЯ ФИБРИНА. ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНУЮ ЛЕЧЕБНУЮ ТАКТИКУ:

а) продолжать симптоматическое лечение в стационаре

б) выписать под наблюдение

в) бужирование пищевода

г) гастростомия

д) эзофагостомия

 

4. У РЕБЕНКА С ХИМИЧЕСКИМ ОЖОГОМ ПИЩЕВОДА ЧЕРЕЗ 3 НЕДЕЛИ ПРИ ЭЗОФАГОСКОПИИ ВИДНЫ ГРАНУЛЯЦИИ, НАЛОЖЕНИЯ ФИБРИНА. ЧТО НЕОБХОДИМО СДЕЛАТЬ

а) гастростомию

б) бужирование

в) физиолечение

г) продолжить консервативное лечение

д) наблюдение в стационаре

 

5. ЧЕМ НЕ СЛЕДУЕТ ПРОМЫВАТЬ ЖЕЛУДОК ПРИ ХИМИЧЕСКОМ ОЖОГЕ ПИЩЕВОДА ЩЕЛОЧАМИ

а) водой

б) молоком

в) 0,1% раствором соляной кислоты

г) 4% раствором соды

 

6. ЧЕМ НЕ СЛЕДУЕТ ПРОМЫВАТЬ ЖЕЛУДОК ПРИ ХИМИЧЕСКОМ ОЖОГЕ ПИЩЕВОДА КИСЛОТАМИ

а) водой

б) молоком

в) 4% р-ром соды

г) 0,1% р-ром соляной кислоты

д) 2% р-ром соды

 

7. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ БУЖИРОВАНИЯ ПИЩЕВОДА ПРИ ОЖОГАХ III СТЕПЕНИ

а) 1 месяц

б) 3 месяца

в) 6 месяцев

г) 1 год

д) 2 года и более

 

8. ПРИ ХИМИЧЕСКОМ ОЖОГЕ ПИЩЕВОДА II СТЕПЕНИ РЕБЕНКА НЕ ГОСПИТАЛИЗИРОВАЛИ. КАКОВЫ ПОСЛЕДСТВИЯ

а) выздоровление

б) умеренное сужение пищевода

в) выраженное сужение пищевода

г) язва ДПК

д) медиастинит

 

9. ЧТО НЕ ЯВЛЯЕТСЯ РАННИМ (ПЕРВИЧНЫМ) СИМПТОМОМ ХИМИЧЕСКОГО ОЖОГА ПИЩЕВОДА

а) боль во рту, глотке

б) рвота

в) гиперемия, отек слизистой рта

г) следы ожога губ, кожи лица

д) гипотрофия

 

10. ЧЕРЕЗ 3 НЕДЕЛИ ПОСЛЕ ХИМИЧЕСКОГО ОЖОГА ПИЩЕВОДА ПРИ ЭЗОФАГОСКОПИИ ВЫЯВЛЕНЫ ЯЗВЫ, ГРАНУЛЯЦИИ, ОТЕК, СУЖЕНИЕ ПРОСВЕТА. КАКОВА СТЕПЕНЬ ОЖОГА

а) ожог легкой степени

б) ожог средней степени

в) ожог тяжелой степени

Эталоны ответов к тестовым заданием по теме:

1. а

2. а

3. в

4. б

5. г

6. г

7. д

8. в

9. д

10. в

Ситуационные задачи по теме

Задача №1

Ребенок 4 лет поступил в хирургический стационар на 6-й день после химического ожога уксусной эссенцией.

Объективно: обе половины грудной клетки участвуют в дыхании, аускультативно прослушиваются единичные проводные влажные хрипы, ЧДД 25 в минуту, пульс 110 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

При эзофагоскопии определили гиперемию, отек, наложения фибрина.

Задания:

1. Ваш диагноз?

2. Ваша дальнейшая тактика?

3. Опишите периоды клинического течения данной патологии.

4. Противопоказания для бужирования при данной патологии?

5. Профилактика детского бытового травматизма.

 

Задача №2

Ребенок 5 лет поступил в детское хирургическое отделение с жалобами на затрудненное глотание при приеме густой пищи, похудание. Месяц тому назад случайно выпил уксусную эссенцию. Были сильные боли во рту. Дома дали выпить молоко, воду и через 30 минут доставили в ЦРБ, где с помощью зонда промыли желудок и отправили домой.

В первые двое суток ребенок отмечал боли при глотании, принимал осторожно жидкую пищу. Затем боли постепенно исчезли и ребенок стал принимать общую пищу. Через 3 недели заметили затрудненное глотание, обильную саливацию. Стал принимать пищу медленно, хотя аппетит сохранялся. В последующее время предпочитал жидкую пищу. Похудел. Стул 1 раз в 2-3 дня. Диурез уменьшился.

Объективно: пониженного питания, бледноватый, язык умеренно обложен белым налетом. Живот при пальпации безболезнен.

Задания:

1. Ваш диагноз?

2. Ваша дальнейшая тактика?

3. Противопоказания для бужирования при данной патологии?

4. Показания к оперативному лечению?

5. Ранняя профилактика стеноза пищевода.

 

Задача №3

Девочка 4-х лет переведена из соматического стационара, где лечилась по поводу отравления уксусной эссенцией. Похудела. Бужирование не проводилось, принимает лишь жидкую пищу. При диагностической эзофагоскопии выявили в верхне-грудном отделе пищевода отек слизистой, язвы, грануляции, сужение просвета.

Задания:

1.Ваш диагноз?

2.Ваша диагностическая тактика?

3.Какое лечение показано данному ребенку?

4. Профилактика данного осложнения.

5. Профилактика детского бытового травматизма.

 

Задача №4

В хирургический стационар доставлена девочка 4-х лет со свежим химическим ожогом пищевода (со слов мамы раствор уксусной эссенции только лишь попал в рот). Ребенку было сделано промывание желудка.

Отмечается выраженный ожог входа в гортань, осиплость голоса, втяжение межреберных промежутков.

Задания:

1. Ваш диагноз?

2. Алгоритм действий в данной ситуации.

3. Какое лечение показано в данной ситуации?

4. Ранние осложнения химического ожога пищевода.

5. Профилактика химического ожога пищевода у детей.

 

Задача №5

Ребёнок 3-х лет случайно выпил уксусную эссенцию 15 минут назад. Вызвана скорая помощь. Ведёт себя беспокойно Следы ожога на губах, слизистой рта. Отказывается принимать жидкость. Обе половины грудной клетки участвуют в дыхании, прослушиваются единичные проводные влажные хрипы, ЧД до 20 в минуту. Пульс до 110 в минуту Живот при пальпации безболезненный.

Задания:

1. Предположительный диагноз?

2. Ваша дальнейшая тактика?

3. Степени поражения при данной патологии.

4. Ранняя профилактика стеноза в поликлинике.

5. Профилактика химического ожога пищевода у детей.

Эталоны ответов на задачи по теме:

К задаче №1:

1. Диагноз:Химический ожог пищевода 2 - 3-й степени.

2. Консервативное лечение в условиях стационара. Раннее бужирование.

3. В клиническом течении заболевания различают три периода: первый период характеризуется острыми явлениями воспаления слизистой рта, глотки и пищевода, причём в ближайшие часы отёк и боли нарастают, ребёнок отказывается от еды, наблюдается высокая температура. Такая картина нередко продолжается до 10 дней, а затем состояние улучшается,

исчезают боли, уменьшается отёк, нормализуется температура,

восстанавливается проходимость пищевода и дети начинают есть любую

пищу. Острая стадия постепенно переходит во второй, бессимптомный, период. Кажущееся благополучие продолжается иногда до 4 недель. Этот период некоторые авторы называют периодом внешнего благополучия. Через 3-6 недель после ожога наступает третий период - рубцевание. Он характеризуется постепенным нарастанием явлений непроходимости; у детей возникает рвота, присоединяются загрудинные боли.

4. К абсолютным противопоказаниям для бужирования рубцового стеноза пищевода является:

- пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные свищи;

- перфорация пищевода;

- тяжёлое септическое состояние;

- кровотечение.

5. Профилактика ожогов пищевода, в первую очередь, заключается в

правильном хранении едких веществ в местах, недоступных для детей. На посуде с этими веществами должна быть яркая этикетка с надписью «Яд, опасно!».

К задаче №2:

1. Диагноз: Формирующийся рубцовый стеноз пищевода (РСП) на почве ХОП.

2. Специальное обследование (рентгеноконтрастное исследование пищевода, желудка, эзофагоскопия). Биохимические и клинические анализы крови. Консервативное лечение (в первую очередь — бужирование пищевода).

3. К абсолютным противопоказаниям для бужирования РСП следует отнести:

- пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные свищи;

- перфорацию пищевода;

- тяжёлое септическое состояние;

- кровотечение.

4. Показания к оперативному лечению:

- полная облитерация просвета пищевода;

- неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру;

- рецидив стриктуры после бужирования;

- пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные свищи;

- перфорация пищевода при бужировании;

- срок более двух лет с момента ожога.

5. В лечении ожога пищевода большое значение имеет своевременный перевод больного на плотную пищу. Обычно общий стол можно назначать со 2-й недели, однако к расширению диеты должен быть индивидуальный подход. Употребление твёрдой пищи является своеобразным естественным бужированием поражённого пищевода.

 

К задаче №3:

1. Диагноз: Химический ожог пищевода 3-й степени.

2. Дополнительные методы исследования (рентгеноконтрастное исследование пищевода, желудка), лабораторные методы исследования (развёрнутый анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи).

3. Консервативное лечение, включающее бужирование пищевода.

4. При лечении ожога пищевода большое значение имеет своевременный перевод больного на плотную пищу. Обычно общий стол можно назначать со 2-й недели, однако к расширению диеты должен быть индивидуальный подход. Употребление твёрдой пищи является своеобразным естественным бужированием поражённого пищевода.

5. Профилактика ожогов пищевода, в первую очередь, заключается в

правильном хранении едких веществ в местах, недоступных для детей. На посуде с этими веществами должна быть яркая этикетка с надписью «Яд, опасно!».

К задаче №4:

1. Диагноз: Химический ожог полости рта, пищевода, гортани.

2. Госпитализировать в хирургический стационар. Оказание помощи:

-сделать ларингоскопию и назотрахеальную интубацию,

- провести диагностическую эзофагоскопию.

3. Консервативное лечение, включающее бужирование пищевода.

4. При тяжелых отравлениях едкими веществами больные умирают вследствие интоксикации, шока, развития гнойных осложнений (медиастенит, абсцесс и гангрена легкого, плеврит). Из осложнений могут наблюдаться тяжелые пищеводные кровотечения, перфорации пищевода, развиваться пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи.

5. Профилактика ожогов пищевода, в первую очередь, заключается в

правильном хранении едких веществ в местах, недоступных для детей. На посуде с этими веществами должна быть яркая этикетка с надписью «Яд, опасно!».

 

К задаче №5

1. Диагноз:Химический ожог пищевода.

2. Ввести в желудок зонд для удаления оставшегося яда и промывания. Промывание водой, молоком. Дача обезболивающих средств. Направление в стационар. Проведение инфузионной терапии. Ранняя эзофагоскопия (через 5-6 дней).

3. Различают три степени ожога пищевода: лёгкую, среднюю и тяжёлую.

Лёгкая степень характеризуется повреждением слизистой типа десквамативного эзофагита с гиперемией, отёком и участками поверхностных некрозов. Стихание воспалительного процесса и эпителизация наступают в течение 7-10 дней; образующиеся рубцы поверхностные, эластичные, не суживают просвет пищевода и не влияют на его функцию.

При средней степени поражения более глубокие. Некроз распространяется на все слои органа, это сопровождается выраженной реакцией клетчатки заднего средостения. Через 3-6 нед по мере отторжения некротических масс раневая поверхность покрывается грануляциями, а затем рубцуется. Глубина и распространённость рубцовых изменений зависят от тяжести поражения стенки пищевода.

При тяжёлой степени наблюдаются глубокие обширные повреждения пищевода на всю глубину.

4. В лечении ожога пищевода большое значение имеет своевременный перевод больного на плотную пищу. Обычно общий стол можно назначать со 2-й недели, однако к расширению диеты должен быть индивидуальный подход. Употребление твёрдой пищи является своеобразным естественным бужированием поражённого пищевода.

5. Профилактика ожогов пищевода, в первую очередь, заключается в правильном хранении едких веществ в местах, недоступных для детей. На посуде с этими веществами должна быть яркая этикетка с надписью «Яд, опасно!».

12. Перечень практических умений:

1. Сбор анамнеза

2. Интерпретация общеклинических анализов крови, мочи, кала

3. Интерпретация биохимических анализов крови

4. Перкуссия, аускультация, пальпация грудной клетки

5. Бронхоскопия

6. Бужирование пищевода

7. Наложение гастростомы по Витцелю

 

 

Занятие № 81





Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 54.208.73.179 (0.038 с.)