Лечение внутриплевральных осложнений.




ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Лечение внутриплевральных осложнений.



Лечение больного с эмпиемой плевры делят на общее и местное. К общим методам лечения относится комплекс мероприятий, направленных на борьбу с гнойной инфекцией, поддержание гомеостаза, профилактику развития осложнений и др. Местно лечение также направлено на борьбу с гнойной инфекцией — удаление гноя из плевральной полости. Однако при ведении детей с эмпиемой плевры в задачу местного лечения входит также борьба с дыхательной недостаточностью, расположение и фиксация легкого, а также профилактика развития «местных осложнений» (осумкованных и остаточных полостей).

Общее лечение острой эмпиемы плевры включает в себя антибактериальную терапию, дезинтоксикационную, антигистаминную терапию, сердечно-сосудистые препараты, коррекцию водно-солевого баланса и белкового.

Большое значение придается физиотерапевтическим мероприятиям, особенно при наличии сопутствующей пневмонии. К физиотерапевтическим процедурам, применяемым при острой эмпиеме плевры, относится, прежде всего, ингаляция.

Пункцию плевральной полости производят в настоящее время только при отграниченном пиотораксе. После полного удаления гноя в плевральную полость вводят антибиотики. Если после повторной пункции состояние больного не улучшается и при клиническом обследовании и рентгенологическом контроле снова диагностируется накопление гноя в плевральной полости, то производят ее дренирование.

Дренирование плевральной полости производят при тотальном пиотораксе, отграниченном пиотораксе в случае отсутствия эффекта от пункционного метода и при всех формах пиопневмоторакса с наличием легочно-плеврального свища.

При дренировании плевральной полости с помощью троакара в месте диагностической пункции делают разрез кожи длиной приблизительно 0,5 см. Через разрез грудную стенку прокалывают троакаром, мандрен извлекают. Выпускать гной и воздух через троакар не следует, так как на вдохе в плевральную полость может попасть воздух, который симулирует в дальнейшем появление легочно-плеврального свища. По извлечении мандрена, через троакар вводят резиновый катетер, опущенный другим концом в банку с фурацилином или другой антисептической жидкостью. Троакар удаляют, оставляя резиновый катетер с 3—4 отверстиями на конце в плевральной полости. Катетер направляют несколько кзади. Он должен достигать приблизительно второго межреберья. На катетер надевают резиновый «хомутик», который фиксируют к коже с двух сторон шелком.

Второй способ дренирования заключается в следующем. В месте диагностической пункции производят разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции длиной около 1 —1,5 см. Тупым путем раздвигают подлежащие мышцы и затем зажимом Бильрота с тонким носиком прокалывают межреберные мышцы и плевру то верхнему краю нижележащего ребра. Слегка раздвигают края зажима, расширяя отверстие в межреберных мышцах и плевре до размера, соответствующего кожному разрезу. В образовавшийся дефект в грудной клетке вводят резиновый катетер шириной не менее 0,8 см с 3—4 дополнительными отверстиями на конце. Катетер направляют в сторону наибольшего скопления (гноя, что определяется клинически и рентгенологически, приблизительно до уровня второго межреберья). Дальнейшие действия соответствуют описанным выше при дренировании через троакар.

В первые сутки вне зависимости от формы эмпиемы плевры правильнее производить активную аспирацию гноя из плевральной полости. Это объясняется тем, что необходимо как можно быстрее удалить гной из плевральной полости и расправить коллабированное легкое. Абсолютным показанием к активной аспирации в первые сутки является наличие бронхо-плеврального свища.

Схема двухбаночной (пассивной) и трехбаночной (активной) систем приведена на рис. 76. Первая герметичная банка, соединенная с больным, служит для скопления гноя из плевральной полости. Она снабжена двумя короткими трубками. Вторая последовательная банка, имеющая длинную трубку, опущенную в антисептический раствор, последовательно соединена с первой банкой и служит преградой для поступления атмосферного воздуха в плевральную полость. По колебанию уровня жидкости в длинной опущенной в раствор трубке можно судить о проходимости всей системы. Если колебания нет — значит, система или негерметична, или трубка забита густым гноем. Появление пузырьков воздуха свидетельствует о наличии легочно-плеврального свища.

В случае применения активной аспирации, подсоединяют третью банку — банку-манометр. Эта банка снабжена одной короткой трубкой, соединенной через тройник с короткой трубкой второй банки и системой активной аспирации, и второй длинной трубкой, имеющей сообщение с атмосферой и опущенной в раствор.

Величина давления, которое создается при активной аспирации, строго индивидуальна. В случае отсутствия бронхиального свища, т. е. при пиотораксе, это давление может быть небольшим — для грудного ребенка 5— 8 см вод. ст. При наличии бронхиального свища уровень давления должен быть таким, чтобы расправилось коллабированное легкое, но не более того. Уровень давления можно у каждого больного подбирать индивидуально.

Целесообразно после произведенного дренирования через 2—3 ч произвести контрольную рентгенографию. Контрольное исследование позволит установить правильность расположения дренажа, степень расправления легкого, а при его расправлении — диагностировать характер и распространенность изменений в пораженном легком при их наличии.

При ведении больного уровень давления может изменяться. Показанием к увеличению давления является отсутствие расправления легкого и большое количество гноя, поступающее из плевральной полости. Однако при наличии очень крупного бронхиального свища, когда невозможно пу­тем активной аспирации расправить легкое, иногда приходится или уменьшить уровень давления при активной аспирации, или вообще перевести больного на несколько часов, а иногда и на сутки на пассивную систему с тем, чтобы свищ уменьшился, а затем снова переходить к активной аспирации.

Активную аспирацию поддерживают до тех пор, пока легкое полностью не расправится и не фиксируется к плевре. Это происходит приблизительно на 8—10-й день активной аспирации. После этого больного переводят на пассивную систему, на которой он находится до тех пор, пока из плевральной полости выделяется гной.

Рентгенологический контроль за расправлением легкого проводят приблизительно один раз в 8—10 дней.

Лечение пневмоторакса

осуществляется двумя основными методами — пункционным и дренированием плевральной полости.

Точку для пункции выбирают в месте наибольшего скопления воздуха, определяя его при клиническом и рентгенологическом исследовании.

При наличии полного, но закрытого пневмоторакса также можно начать лечение с пункционного метода. Однако при полном открытом пневмотораксе пункционный метод лечения, как правило, неэффективен и следует прибегать к дренированию плевральной полости.

При возникновении напряженного пневмоторакса производится пункция плевральной полости,

9. Вопросы по теме занятия:

1. Этиология, патогенез острой гнойной деструкции легких.

2. Классификация ОГДЛ.

3. Клиника внутрилегочных и легочно-плевральных форм ОГДЛ.

4. Показания и методика проведения плевральной пункции.

5. Показания и методика проведения дренирования плевральной полости.

5. Принципы лечения ОГДЛ.

6. Показания к оперативному лечению.

 

10. Тестовые задания по теме:

1. КАКОЙ ВИД КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ОГДЛ ХАРАКТЕРЕН ДЛЯ ДЕТЕЙ МЛАДШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ

а) острый

б) затяжной

в) хронический

г) рецидивирующий

 

2. МЕСТО ДРЕНИРОВАНИЯ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ГНОЙНОМ ПЛЕВРИТЕ:

а) во 2-ом межреберье по средне-ключичной линии

б) в 9-ом межреберье по лопаточной линии

в) в 5-6 межреберье по средне-подмышечной линии

г) во 2-ом межреберье по задне-подмышечной линии

д) во 2-ом межреберье по средне-ключичной линии

 

3. ЧТО ОТНОСИТСЯ К ЛЕГОЧНО-ПЛЕВРАЛЬНОЙ ФОРМЕ ОГДЛ

а) абсцесс легкого

б) пневмоторакс

в) буллы

г) врожденные кисты

д) медиастинальная эмфизема

е) мелкоочаговая множественная деструкция

 

4. КАКОЙ ПУТЬ ПРОНИКНОВЕНИЯ ИНФЕКЦИИ ПРИ ОГДЛ ЯВЛЯЕТСЯ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМ

а) гематогенный

б) аэробронхиальный

в) алиментарный

г) контактно-бытовой

д) лимфогенный

 

5. ЧТО ОТНОСИТСЯ К ВНУТРИЛЕГОЧНОЙ ФОРМЕ ОГДЛ

а) пневмоторакс

б) выпотной плеврит

в) пиоторакс

г) пиопневмоторакс

д) буллы

 

6. В КАКОМ ВОЗРАСТЕ ДЕТИ ЧАЩЕ БОЛЕЮТ ОГДЛ

а) 3-5 лет

б) 1-3 года

в) до 10 лет

г) до 15 лет

д) 5-7 лет

 

7. ЧТО ЯВЛЯЕТСЯ ГЛАВНЫМ В ОСНОВЕ ПАТОГЕНЕЗА ОГДЛ

а) наследственность

б) беременность

в) алиментарный фактор

г) вредные привычки

д) свойства возбудителя

 

8. ПЕРЕЧИСЛИТЕ СИНДРОМЫ, КОТОРЫЕ НЕ ВСТРЕЧАЮТСЯ У ДЕТЕЙ ПРИ ОГДЛ:

а) дыхательной недостаточности

б) нейротоксический

в) синдром внутригрудного напряжения

г) абдоминальный

д) геморрагический

 

9. ЧТО НЕ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ДРЕНИРУЮЩЕГОСЯ В БРОНХ АБСЦЕССА ЛЕГКОГО

а) сильный кашель с обильной мокротой

б) влажные хрипы

в) гиперсаливация

г) ослабление дыхания

д) притупление перкуторного звука

 

10. КАКИЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ НЕ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ ТОТАЛЬНОГО ВЫПОТНОГО ПЛЕВРИТА:

а) интенсивное гомогенное затемнение гемиторакса

б) расширение межреберных промежутков

в) смещение средостения в противоположную сторону

г) тень в легком неправильной формы

д) увеличение в объеме гемиторакса на больной стороне

 

Эталоны ответов к тестовым заданием по теме:

1. а

2. в

3. б

4.б

5.д

6.б

7.д

8.д

9.в

10.г

11. Ситуационные задачи по теме:

Задача № 1

В приемное отделение доставлен ребенок 1,5 лет. Отмечается выраженное беспокойство, учащенное дыхание, левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Из анамнеза известно, что получал лечение по поводу ОРВИ в течение 5 дней. 2 часа назад резко ухудшилось состояние.

1. Поставьте диагноз.

2. Какой метод диагностики поможет уточнить диагноз?

3. Какое лечение показано ребенку?

 

Задача № 2

В приемное отделение поступил ребенок 3 лет. Перенес ОРВИ. Появился кашель с гнойной мокротой, особенно по утрам и при наклоне туловища вперед. Лечился дома.

1. Какой диагноз можно предположить?

2. Ваша тактика?

 

Задача № 3

Девочка, 5-ти лет, длительно болеет ОРВИ, при осмотре: правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, перкуторно притупление легочного звука по всем легочным полям справа, отмечается сужение межреберных пространств, дыхание резко ослаблено.

1. Каков предположительный диагноз?

2. Каков алгоритм действий при данной ситуации?

 

Задача № 4

У ребенка 3-х лет на фоне ОРВИ на 6-ой день заболевания состояние ухудшилось: усилилась одышка, перкуторно притупление. Смещение средостения в противоположную сторону, дыхание резко ослаблено.

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Какой способ лечения вы порекомендуете?

 

Задача № 5

При лечении пиопневмоторакса проведено дренирование плевральной полости. Отмечается сброс воздуха, на рентгенограмме - легкое не расправлено.

1. Ваша дальнейшая тактика?

 

Эталоны ответов на задачи по теме:

Задача № 1

1. Пневмоторакс, пиопневмоторакс.

2. Рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях.

3. Плевральная пункция, консервативная терапия.

Задача № 2

1. Дренирующийся абсцесс легкого.

2. Рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях для уточнения диагноза. Консервативная терапия, включающая антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, ингаляции, при необходимости – санационная бронхоскопия.

Задача № 3

1. Ателектаз легкого.

2.Госпитализация в хирургический стационар, рентгенография, санационная бронхоскопия, консервативная терапия.

Задача № 4

1. Выпотной плеврит

2. Плевральная пункция с эвакуацией содержимого и введением антибиотиков.

Задача № 5

Провести санационную бронхоскопию с попыткой расправить легкое, поисковая окклюзия бронха и обтурация бронха.

 

12. Перечень практических умений:

1. Перкуссия и аускультация грудной клетки.

2. Определить наличие выпота в плевральной полости.

3. Определить наличие пневмоторакса.

4. Показания к плевральной пункции.

5. Чтение рентгенограмм.

6. Перевязка больного.

7. Плевральная пункция

8. Торакоцентез с дренированием плевральной полости

 

 

Занятие № 76





Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.239.40.250 (0.024 с.)