ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Схема лечения злокачественныхопухолей печени



1). Предоперационная подготовка должна складываться из ряда мероприятий:

─ восстановление и улучшение функции гепатоцитов осуществляется назначением соответствующих препаратов

─ улучшение жирового обмена, профилактика жировой инфильтрации

─ улучшение углеводного обмена (р-р глюкозы)

─ снижение степени холестаза (аллахол, холензим, холосас)

─ улучшение всех видов обмена в печени (витамины)

─ коррекция анемии и гипоксии.

2). Хирургическое лечение. Относительную редкость операций на печени у детей при опухолях можно объяснить двумя обстоятельствами:

— первое – поступление детей в стационары в далеко зашедших стадиях заболевания, когда оперативное вмешательство невыполнимо

— второе – сложность операций на печени и отказ некоторых хирургов от них. Многие авторы считают методом выбора лечения первичных опухолей печени у детей радикальную резекцию. Оперативное лечение опухолей печени у детей дает лучшие результаты, чем у взрослых, связано это не только с более доброкачественным течением опухолевого процесса, но и с рядом физиологических особенностей детей. Дети могут перенести удаление более 80% печеночной ткани. Установлено, что печень быстро регенерирует после резекции и восстанавливает свой первоначальный объем в течение 6 месяцев.

Лобэктомия, гемигепатэктомия и расширенная правосторонняя гемиэктомия должны быть методами выбора при лечении опухолей печени.

Хотя трансплантация печени и применяется в лечении, но большинство авторов не считают ее в настоящее время клинически применяемой при опухолях печени у детей.

3). Лучевое лечение – если рак печени у взрослых малочуствителен к лучевой терапии, то у детей возможен положительный эффект лучевого лечения, в послеоперационном периоде лучевую терапию проводят через 1-2 мес. после операции в дозе не более 350 рад. Лучевое лечение может быть эффективным при гепатомах печени. При неоперабельных раках печени лучевая терапия применяется в больших дозах. Во всех случаях лучевое лечение у детей носит паллиативный характер.

4). Лекарственное лечение – химиотерапия в 10-20% случаев лишь облегчает общее состояние больных, существенного увеличения продолжительности жизни не отмечается.

Используют: циклофосфан, 5-фторурацил, метотрексат, винкристин и др.

После радикальных операций выживает около 20-30% детей.

Таким образом, опухоли печени в детском возрасте представляют большую и сложную проблему, решением которой ещё далеко от завершения. Потенциал состоит в ранней диагностике.

Лечение ретикулосаркоматоза

Лечение ретикулосаркоматоза включает в себя хирургический и консервативные методы.

При локализации ретикулосаркомы в области илео-цекального угла радикальное удаление опухоли дает более или менее благополучный исход. Причину более благоприятного течения этой локализации ученые пока объяснить не могут. Но важно акцентировать внимание на обязательности радикального хирургического лечения, включающего в себя правостороннюю гемиколэктомию. Хирургическое лечение ретикулосаркомы тонкой кишки является бесперспективным в связи с тем, что в опухолевый процесс оказывается вовлеченным корень брыжейки и более часто наступает генерализация процесса. Тем более невозможно радикальное хирургическое лечение ретикулосарком брыжейки.

Консервативное лечение включает:

 

- химиотерапию

- лучевое лечение.

 

Лечение опухолей герминогенной природы

Оперативный метод лечения. В случае подозрения на наличие опухоли герминогенной природы в брюшной полости или в малом тазу операция может быть произведена с целью удаления опухоли или (в случае опухоли больших размеров) для получения морфологического подтверждения диагноза. Однако нередко хирургическое вмешательство применяется по срочным показаниям, например при перекруте ножки кисты или разрыве капсулы опухоли.

При подозрении на опухоль яичника не следует ограничиваться классическим поперечным гинекологическим разрезом. Рекомендуется срединная лапаротомия. При вскрытии брюшной полости исследуются лимфатические узлы малого таза и забрюшинной области, осматриваются поверхность печени, поддиафрагмальное пространство большой сальник и желудок.

При наличии асцита необходимо цитологическое исследование асцитической жидкости. При отсутствии асцита следует промыть брюшную полость и область малого таза и подвергнуть цитологическому исследованию полученные промывные воды.

При выявлении опухоли яичника опухоль должна быть подвергнута срочному гистологическому исследованию, удаление яичника только после подтверждения злокачественной природы опухоли. Tакая практика позволяет избегать удаления непораженных органов. Если имеет место массивное опухолевое поражение, следует избегать нерадикальных операций. В таких случаях рекомендуется предоперационный курс химиотерапии, затем операция типа «second look». Если опухоль локализована в одном яичнике, удаление одного яичника может быть достаточным. При поражении второго яичника по возможности следует сохранить часть яичника.

Рекомендации при использовании оперативного метода при поражении яичников:

1. Не следует использовать поперечный гинекологический разрез

2. Срединная лапаротомия.

3. При наличии асцита - обязательно цитологическое исследование

4. При отсутствии асцита - промыть брюшную полость и область, малого таза; цитологическое исследование промывных вод

5. Осмотр и при необходимости биопсия:

- лимфатических узлов малого таза и забрюшинной области;

- поверхности печени, поддиафрагмального пространства, большого сальника, желудка.

При поражении яичка показана орхиэктомия и высокая перевязка семенного канатика. Забрюшинная лимфаденэктомия выполняется только по показаниям.

Лучевая терапия имеет очень ограниченное применение в лечении экстракраниальных герминогенных опухолей. Она может быть эффективна при лечении дизгермином яичника.

Химиотерапия. Ведущая роль в лечении герминогенных опухолей принадлежит химиотерапии. Многие химиотерапевтические препараты эффективны при данной патологии. Долгое время широко использовалась полихимиотерапия тремя цитостатиками: винкристином, актиномицином Д и циклофосфаном. Однако в последнее время преимущество отдается другим препаратам, с одной стороны, новым и более эффективным, с другой стороны – имеющим наименьшее число отдаленных последствий и, в первую очередь, уменьшающим риск стерилизации. Чаще всего в настоящее время при герминогенных опухолях используются препараты платины (в частности, карбоплатин), вепезид и блеомицин.

Так как спектр герминогенных опухолей чрезвычайно разнообразен, нельзя предложить единую схему лечения. Каждая локализация и гистологический вариант опухоли требуют своего подхода к лечению и разумного сочетания хирургического, лучевого и химиотерапевтического методов.

 

Лечение нефробластом

Лечение детей с опухолью Вилмса должно быть комплексным и складывается из предоперационной подготовки, операции и послеоперационного лечения и зависит от стадии заболевания. Основные принципы: лечение должно начинаться как можно раньше и проводиться в сжатые сроки.

При I стадии проводится общая кратковременная предоперационная подготовка. Далее операция – нефруретерэктомия и химио- и лучевая терапия в послеоперационном периоде.

При II стадии: общая предоперационная подготовка, индивидуально решается вопрос о предоперационной химио- и лучевой терапии, затем нефруретерэктомия и послеоперационный курс химио- и лучевой терапии.

При III стадии: общая предоперационная подготовка, обязательный курс предоперационной химио- и лучевой терапии, по возможности - радикальная операция и послеоперационные лечение (химио- и лучевое).

При IV стадии применяют только симптоматическую терапию.

Оперативное лечение заключается в радикальном удалении опухоли вместе с пораженной почкой (нефруретерэктомия) и удалении регионарных лимфоузлов. Наиболее целесообразным доступом является лапаротомия. Трансперитонеальный доступ имеет ряд преимуществ перед транслюмбальным:

1) он даёт возможность произвести тщательную ревизию органов БП (печени, селезёнки, пальпаторно - второй почки, забрюшинных лимфоузлов)

2) при этом доступе значительно меньше риск разрыва больших опухолей

3) при нём легче отойти от аорты и нижней полой вены, что более затруднено при люмботомии

4) легче осуществить удаление опухоли с предварительной перевязкой почечной вены (важно для предотвращения выдавливания опухолевых тромбов в общую кровеносную систему).

Химиотерапия

Препаратами для химиотерапии зарекомендовавшими себя как наиболее эффективные, являются: дактиномицин, винкристин, винбластин, циклофосфан, адриамицин, рубомицин, цитозар.

Длительность химиотерапии при I стадии ограничивается первым полугодием. Для II стадий количество послеоперационных курсов - 4, которые повторяются через каждые 3-4 недели. При III - IV стадиях длительность лечения – до 1,5 лет.

Наиболее частые осложнения при проведении химиотерапии – это угнетение кроветворения. Поэтому лечение должно проводиться под строгим гематологическим контролем. Содержание лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови должно контролироваться не реже 2 раз в неделю. При снижении лейкоцитов до 2,0-109/л; а тромбоцитов до 120x109/л лечение временно должно быть прервано. После восстановления показателей крови дозы химиопрепаратов снижают на 25-50%. При выраженной лейко- и тромбоцитопении проводится гемостимулирующая и заместительная терапия.

Лучевая терапия

Лучевая терапия также является важной составной частью комплексного лечения нефробластом. В настоящее время применяется гамматерапия, а также электронное и тормозное излучение медицинских ускорителей. В объём излучения включается ложе опухоли, парааорталыные лимфоузлы и зоны тесной связи новообразования с окружающими тканями. Величина разовых доз облучения зависит от возраста ребёнка и объёма облучаемых тканей. Ритм лечения – 5 раз в неделю. При метастазах в лёгкие – облучение последних является обязательным.

Прогноз нефробластом определяется стадией опухолевого процесса в момент поступления, морфологическим вариантом опухоли и возрастом ребёнка. При I стадии заболевания выздоровление может наступить у 90% больных, при II стадии – в 70-80% случаев; при III стадии – до 10% - 40%.

 

Лечение нейробластом

 

Применяется комбинированное лечение: хирургическое, лучевое, химиотерапия.

В I стадии – операция + послеоперационная химио- и лучевая терапия.

Во П стадии – предоперационная химио- и лучевая терапия по индивидуальным показаниям, далее – операция + послеоперационное лечение лучами и химиопрепаратами.

В Ш стадии – предоперационная химио- и лучевая терапия + операция + послеоперационная химио- и лучевая терапия.

В IV стадии – симптоматическое лечение.

 

Лечение внеорганных доброкачественных опухолей только хирургическое, при малигнизации добавляются химио- и лучевая терапия.

9. Вопросы по теме занятия:

1. Патанатомия опухолей ЗП

2.Гистоструктура опухолей ЗП

3.Классификация опухолей ЗП

4.Особенности клинического течения (общие и местные симптомы)

5.Диагностика, методы исследования

6.Дифференциальная диагностика

7.Принципы и методы лечения в зависимости от стадии и вида опухоли

8.Вопросы диспансеризации и реабилитации

10. Тестовые задания по теме:

1. ВЫБЕРИТЕ СМЕШАННУЮ ОПУХОЛЬ ПЕЧЕНИ

1) гепатоцеллюлярный рак

2) гемангиома

3) карциносаркома

4) гемангиоэндотелиома

5) холангиогенный рак

 

2. ПОЗДНИЙ СИМПТОМ НЕФРОБЛАСТОМЫ

1) слабость, вялость, утомляемость

2) опухоль в животе

3) похудание

4) бледность кожных покровов

5) анорексия

 

3. ПАТАНАТОМИЧЕСКОЕ ОПИСАНИЕ НЕФРОБЛАСТОМЫ

1) опухоль синюшно-багрового цвета, не имеет капсулы, состоит из многочисленных сосудов

2) опухоль имеет капсулу, содержимым является кашицеобразная масса

3) опухоль имеет капсулу, содержит жидкость желтоватого оттенка, поверхность гладкая, консистенция эластическая

4) поверхность опухоли гладкая, могут быть отдельные узлы, консистенция тестоватая или эластическая, имеется капсула, на разрезе опухоль имеет вид «рыбьего мяса», могут быть полости с тканевым распадом

5) опухоль плотная, мелкобугристая, есть капсула, на разрезе опухоль беловатого цвета, гомогенного вида

 

4. ДЛЯ КИСТ БРЫЖЕЙКИ И САЛЬНИКА НЕ ПАТОГМОНИЧНА

1) эластичная консистенция

2) безболезненность образования

3) гладкая поверхность

4) подвижность образования

5) бугристая поверхность

 

5. НЕФРОБЛАСТОМА ЧАЩЕ ВСТРЕЧАЕТСЯ В ВОЗРАСТЕ

1) до 1 года

2) до 4 лет

3) старше 10 лет

4) в 10-15 лет

5) старше 15 лет

 

6. ОПИСАНИЕ, СООТВЕТСТВУЮЩЕЕ III СТАДИИ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

1) опухоль занимает один сегмент печени без метастазов

2) опухоль ограничена пределами одной доли, размеры до 5 см, ворота не поражены

3) опухоль имеет значительные размеры, распространяется в другие органы и ткани

4) большой солитарный узел, поражены обе доли, узел в воротах

5) солитарный узел более 5 см, не выходит за пределы анатомической доли, поражения ворот нет

 

7. ХАРАКТЕРНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ ПРИ СЦИНТЕГРАФИИ У БОЛЬНЫХ ОПУХОЛЯМИ ПЕЧЕНИ ЯВЛЯЮТСЯ

1) накопление РФП в очаге поражения

2) диффузное снижение накопления РФП во всем органе

3) снижение времени полувыведения РФП из органа

4) накопление РФП в селезенке

5) уменьшение органа в объеме

 

8. ОПИСАНИЕ, СООТВЕТСТВУЮЩЕЕ II СТАДИИ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

1) имеются метастазы в другие органы

2) опухоль ограничена пределами одной доли, размеры до 5 см, ворота не поражены

3) опухоль имеет значительные размеры, распространяется в другие органы и ткани

4) большой солитарный узел, поражены обе доли, множественные узлы, узел в воротах

5) солитарный узел более 5 см, не выходит за пределы анатомической доли, поражения ворот нет

 

9. ОПУХОЛЬ ПЕЧЕНИ В СТАДИИ II, ПО СИСТЕМЕ ТNМ

1) T3-4 N1 M1

2) T1 N0 M0

3) T3 N1 M0

4) T2 N0 M0

5) T1 N0 M1

 

10. ТИПИЧНОЕ ТЕЧЕНИЕ ГЕПАТОБЛАСТОМЫ

1) медленное развитие симптомов

2) бессимптомное течение

3) острое развитие заболевания

4) вначале -бессимптомное, затем – бурное развитие симптомов

5) вначале бурное нарастание симптомов, затем – медленное развитие симптоматики

 

Эталоны ответов к тестам по теме:

01. 3

02. 2

03. 4

04. 5

05. 2

06. 4

07. 1

08. 1

09. 3

10. 5

11. Ситуационные задачи по теме:

Задача №1

У мальчика 5-ти лет педиатр поликлиники при профилактическом осмотре, оформляя его в детское учреждение, пальпаторно обнаружил в животе опухолевидное образование с гладкой поверхностью, подвижное, безболезненное.

Из анамнеза удалось выяснить, что родители никаких изменений в поведении и внешнем виде ребёнка не заметили.

В OAK никаких отклонений от нормы не выявлено.

Задания:

1. Поставьте диагноз.

2. С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?

3. Какие способы обследования могут помочь в диагностике?

4. Каким должно быть тактическое решение?

5. Каков объём хирургического пособия?

 

Задача №2

У ребенка 5 лет, со слов матери, в течение последнего года постепенно увеличился объём живота. Других жалоб нет, самочувствие не страдает. Внешний вид не изменён, кроме размеров живота. Последний значительно увеличен в объёме, при пальпации мягкий, безболезненный, определяется симптом баллотирования, признаков раздражения брюшины нет. Печень, селезёнка не увеличены. Ректально – без особенностей. Обзорная рентгенография живота патологии не выявила. В анализе крови изменений нет.

Задания:

4. Поставьте предположительные диагнозы

5. Составьте алгоритм обследования для уточнения диагноза

6. Определите лечебную тактику

Задача №3

Во время операции по поводу острого аппендицита у девочки 13 лет обнаружена киста правого яичника.

Задание:

Выберите из предложенных вариантов 1 правильный ответ по дальнейшей лечебной тактике:

а. аппендэктомия; кисту оперировать в плановом порядке в гинекологическом отделении

б. кисту удалить из разреза Волковича-Дьяконова, отросток не удалять

в. аппендэктомия и удаление кисты яичника

г. срочно вызвать на операцию гинеколога

д. ушить брюшную полость, не удаляя ни аппендикс, ни кисту. В дальнейшем больную перевести в гинекологию.

 

Задача №4

В клинику детской хирургии поступил мальчик 2-х лет с жалобами, со слов матери, на похудание, отсутствие аппетита, бледность кожных покровов с лёгким желтушным оттенком, плохое самочувствие в течение 3-4 месяцев.

При осмотре обращает на себя внимание: истощение, восковидная бледность кожи с желтушным оттенком, адинамия, увеличение объёма живота, усиление венозного рисунка на брюшной стенке. Пальпации живот доступен, пальпируется увеличенная, плотная, бугристая печень, безболезненная. Перкуторно определяется притупление звука в отлогих местах живота. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.

Per rectum: имеется нависание стенок прямой кишки.

Со стороны органов грудной клетки изменений не выявлено.

На обзорной рентгенограмме брюшной полости тень печени увеличена в размерах, имеет неправильную форму, желудок смещен влево. На рентгенограмме лёгких патологии не обнаружено.

В общем анализе крови отмечается снижение гемоглобина до 90 г/л и увеличение СОЭ до 48 мм/час.

Задания:

1. Поставьте диагноз.

2. Что относится к информативным методам диагностики для уточнения диагноза?

3. Какую лечебную тактику следует выбрать в данном случае?

4. Препараты для ПХТ.

5. Реабилитация.

Задача №5

Мальчика 9 лет в течение 3-х последних месяцев беспокоят периодически повторяющиеся схваткообразные боли в животе, и в момент приступа болей, поглаживая живот, он прощупывает у себя какое-то опухолевидное образование в правой половине живота, достаточно подвижное. После его ручного расправления самим ребёнком болевой симптом исчезает. За этот же период, со слов больного, он похудел, т.к. у него ухудшился аппетит. Стул не изменён.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные, питание ребёнка понижено, язык влажный, в лёгких и сердце патологических изменений нет.

Местно: живот участвует в акте дыхания, в размерах не увеличен, пальпации доступен, мягкий. В правой подвздошной области удалось пальпировать овальное опухолевидное образование размерами 7 х 9 см, безболезненное, умеренно смещаемое.

Per rectum образование не достигается.

В анализах крови: лейкоцитов 8,0х109/л, Hb 102 г/л, СОЭ 43 мм/час.

Задания:

1. Какие 2 заболевания можно предполагать? Укажите наибольшую вероятность одного из них.

2. Какой ведущий синдром, обусловленный типичным осложнением этого заболевания, был у ребёнка?

3. Назовите 2 самых информативных метода диагностики при данной патологии.

4. Какая лечебная тактика будет наиболее адекватной в данном случае?

 

Эталоны ответов к задачам по теме:

 

Задача №1:

1. Киста брыжейки.

2. Киста брыжейки, эктопия почки, опухоли брюшной полости (лимфосаркома, нейробластома).

3. УЗИ, КТ с контрастом, лапароскопия.

4. Тактическое решение - оперативное лечение.

5. Объём операции будет решаться на операционном столе в зависимости от обнаруженной ситуации: при кисте брыжейки - её иссечение, либо удаление вместе с резекцией сегмента кишки при интимном сращении кисты со стенкой кишки, при лимфосаркоме - попытка радикального удаления, при невозможности - биопсия лимфоузла из опухоли для морфологической верификации.

 

Задача №2:

1: а. Киста большого сальника

б. Киста брыжейки

2: а. УЗИ брюшной полости

б. КТ брюшной полости

3. Оперативное лечение

 

Задача №3: в.

 

Задача №4:

1. Гепатобластома, ст. III.

2. Наиболее информативные методы диагностики в данном случае: УЗИ, КТ, МРТ, лапароскопическая биопсия печени.

3. Тактика: Предоперационное лечение цитостатиками, операция - гемигепатэктомия, послеоперационные курсы лучевой и химиотерапии

4. Препараты для химиотерапии гепатобластом: 5-фторурацил, метотрексат, цитозар, 6-меркаптопурин, циклофосфан, винбластин, винкристин.

5. Наблюдение онколога, хирурга, периодически УЗИ, КТ контроль, курсы ПХТ.

 

Задача №5:

1: а. Лимфоретикулосаркома илео-цекального угла (более вероятно)

б. Аскаридоз кишечника (конкурирующий диагноз)

2. Синдром хронической илео-цекальной инвагинации

3. ФКС, ирригография

4: а. Операция – резекция илео-цекального угла

б. Послеоперационные курсы полихимио- и лучевой терапии.

 

12. Перечень практических умений:

1. Сбор анамнеза

2. Проведение пальпации опухоли БП и ЗП

3. Интерпретация данных УЗИ, КТ, МРТ

4. Чтение рентгенограмм

5. Интерпретация результатов ангиографии

6. Интерпретация результатов морфологического исследования опухолей

7. Лапарацентез

8. Лапароскопия

9. Оформление истории болезни

10. Проведение реабилитации и диспансеризации больных

 

 

Занятие № 66





Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.207.108.182 (0.044 с.)