Тема: «Опухоли брюшной полости и забрюшинного. Доброкачественные опухоли».




ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Тема: «Опухоли брюшной полости и забрюшинного. Доброкачественные опухоли».



2. Форма организации учебного процесса: практическое занятие

3. Методы обучения: объяснительно-иллюстрационный, словесно-логический, интерактивный.

4. Значение темы: обусловлено необходимостью иметь знания и умения по детской онкологии. Онкология детского возраста должна рассматриваться с позиции растущего организма, поэтому имеются особенности в клинической картине, диагностике и тактике лечения у детей с доброкачественными опухолями брюшной полости и забрюшинного пространства.

Цели обучения:

- общая: ОК-1, ОК-4, ПК-1, ПК-2, ПК-3, ПК-4, ПК-5, ПК-6, ПК-7, ПК-9, ПК-11.

- учебная:

Знать:

- закономерности роста и развития детского организма,

- особенности течения и возможные осложнения наиболее распространенных заболеваний.

- методы диагностики, современные методы клинического, лабораторного, инструментального обследования больных,

- основные патологические синдромы и симптомы заболеваний,

- международную классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10),

- диагностические критерии по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний,

- современные диагностические и лечебные технологии в детской хирургии, алгоритмы лечебных мероприятий при наиболее часто встречающихся хирургических заболеваниях у детей и подростков, а также при жизнеопасных состояниях,

- алгоритм патогенетической адекватной терапии при основных хирургических заболеваниях.

- клинико-фармакологическую характеристику основных групп лекарственных препаратов и рациональный выбор конкретных лекарственных средств при лечении основных патологических синдромов заболеваний и неотложных состояний у детей и подростков, принципы профилактики детского и подросткового травматизма.

Уметь:

- собрать анамнез, провести опрос пациента или его родственников, физикальное обследование, оценить состояние пациента для оказания ему медицинской помощи;

- провести первичное обследование систем и органов. Наметить объем дополнительных исследований для уточнения диагноза.

- и нтерпретировать полученные результаты обследования, сформулировать клинический диагноз с учетом биохимических методов исследования. Знать норму и патологию при различных нозологиях, оценить состояние больного для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи. Установить приоритеты для решения проблем здоровья больного: критическое состояние, состояние с болевым синдромом, состояние с хроническим заболеванием.

- поставить предварительный диагноз – систематизировать информацию о пациенте с целью определения патологии и причин, ее вызывающих; наметить объем дополнительных для получения достоверного результата, сформулировать клинический диагноз, разработать план консервативного и оперативного лечения, выявлять патологические синдромы, использовать алгоритм постановки диагноза с учетом МКБ-10, своевременно диагностировать неотложные и угрожающие жизни состояния.

- разрабатывать план мероприятий, сформулировать показания к избранному методу лечения с учетом этиотропных и патогенетических средств, оценить эффективность и безопасность проводимого лечения.

- при неотложных состояниях определить срочность выведения, путь введения, режим и дозу лекарственных препаратов или инструментального воздействия, создать условия пребывания детей, подростков и членов их семей в детском хирургическом стационаре с целью соблюдения гигиенического режима.

Владеть:

- навыками сопоставления клинических и морфологических данных, правильного ведения медицинской документации,

- навыками постановки предварительного диагноза на основании сопоставления результатов клинических, лабораторных, функциональных исследований,

- алгоритмом развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующего) с учетом МКБ-10.

- показаниями для плановой или экстренной госпитализации и оперативного лечения больных в зависимости от выявленной патологии, методами общеклинического обследования, интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики,

- алгоритмами плановых, лечебных мероприятий при основных хирургических заболеваниях у детей и подростков; основными лечебными мероприятиями по оказанию первой врачебной;

- методами помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, навыками организации санитарно-гигиенического режима пребывания детей, подростков и членов их семей в детском хирургическом стационаре..

5. Место проведения практическогоучебная комната, палаты в стационаре, кабинет в поликлинике, рентгенологический кабинет, перевязочная, операционная, рентген кабинет, процедурный кабинет, смотровая комната.

6. Оснащение занятия: таблицы и слайды, видеокурс, набор рентгенограмм, муляжи, словарь онкологических терминов, пациенты, негатоскоп.

7.Структура содержания темы.

Хронокарта практического занятия

п/п Этапы практического занятия Продолжитель- ность (мин) Содержание этапа и оснащенность
11. Организация занятия Проверка посещаемости
22. Формулировка темы и целей Озвучивание преподавателем темы и ее актуальности, целей занятия
33. Контроль исходного уровня знаний и умений Тестирование или письменный опрос.
44. Раскрытие учебно-целевых вопросов по теме занятия Инструктаж обучающихся преподавателем (ориентировочная основа деятельности)
55. Самостоятельная работа** обучающихся: а) курация под руководством преподавателя; б) разбор курируемых пациентов; в) выявление типичных ошибок Работа: а) в палатах с пациентами; б) с историями болезни; в) демонстрация куратором практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования.
66. Итоговый контроль знаний (письменно или устно) Тесты по теме, ситуационные задачи
77. Задание к следующему занятию Учебно-методические разработки следующего занятия и методические разработки для внеаудиторной работы по теме
Всего:  

8.Аннотация:

 

Опухоли и кисты брюшной полости (БП) у детей

Опухоли органов и тканей брюшной полости (БП) у детей в отличие от взрослого контингента населения встречаются гораздо реже, чем забрюшинные новообразования. Для объемных процессов в БП применяется классификация, основанная на органном принципе, в отличие от ретроперитонеальных опухолей, при которых используются принципы гистогенетической классификации. Следовательно, опухоли в БП у детей могут развиваться из тканей всех органов БП. В верхнем этаже могут расти опухоли:

- печени

- желудка

- поджелудочной железы

- селезенки

В нижнем этаже БП – опухоли:

- кишечника

- брыжейки

- внутренних половых органов у девочек

Опухоли желудка, ПЖ, селезенки встречаются чрезвычайно редко, а из встречающихся преобладают доброкачественные опухолеподобные образования:

- в желудке – полипы

- в ПЖ – ложные кисты

- в селезенке – кистозные образования.

Злокачественные опухоли этих органов представляют казуистику.

Наиболее часто в детском возрасте из опухолей БП встречаются опухоли печени, кишечника и брыжейки, а также герминогенные опухоли.

В этой последовательности и представляем указанные новообразования.

Опухоли печени

Впервые опухоль печени у новорожденного описана в 1884 г. Noeqorahse. Е.Г.Гефен (1936): на 192 случая рака печени, 34 (17.2 %.) приходилось на возраст до 14 лет – 34 (17,2%). М.С. Дидал (1957) на 2000 вскрытий трупов детей до 15 лет в 0.25% обнаружил рак печени. По данным Баирова и соавторов (.1970) в отечественной и зарубежной литературе насчитывается 584 случая опухолей печени у детей.

Дурнов Л.A. (1980) с 1960 по 1980 нашел в литературе еще 227 случаев первичных опухолей печени у детей (т.е. всего описано 812 наблюдений) и добавил 84 своих наблюдения. Fraumeni с соавторами (1968) из США сообщили, что из 22000 детей, умерших от злокачественных новообразований до 15 лет, у 282 (1.33 %) был рак печени. По данным Rinchama (1972) частота опухолей печени составляет 1 на 20000 новорожденных. Первичные опухоли печени среди опухолей ЖКТ у детей выявляется в 2 раза чаще, чем у взрослых.

Судя по статистическим данным, опухоли печени составляют 1.3 - 3% от всех злокачественных новообразований у детей до 15 лет. Чаще встречаются у мальчиков. Наиболее часто встречаются опухоли печени у детей моложе 5 лет – 4,6% от числа всех опухолей, в возрасте от 5 до 15 лет – 1%.

Частота рака печени в некоторой степени зависит от географии, национальности, экологии и т.д. Так, в Англии, США частота рака печени у детей 1,3-1,4%, в СССР – 3,1% (данные Дурнова Л.А.), в Новой Гвинее - 3%. Наиболее часто рак встречается у вьетнамцев, папуасов.

Обычно в детском возрасте преобладает гепатобластома, особенно у детей младшего возраста (у 90% детей до 5 лет, у 60% - до 1 года).

Течение опухолей печени связывается с возрастом. Доказано, что у маленьких детей опухоли печени протекают более благоприятно, что связано с преобладанием у них менее злокачественных типов опухолей. Ю.В.Пашков и А.В.Ясонов установили определенную зависимость между возрастом, моментом появления первых признаков заболевания и гистологическим строением опухолей. Гепатобластомы чаще наблюдаются у детей до 2 лет, гепатокарциномы - после 4 лет.

 

Этиология

Причины возникновения рака печени у детей можно объяснить любой из имеющихся теорий (вирусная, канцерогенная, эмбриональная и т.д.).

В последние годы появляется все больше сообщений о различных факторах, способствующих возникновению опухолей печени. Среди них:

- циррозпечени (рак печени на фоне цирроза возникает в 6-7%, как правило, цирроз сочетается с гепатоцеллюлярным раком)

- нередко сочетание врожденных пороков развитияс опухолями печени (причем 84% матерей имели патологическую беременность)

- трансплацентарный бластомогенез(ряд опухолей может возникнуть под влиянием веществ, проходящих через плаценту, например, при действии нитрозосоединений (экспериментально) – Dargen, 1960; бензапирен также вызывает бластомогенный эффект) т.е. причинным агентом являются химиотоксины. Изменения могут захватывать все структуры печени (Никонова Т.В., 1970), аминазосоединения (Титов Г.Н., .1973), стероидные и анаболитические гормоны, употребление алкоголя матерью, длительное применение лекарственных средств, влияющих на ферментативную активность печеночных клеток, также может способствовать развитию рака печени)

- отмечается зависимость распространения рака печени у детей от эпидемиологических условий. Первичный рак печени у детей в Азии и Африке встречается в 3 - 6 раз чаще, чем в Европе и Америке (это связывают с паразитарным фактором)

- расовая предрасположенность (высокая частота рака у детей во Вьетнаме, у папуасов);

- инфекционные заболевания печени также могут способствовать возникновению опухолей печени (есть случаи рака печени у детей, родившихся у матерей, перенесших вирусный гепатит).

- глистные инвазиипечени у детей встречаются достаточно часто, но играют ли они роль в возникновении опухолей печени доказать трудно. У взрослых чаще всего раку печени способствует Описторхоз, эхиноноккози др. (описторхоз у детей приводит к развитию первичного рака печени в 1,3%)

- в литературе есть данные о «семейном раке»(у трех братьев).

- Развитие рака печени может быть связано с особенностями питания (например, недостаток белков, при котором наблюдается жировая и белковая дистрофия печени, атрофия и некрозы печеночной ткани);

- следует принимать во внимание возраст матери, состояние матери во время беременности. В 84% у детей с опухолями печени, матери имели патологию беременности;

- в возникновении опухолей печени определенную роль играют диагностические процедуры, связанные с облучением.Связь между диагностическим исследованием беременной путем рентгенографии и повышением риска возникновения опухолей доказана на большом статистическом материале. Облучение плода увеличивает риск на 40%.

Учитывая все вышеперечисленные данные, рак печени следует считать полиэтологическим заболеванием.

 

Классификация ВОЗ (1974г)

I. Эпителиальные опухоли

А) доброкачественные:

1. Аденома из печеночных клеток

2. Аденома из клеток, выстилающие желчные протоки

Б) злокачественные:

1. Печеночно-клеточный (гепатоцеллюлярный) рак:

а) трабекулярный

б) тубулярный

в) ацинарный

г) светлоклеточный

д) смешанный

е) анапластический

2. Рак желчных протоков (холангиогенный):

а) железистый рак

б) слизистый рак

3. Смешанный рак (гепато-холангиоцеллюлярный)

4. Недифференцированный рак.

II. Неэпиталиальные опухоли
а) доброкачественные:

1. Гемангиома

2. Прочие

Б) злокачественные:

1. Гемангиоэндотелиома

2. Прочие

III. Смешанные опухоли
А) доброкачественные:

1. Тератома

Б) злокачественные:

1. Гепатобластома

2. Карциносаркома

IV. опухолеподобные изменения (кисты паразитарные и непаразитарные).

 

Патанатомия

 

Аденома из печеночных клеток – доброкачественная опухоль, построенная из мелких нечетко разделенных трабекул, состоящих из клеток, близких к гепатоцитам.

Аденома желчных протоков – доброкачественная опухоль из пролиферирующих мелких желчных протоков, выстланных нормальным эпителием; обычно залегает под капсулой и имеет пирамидальную форму – широким основанием обращена к поверхности, верхушкой – вглубь.

 

Макроскопически опухоли печени делятся на следующие виды:

1. Солитарная форма – когда есть один большой очаг

2.Мультицентрическая – несколько больших очагов

3.Узелковая – один крупный очаг и много мелких очагов

4.Диффузная – поражается большая часть или вся печень, без четких границ очагов.

 

Клиника

Клиническая картина первичных опухолей печени у детей еще более разнообразна, чем у взрослых, что связано с морфологическим строением опухоли, распространенностью опухолевого процесса, локализацией, сопутствующими заболеваниями. Как и при других злокачественных опухолях в детском возрасте, при опухолях печени имеются симптомы «злокачественной болезни» – общий опухолевый симптокомплекс. Это понятие включает ряд признаков: общее недомогание, раздражительность, быстрая утомляемость, слабость. Больные дети негативно настроены. Появляется бледность кожных покровов, выраженная в различной степени. Ухудшается аппетит вплоть до анорексии, имеется задержка прибавки массы тела или её снижение. Нередко появляются тошнота, рвота, тупые боли в животе, запоры, субфебрильная температура.

Эти признаки слабо выражены в ранние стадии заболевания и поэтому им не придают должного внимания.

Чаще всего заболевание развивается медленно. Симптомы, описанные выше, в динамике становятся ярче, обращает на себя внимание увеличенный, деформированный живот, что является поводом для обращения к врачу. Реже отмечается острое развитие заболевания. Но, анализируя и эти случаи, внезапность заболевания – кажущаяся. У всех этих больных были симптомы, указывающие на какое-то заболевание, которые не принимались во внимание, т.е. нет бессимптомного течения опухоли печени, а есть незамеченные симптомы. Признаком, который служит поводом для обращения к врачу, является увеличение живота и обнаружение опухоли в брюшной полости.

Правильно проведенная пальпация позволяет определить незначительные изменения размеров, поверхности и формы печени. Область печени при пальпации обычно безболезненна, напряжения мышц в неосложненных случаях не наблюдается. Может быть равномерное увеличение печени с бугристой поверхностью, а может она определяться в виде увеличения половины органа, или иногда в виде отдельного опухолевого узла.

Поверхность печени плотная, теряет эластичность. Имеется видимая на глаз деформация живота. В далеко зашедших стадиях определяется развитая подкожная сосудистая сеть в верхней половине живота в виде «головы медузы». Если опухолевые узлы находятся в глубине печени, то она меняет свою форму. Пораженная опухолью печень может достигать огромных размеров, заполнять всю брюшную полость и опускаться в малый таз. симптом увеличения живота и гепатомегалия характерны для детей и взрослых, другие же симптомы встречаются гораздо реже.

По данным Л.А.Дурнова частота симптомов при анализе 250 наблюдений распределилась следующим образом:

1. Пальпируемая опухоль 94.8%

2. Увеличение живота 86.8%

3. Субфебрильная температура 83.6%

4. Снижение аппетита 82.4%

5. Бледность кожных покровов 79.5%

6. Недомогание, слабость, апатия,

адинамия, изменение поведения 78.4%

7. Тошнота 73.2%

8. Снижение массы тела 71.6%

9. Боли в животе 69.6%

10. Рвота 46.5%

11. Анорексия 34.8%

12. Жидкий стул 21.2%

13. Расширение вен передней брюшной стенки 19.6%

14. Высокая температура 19.6%

15. Асцит 15.6%

16. Желтуха 10.8%

17.Кахексия 9.2%

18. Спленомегалия 3.4%

19.Запоры 7.1%

 

Наряду с появлением местных симптомов, ведущими из которых являются увеличение живота в верхней половине, нарастают и общие симптомы.

Боль может быть отнесена и к общим, и к местным, и не носит определенной локализации, бывает постоянной, разной интенсивности.

Температура тела в начале заболевания субфебрильная, в дальнейшем повышается до высоких цифр, что связано с интоксикацией и распадом опухоли.

Нарастает бледность кожи, в редких случаях появляется желтушность. Усиливаются слабость, апатия. Печальные глаза на похудевшем лице делают детей намного взрослее. Уменьшается аппетит до анорексии, дети резко худеют. Прогрессирование идет медленно, терминальная стадия длится долго. Ухудшение наступает за счет интоксикации и прогрессивно увеличивающейся печени.

Метастазированиегематогенным путем наступает поздно, главным образом, через печеночные вены в легкие, где они образуют округлые узлы. Заболевание чаще всего развивается исподволь.

В зависимости от морфологии опухоли преобладают те или иные симптомы. При доброкачественных опухолях общие симптомы выражены слабее, и превалируют местные. Печень при пальпации нередко бывает эластичной, и на ее фоне пальпируется плотный опухолевый узел.

Диагностика

 

Клиническая диагностика

Главным условием для своевременного диагноза первичной опухоли у детей является онкологическая настороженность педиатров.

При изучении анамнеза следует обратить внимание на необъяснимые подъемы температуры до высоких цифр, почти постоянную субфебрильную температуру, изменение поведения ребенка, бледность кожи.

Осмотр может указать на некоторые детали, которые могут оказаться существенными при постановке диагноза. Видимое на глаз увеличение или деформация живота и нижней части грудной клетки наблюдается обычно при значительных размерах пораженной опухолью печени. Нередко увеличение живота принимается за рахитическое, а, учитывая, что при рахите наблюдается гепато- и спленомегалия, длительное время проводится соответствующее неправильное лечение. Подкожная венозная сеть в области верхней части передней брюшной стенки может быть выражена в различной степени.

Следующим этапом в обследовании, позволяющим с большей достоверностью обнаружить опухоль – это перкуссия и пальпация. Перкуссия позволяет определить увеличение размеров печени и приблизительно границы органа.

Важным методом является методическая пальпация живота. При пальпации устанавливают величину и объем опухоли. Болезненность может быть установлена при поверхностной пальпации. Определяется подвижность опухоли, степень ее связи с печенью. В редких случаях определяется флюктуация, которая может быть при распаде опухолевого узла. Пальпацией вместе с перкуссией определяют и наличие жидкости в брюшной полости.

 





Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.239.236.140 (0.02 с.)