Хирургические методы лечения портальной гипертензии




ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Хирургические методы лечения портальной гипертензии



 

Выделяют 5 групп операций:

2) Операции, направленные на отведение асцитической жидкости

- Дренирование брюшной полости

- Анастомоз с большой подкожной веной ноги (в настоящее время не применяется)

3.Операции по созданию новых путей оттока из портальной системы

- Оментопекси, оментогепатопексия

- Оменто-ренопексия

- Оменто-диафрагмопексия (в настоящее время не применяются)

5. Операции порто-кавального шунтирования.

- перемещение селезенки в плевральную полость, гепатодиафрагмопексия, имплантация селезенки в левую долю печени – в настоящее время практически не применяются.

- Гатро- и кологепатопекси. Считалось, что создаются условия для развития анастомозов со внутрипеченочными разветвлениями воротной вены. Показанием к применению считалось наличие внепеченочной формы портальной гипертензии.

- Порто-кавальные сосудистые анастомозы. Наиболее эффективный способ хирургической коррекции гипетензии. Однако, при прямом порто-кавальном анастомозе риск развития послеоперационной энцефалопати достигает 25-50%, а летальность от печеночной комы – 18-33%. По-этому, предпочтенние отдается наложению сплено-ренального анастомоза, обеспечивающего более умеренный сброс с сохранением значительной части важного для печени мезентериального притока. Кроме того, используются комбинации порто-кавальных шунтов с периартериальной неврэктомией общей печеночной артерии.

6. Операции, направленные на уменьшение притока крови в портальную систему.

7. Спеленэктомия. После операции портальное давление снижается на 40-100 мм вод.ст., но при этом разрушаются существующие коллатерали (в большей степени имеют значение забрюшиные) и сохраняется высокий риск кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка. Показанием к спленэктомии как самостоятельной операции является гиперспленизм.

8. Усиление артериального кровообращения печени при хроническом гепатите и циррозе можно рассматривать как важнейший лечебный фактор, способствующий ликвидации органной гипоксии. На этом основании можно говорить о целесообразности перевязки селезеночной артерии. Однако, вместе с этим усиливается кровенаполнение кардиального отдела желудка и повышается давление в венах за счет сброса по артерио-венозным коммуникациям. В связи с этим, у больных, имеющих варикозное расширение вен гастро-эзофагеальной зоны спленэктомию и перевязку селезеночной артерии необходимо сочетать с перевязкой левой желудочной артерии, приводящее уровень кровенаполнения к исходным величинам.

9. Прекращение связи вен желудка и пищевода с венами портальной системы.

- Рассечение желудка (операция Таннера)

- Гастротомия с прошиванием варикозно расширенных вен

- Трансректальное прошивание вен пищевода (операция Борема-Крайля) – эзофаготомия – применяется мало.

- Эзофаго-кардиальные резекции (удаление дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка)

- Эндоваскулярные способы (склерозирование и эмболизация варикозно расширенных вен пищевода и желудка тромбоваром, тромбином, этоксисклеролом)

10. Усиление регенерации и внутрипеченочного артериального кровообращения

- Резекции печени

- Тораколизация декапсулированной печени практически не применяется в настоящее время)

 

9. Вопросы для самоподготовки:

1.Анатомическое строение печени и системы воротной вены,

2.Физиологию портального кровообращения

3.Пути коллатерального кровотока,

4.Классификацию портальной гипертензи

5.Заболевания печени, приводящие к развитию различных форм портальной гипертензии,

6.Клиническую картину поражения печени,

7.Лабораторные методы диагностики поражения печени

8.Методы инструментальной диагностики портальной гипертензии

9.Сущность гиперспеленизма,

 

10.Тестовые задания по теме:

1.. К РАЗВИТИЮ ВНЕПЕЧЕНОЧНОЙ ФОРМЫ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИВОДИТ

1) опухоли печени

2) атрезия желчных ходов

3) болезнь Боткина

4) абсцесс печени

5) пупочный сепсис

 

2. НАИБОЛЕЕ ЧАСТАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ:

1) Кардиальный отдел желудка

2) Антральный отдел желудка

3) Терминальный отдел пищевода

4) Геморроидальные вены

5) Большая кривизна желудка

 

 

3. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЙ МЕТОД НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВЕН ПРИ ОСТАНОВКЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА У ДЕТЕЙ:

1) Зонд Блекмора

2) Криотерапия

3) Тромбирование сосудов

4) Эмболизация вен, артерий

5) Склеротерапия

 

4. ДЛЯ ВЫБОРА ПРИВИЛЬНОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ НЕОБХОДИМО УТОЧНИТЬ ВСЕ , КРОМЕ:

1) степень компенсации функции печени;

2) активность процесса;

3) стадию изменения порто-печеночной гемодинамики

4) наличие или отсутствие гиперспленизма

5) состояние функции почек

 

5. ПО КЛИНИЧЕСКОМУ ТЕЧЕНИЮ ВЫДЕЛЯЮТ СЛЕДУЮЩИЕ СТАДИИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ:

1. 1,2,3 степени

2. Компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная.

3. Легкая, среднетяжелая, тяжелая.

4. 1,2,3,4,5 степени

5. Осложненная, неосложненная формы.

 

6. ПРИ ПРОФУЗНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫМ БЛОКОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, ПОКАЗАНО:

1) Консервативная терапия

2) Экстренное струйное переливание крови

3) Срочное оперативное лечение на фоне массивной гематрансфузии

4) Операция в случае неэффективности консервативных мероприятий

5) все верно

 

7. ДАВЛЕНИЕ В ПОРТАЛЬНОЙ СИСТЕМЕ ПРИ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ СОСТАВЛЯЕТ:

1) От 300 до 390 мм водного столба

2) От 200 до 290 мм водного столба

3) 120 мм водного столба

4) Менее 120 мм водного столба

5) 300 мм водного столба

 

8. В ГРУППУ ЗАБОЛЕВАНИЙ СОСУДОВ СЕЛЕЗЕНКИ НЕ ВХОДИТ

1) тромбоз сосудов селезеночной ножки

2) инфаркт селезенки

3) некроз селезенки (при перекруте)

4) варикозное расширение вен

5) гемангиомы

 

9. К ПРИЗНАКАМ ГИПЕРСПЛЕНИЗМА ОТНОСЯТ

1) лимфоцитоз, анемия, гепатомегалия

2) лейкопения, анемия, гепатомегалия

3) анемия, лейкоцитоз, гепатомегалия

4) анемия (эритропения), лейкопения, тромбоцитопения

5) анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения

 

10. НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫМ ПРЕПАРАТОМ ИЗ ПРЕДСТАВЛЕННЫХ ДЛЯ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ ЯВЛЯЕТСЯ:

1. Хлористый кальций

2. Криоплазма

3. Фибриноген

4. Викасол

5. Амбен

Эталоны ответов к тестам по теме:

1) 2

2) 2

3) 4

4) 3

5) 2

6) 2

7) 4

8) 4

9) 3

10) 3

11. Задачи по теме занятия:

 

Задача №1

На прием к педиатру обратилась мать с 5-ти летним ребенком с жалобами на повторную рвоту с кровью, черного цвета стул, нарушение самочувствия. Со слов матери указанные жалобы появились 2 суток назад. При осмотре, выражена бледность кожных покровов, пульс слабого наполнения, тахикардия до 120 ударов в минуту, АД 80/50 мм рт ст., тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный, печень в, пределах нормы. Селезенка + 5 см из под реберной дуги.

Ребенок второй в семье, доношенный. После родов в течении 7 суток отмечалось кровотечение из пупочной ранки. С 2-х месячного возраста педиатром у ребенка выявлено увеличение живота в объеме, страдает метеоризмом. При осмотре выявлена увеличенная селезенка. Ребенок находился под наблюдением.

Семейный анамнез: родители здоровы.

Общий анализ крови: Ни 75 г/л. Эр 2,0* 10 п , ЦП 0,9, Лецкоц.4,5*10 9,

п/я 3%, с/я 60%, Э - 3%, Л - 2 J %, м - 7%, СОЭ - 10 мм/час.

Облит анализ мочи: цвет соломенно-желтый, прозрачная, рН- 6,0, уд. вес - 1018, белок - нет, Лецкоциты - 2-3 в п/з, Эр - нет.

Биохимический анализ крови: Общий белок 74 г/л, альбумины 44%, глобулины: cti - 4%, аг - 12%, (В - 14%,у - 18%, щелочная фосфатаза - 70 ед/л, АлАТ -0,15 ед, АсАТ - 0,2 ед., амилаза 30 ед, Тимоловая проба - 3 ед., общий билирубин 12 мкмоль/л - прямой.

УЗИ органов брюшной полости: печень незначительно уменьшена в размерах, паренхима гомогенная, эхогенность обычная. В проекции портальной вены множество мелких сосудов разного калибра.

Задание

1. Поставьте диагноз.

2. Обоснование диагноза

3. Что явилось причиной данной патологии?

4. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.

5. Составьте план лечения ребенка.

Задача № 2

В клинику поступил ребенок 3 лет с жалобами на двукратную рвоту содержимым типа кофейной гущи. Накануне мать отмечала наличие черного стула.

В анамнезе: в периоде новорожденности – длительное мокнутие пупочной ранки.

При объективном осмотре: состояние ребенка тяжелое, кожа бледная, губы бледно-розовые, умеренно выражено расширение венозной сети на передней брюшной стенке и грудной клетке. Живот увеличен в объеме, мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, край ровный, селезенка выступает на 4 см. из-под края реберной дуги, плотная. ОАК: Hb – 84 г/л, эр. – 1,6 х 1012/л, л. – 4,5 х 109/л, ЦП – 0,8; СОЭ – 12 мм/час.

 

Задания

1. Поставьте диагноз.

2. Обоснование диагноза

3. Что явилось причиной данной патологии?

4. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.

5. Составьте план лечения ребенка.

Задача № 3

В клинику поступила девочка 8 лет с жалобами на боли в животе, высокую температуру, рвоту. Заболела остро, вначале появились боли в животе, рвота, фебрильная температура, с гектическими размахами. В анамнезе отмечают прием парацетамола в течение 5 дней по поводу ОРВИ.

При осмотре: Состояние очень тяжелое, выражен интоксикационный синдром и признаки водно-электролитных нарушений: бледность кожных покровов, темные круги вокруг глаз, тахикардия до 110 уд/мин.

Местно: Живот увеличен в объеме, при пальпации определяется напряжение, свободная жидкость, печень резко увеличена, болезненна.

В общем анализе крови: гиперлейкоцитоз до 25,2 х 109/л с нейтрофильным сдвигом влево, СОЭ до 50 мм/час.

Задания

1. Каков Ваш предположительный диагноз у данной больной?

2. Обоснование диагноза

3. Что явилось причиной данной патологии?

4. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм и план лечения ребенка.

Задача №4

В клинику поступил ребёнок 6-ти лет с жалобами на боли в эпигастрии, рвота «кофейной гущей», слабость, недомогание. Из анамнеза известно, что ребенок наблюдается в Гепатоцентре с диагнозом хронический активный гепатит. Объективно: кожные покровы и слизистые сухие, бледные, определяются «сосудистые звездочки», пальмарная эритема; тоны сердца приглушены, тахикардия, АД 80/50 мм рт. ст.; со стороны легких – без патологии; живот не вздут, при пальпации отмечаются увеличенные печень (+5 см из-под края реберной дуги, плотная, бугристая) и селезёнка (+3 см).

В анализах крови: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, повышение билирубина (прямая фракция), гипопротеинемия, повышение активности трансаминаз.

 

Задания

1. Поставьте диагноз.

2. Обоснование диагноза

3. Что явилось причиной данной патологии?

4. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.

5. Составьте план лечения ребенка.

6. Правильна ли тактика врача-педиатра?

 

Задача №5

На прием обратился ребенок 3 лет с жалобами на увеличение живота, периодическую слабость, изменения в анализах крови (стойкое снижение гемоглобина).

Анамнез: ребенок болен с рождения, постоянно получает лечение у педиатра по поводу анемии (препараты железа) – без эффекта. В последние несколько отмечено увеличение живота. Стул регулярный, без изменений.

Анамнез жизни: ребенок от 1 беременности, родился в 36 недель в тяжелом состоянии. Находился в течение недели после рождения в реанимационном отделении, проводилась интенсивная терапия. Привит по возрасту. Из перенесенных заболеваний: ОРВИ, бронхит. Гепатитом не болел.

Объективно: состояние средней тяжести. Активный, контактный. Телосложение обычное, питание несколько снижено. Кожа, видимые слизистые чистые, бледноватые, губы бледно розовые. Периферические л/у не увеличены. В легких хрипов нет, сердечные тоны ритмичные, пульс 88 уд в мин. Живот увеличен в объеме, брюшная стенка несколько атоничная. Глубокая пальпация не затруднена, болезненности нет. Печень под краем реберной дуги, б/б. Селезенка увеличена (+5 см от края реберной дуги), уплотнена, б/б. Симптомов раздражения брюшины нет.

В анализах крови: Нв 65 г/л, эр 2,0*1012/л, ЦП 0,89, лейкоциты 3,2*109/л, п/я 2, с/я 68, лф 24, мон 6, СОЭ 12 мм/час. В биохимическом анализе крови – без патологии.

Задание

1. Поставьте предположительный диагноз.

2. Составьте дифференциальный диагностический ряд.

3. Что могло явиться причиной данной патологии?

4. Составьте дифференциально-диагностический алгоритм.

5. Составьте план лечения ребенка.

Эталоны ответов к задачам по теме:

Задача 1

1. Внепеченочный блок портального кровообращения на фоне кавернозной трансформации воротной вены, синдром портальной гипертензии, декомпенсированная стадия, пищеводно-желудочное кровотечение, геморрагический шок 2 степени, постгеморрагическая анемия 2-3 степени.

2. Диагноз поставлен на основании наличия рвоты с кровью, мелены, нарушений центральной гемодинамики (кровотечение из ЖКТ, шок), признаков спленомегалии, наличия деформации воротной вены.

3. Врожденная аномалия воротной вены

4. При поступлении – оценить состояние ребенка с целью выявления признаков шока. При наличие признаков шока – потивошоковые мероприятия с одновременной диагностикой источника кровотечения (ФГС), гемостатической терапией.

 

5. Консервативная гемостатическая терапия, коррекция гомеостаза, плановая операция. Наличие кровотечения является показанием к оперативному лечению (декомпенсация) – системному порто-кавальному шунтированию. Показанием к экстренной перации является неэффективность консервативной гемостатической теапии в течении 12-24 часов (признаки продолжающегося и (или) рецидивирующего интенсивного кровотечения.
6. При выявлении спленомегалии необходимо обследование с целью дифференциальной диагностики.

 

Задача 2

1. Внепеченочный блок портального кровообращения на фоне тромбоза воротной вены, синдром портальной гипертензии, декомпенсированная стадия, пищеводно-желудочное кровотечение, постгеморрагическая анемия 2-3 степени.

2. Диагноз поставлен на основании наличия рвоты с кровью, мелены, нарушений центральной гемодинамики (кровотечение из ЖКТ, шок), признаков спленомегалии, наличия деформации воротной вены.

3. Флебит пупочной вены и как следствие тромбоз.

4. При поступлении – оценить состояние ребенка с целью выявления признаков шока. При наличие признаков шока – потивошоковые мероприятия с одновременной диагностикой источника кровотечения (ФГС), гемостатической терапией.

 

6. Консервативная гемостатическая терапия, коррекция гомеостаза, плановая операция. Наличие кровотечения является показанием к оперативному лечению (декомпенсация) – системному порто-кавальному шунтированию. Показанием к экстренной перации является неэффективность консервативной гемостатической теапии в течении 12-24 часов (признаки продолжающегося и (или) рецидивирующего интенсивного кровотечения.
6. При наличия воспаления в области пупочной ранки – консультация хирурга, УЗИ в динамике, решение вопроса об антибактериальной терапии и лечении в условиях стационара.

 

Задача 3

1. Надпеченочный блок портального кровообращения на фоне тромбоза печеночных вен (с-м Киари), синдром портальной гипертензии, печеночная недостаточность, асцит.

2. Диагноз поставлен на основании наличия резкоувеличенной и болезненной печени, наличие в анамнезе приема парацетамола, признаков печеночной недостаточности (асцит), признаков спленомегалии.

3. Флебит и тромбоз печеночных вен.

4. При поступлении – оценить состояние ребенка с целью выявления признаков шока. При наличие признаков шока – потивошоковые мероприятия, интенсивная терапия, коррекция гемостаза, гормональная терапия.

 

Задача 4

1. Внутрипеченочный блок портального кровообращения на фоне хронического гепатита, цирроза печени, синдром портальной гипертензии, декомпенсированная стадия, пищеводно-желудочное кровотечение, постгеморрагическая анемия 2-3 степени.

2. Диагноз поставлен на основании наличия рвоты с кровью, мелены, нарушений центральной гемодинамики (кровотечение из ЖКТ, шок), признаков спленомегалии, наличия в анамнезе хронического гепатита.

3. Цирроз печени как исход хронического гепатита.

4. При поступлении – оценить состояние ребенка с целью выявления признаков шока. При наличие признаков шока – потивошоковые мероприятия с одновременной диагностикой источника кровотечения (ФГС), гемостатической терапией.

5. Консервативная гемостатическая терапия, коррекция гомеостаза.

Задача 5

1) Внепеченочный блок портального кровообращения, синдром портальной гипертензии на фоне тромбоза воротной вены, компенсированная стадия.

2) ВБПК, заболевания крови (наследственная апластическая анемия), гемолитическая анемия.

3) Катетеризация пупочной вены.

4) При обследовании ребенка необходимо: УЗИ органов брюшной полости, допплерография сосудов порто-печеночого региона, спленопортография, ФГС, исследование системы гемостаза, (стернальная пункция в исключительных случаях).

5) В данной ситуации, учитывая степень гиперспленизма (и как следствие анемию 3 ст) показано оперативное лечение – порто-системное шунтирование.

12. Перечень практических умений:

1. Сбор анамнеза

2. Измерение пульса

3. Пальпация живота, определение размеров печени и селезенки

4. Перкуссия, аускультация живота

5. Проведение ректального пальцевого исследования

6. Интерпретация анализов

7. Интерпретация результатов инструментальные методов обследования (ФГС, УЗИ, спленопортографии) с целью дифференциальной диагностики

8. Обоснование диагноза

9. Оформление истории болезни

10. Методы оценки степени кровопотери

11. Лапароцентез, лапароскопия

Методы остановки наружного кровотечения

 

 

Занятие № 58





Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.239.242.55 (0.018 с.)