Тема: «Заболевания толстой кишки. Мегаколон. Долихосигма. Болезнь Гиршпрунга».

2. Форма организации учебного процесса: практическое занятие

3.Методы обучения: объяснительно-иллюстративный, словесно-логический, интерактивный.

4. Значение темы: обусловлено необходимостью иметь знания и умения по детской хирургии. Хирургия детского возраста должна рассматриваться с позиции растущего организма, поэтому имеются особенности в клинической картине, диагностике и тактике лечения у детей с заболеваниями толстой кишки.

Цели обучения:

- общая: ОК-1, ОК-4, ПК-1, ПК-2, ПК-3, ПК-4, ПК-5, ПК-6, ПК-7, ПК-9, ПК-11.

- учебная:

Знать:

- закономерности роста и развития детского организма,

- особенности течения и возможные осложнения наиболее распространенных заболеваний.

- методы диагностики, современные методы клинического, лабораторного, инструментального обследования больных,

- основные патологические синдромы и симптомы заболеваний,

- международную классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10),

- диагностические критерии по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний,

- современные диагностические и лечебные технологии в детской хирургии, алгоритмы лечебных мероприятий при наиболее часто встречающихся хирургических заболеваниях у детей и подростков, а также при жизнеопасных состояниях,

- алгоритм патогенетической адекватной терапии при основных хирургических заболеваниях.

- клинико-фармакологическую характеристику основных групп лекарственных препаратов и рациональный выбор конкретных лекарственных средств при лечении основных патологических синдромов заболеваний и неотложных состояний у детей и подростков, принципы профилактики детского и подросткового травматизма.

Уметь:

- собрать анамнез, провести опрос пациента или его родственников, физикальное обследование, оценить состояние пациента для оказания ему медицинской помощи;

- провести первичное обследование систем и органов. Наметить объем дополнительных исследований для уточнения диагноза.

- и нтерпретировать полученные результаты обследования, сформулировать клинический диагноз с учетом биохимических методов исследования. Знать норму и патологию при различных нозологиях, оценить состояние больного для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи. Установить приоритеты для решения проблем здоровья больного: критическое состояние, состояние с болевым синдромом, состояние с хроническим заболеванием.

- поставить предварительный диагноз – систематизировать информацию о пациенте с целью определения патологии и причин, ее вызывающих; наметить объем дополнительных для получения достоверного результата, сформулировать клинический диагноз, разработать план консервативного и оперативного лечения, выявлять патологические синдромы, использовать алгоритм постановки диагноза с учетом МКБ-10, своевременно диагностировать неотложные и угрожающие жизни состояния.

- разрабатывать план мероприятий, сформулировать показания к избранному методу лечения с учетом этиотропных и патогенетических средств, оценить эффективность и безопасность проводимого лечения.

- при неотложных состояниях определить срочность выведения, путь введения, режим и дозу лекарственных препаратов или инструментального воздействия, создать условия пребывания детей, подростков и членов их семей в детском хирургическом стационаре с целью соблюдения гигиенического режима.

Владеть:

- навыками сопоставления клинических и морфологических данных, правильного ведения медицинской документации,

- навыками постановки предварительного диагноза на основании сопоставления результатов клинических, лабораторных, функциональных исследований,

- алгоритмом развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующего) с учетом МКБ-10.

- показаниями для плановой или экстренной госпитализации и оперативного лечения больных в зависимости от выявленной патологии, методами общеклинического обследования, интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики,

- алгоритмами плановых, лечебных мероприятий при основных хирургических заболеваниях у детей и подростков; основными лечебными мероприятиями по оказанию первой врачебной;

- методами помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, навыками организации санитарно-гигиенического режима пребывания детей, подростков и членов их семей в детском хирургическом стационаре..

5. Место проведения практическогоучебная комната, палаты в стационаре, кабинет в поликлинике, рентгенологический кабинет, перевязочная, операционная, рентген кабинет, процедурный кабинет, смотровая комната.

6.Оснащение занятия: таблицы и слайды, видеокурс, набор рентгенограмм, муляжи, словарь хирургических терминов, пациенты, негатоскоп.

7.Структура содержания темы.

Хронокарта практического занятия

п/п	Этапы практического занятия	Продолжитель- ность (мин)	Содержание этапа и оснащенность
11.	Организация занятия		Проверка посещаемости
22.	Формулировка темы и целей		Озвучивание преподавателем темы и ее актуальности, целей занятия
33.	Контроль исходного уровня знаний и умений		Тестирование или письменный опрос.
44.	Раскрытие учебно-целевых вопросов по теме занятия		Инструктаж обучающихся преподавателем (ориентировочная основа деятельности)
55.	Самостоятельная работа^** обучающихся: а) курация под руководством преподавателя; б) разбор курируемых пациентов; в) выявление типичных ошибок		Работа: а) в палатах с пациентами; б) с историями болезни; в) демонстрация куратором практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования.
66.	Итоговый контроль знаний (письменно или устно)		Тесты по теме, ситуационные задачи
77.	Задание к следующему занятию		Учебно-методические разработки следующего занятия и методические разработки для внеаудиторной работы по теме
Всего:

8. Аннотация:

Долихосигма

Долихосигма (удлинение сигмовидной кишки) – у здоровых детей встречается довольно часто до 15% по данным разных авторов. Однако долихосигма не во всех случаях сопровождается хроническими запорами. Если раньше долихосигму связывали патогенетически с появлением хронических запоров, то в настоящее время ряд отечественных и зарубежных авторов считают долихосигму как вариант развития, а как заболевание считают только после появления клиники хронических запоров.

Хронический запор, обусловленный нарушением моторики сигмовидной кишки, у большинства детей возникает в течение 1-го года жизни и обычно совпадает с переводом ребенка на искусственное и смешанное вскармливание, в 40% случаев запоры проявляются в 3-6 летнем возрасте. По выраженности клинических симптомов при долихосигме можно выделить компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии заболевания.

Компенсированная стадия характеризуется эпизодическим проявлением нарушения функции кишечника. По существу это практически здоровые дети, у которых при рентгенконтрастном методе исследования обнаружена удлиненная сигмовидная кишка. Часть из них жалуется на боли в животе, носящие периодический приступообразный характер, которые обычно исчезают после очистительной клизмы.

Субкомпенсированная стадия характеризуется жалобами на периодические запоры до 2-3 дней с последующим опорожнением кишечника. Особенно часто у таких детей запоры возникают зимой или ранней весной, а в летние и осенние месяцы имеется довольно стойкая ремиссия. Это связано с характером питания. В отличии от предыдущей группы у детей заметно чаще появляются боли в животе и метеоризм. Скопление каловых масс по толстой кишке – явление нередкое, поэтому родители часто ставят детям клизму.

Декомпенсированная стадия характеризуется еще более заметным проявлением нарушения функции сигмовидной кишки. Задержка стула отмечается по 5 дней и более, причем у некоторых детей самостоятельный стул отсутствует и дефекация совершается только после клизмы. Живот несколько увеличен в размерах, но в отличие от болезни Гиршпрунга этот и ранее упомянутые симптомы появляются значительно позднее – в 6-8 летнем возрасте. Дети данной группы иногда отстают в физическом развитии, у них чаще наблюдаются вторичные изменения в организме – анемия, лейкопения, диспротеинемия и др.

 

Диагностика

Базируется на тщательном изучении клинической симптоматики и данных рентгенологического исследования. В компенсированной стадии наблюдается преимущественно трехпетлистая сигмовидная кишка. В стадии субкомпенсации чаще отмечается сглаженность гаустр, преимущественно в дистальном отделе, а также замедленное опорожнение толстой кишки от контрастной массы. При долихосигме в стадии декомпенсации рентгенологические данные еще более демонстративны. Изменения гаустрации и опорожнения кишки выражены значительнее (редко отмечается отсутствие гаустр и опорожнения). В настоящее время встречаются такие термины как мегадолихосигма, мегасигма, долихоколон и др. Претендующие на самостоятельные нозологические формы, однако последние литературные данные показывают, что это создает лишь дополнительную путаницу в терминологии и оценки патологического процесса. При биопсии измененной стенки толстой кишки при долихосигме в последнее время отмечается снижение количества нервных элементов в стенке органа при гистологическом исследовании. Данное явление в настоящее время характеризуется как «гипоганглиоз» толстой кишки.

 

Лечение

Дети, у которых выявлена долихосигма, подлежат длительному динамичному наблюдению хирурга и педиатра. Дети в компенсированной стадии обследуются в поликлинических условиях один раз в год, в субкомпенсированной стадии 2 раза в год, в декомпенсированной стадии 3 раза в год в условиях стационара. После проведенного лечения, при отсутствии клинических симптомов в течение 2-4 лет и хороших показателей функциональной деятельности толстой кишки, детей снимают с диспансерного учета как выздоровевших. Консервативное лечение при долихосигме играет ведущую роль и показано во всех случаях, назначают повторными курсами.

1. Диета с высоким содержанием продуктов усиливающих перистальтику кишечника.

2. Витаминотерапия (витамины группы В).

3. Прозерин в/м через 3-4 часа после физиолечения.

4. Физиолечение, включающее в себя электрофорез с KI, электростимуляция кишечника, парафин-озокерит.

5. Лечебная физкультура, глубокий массаж передней брюшной стенки по Фолгнеру.

6. Иглоукалывание.

 

Болезнь Гиршпрунга

Болезнью Гиршпрунга (morbus Hirschprungi) в настоящее время именуют симптомокомплекс, характеризующийся хроническим застоем кишечного содержимого и расширением ободочной кишки с гипертрофией ее стенок, что обусловлено нарушением автономной симпатической и парасимпатической иннервации в дистальном отрезке толстой кишки. У детей болезнь Гиршпрунга наблюдается нередко, в среднем 1:2000 – 1:5000, среди мальчиков заболеваемость выше, чем среди девочек примерно в 4-5 раз.