В клинику детской хирургии обратился ребенок 4 лет с жалобами на боли в животе, наличие мелкой геморрагической сыпи на теле, повышение температуры.




ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

В клинику детской хирургии обратился ребенок 4 лет с жалобами на боли в животе, наличие мелкой геморрагической сыпи на теле, повышение температуры.



Анамнез: ребенок в течение 3 дней получает лечение по поводу ОРВИ. Боли в животе появились 2 часа назад, мать заметила наличие сыпи. Контакт с инфекционными больными отрицает (ребенок не посещает детский сад). При беседе с матерью удалось выяснить, что ранее в течение жизни у ребенка периодически отмечались кровотечения из слизистой оболочки носа, мелкая сыпь на коже, синячки, чему мать не придавала значения.

При поступлении состояние ребенка средней тяжести, в сознании, адакватен. На коже верхних и нижних конечностей и туловища единичные элементы петехиальной сыпи и экхимозы. Печень не увеличена, край ее ровный, безболезненный. Селезенка не увеличена.

В анализах крови гемоглобин до 97г\л, формула не изменена. Тромбоциты 120*109/л. Временя кровотечения 9 мин, при норме 2-4 мин).

При исследовании пунктата костного мозга - задержка созревания мегакариоцитов на ранних стадиях и образование их дегенеративных форм.

Задание

1) Поставьте и обоснуйте диагноз.

2) Объясните наличие у ребенка болей в животе

3) Объясните выявленные изменения в анализах крови

4) С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику. Какие симптомы являются значимыми для дифференциальной диагностики.

5) Определите тактику лечения

 

Задача 2

На прием к педиатру обратился ребенок 8 лет с жалобами на слабость, головокружение, сердцебиение, потерю аппетита, быструю утомляемость, желтушное окрашивание кожи, склер, бледность и наличие опухолевидного образования в левой половине живота.

Анамнез. Указанные жалобы беспокоят в течение 2 лет, но родители связывали это с повышенной нагрузкой в школе. Периодически отмечали наличие жалоб на боли в животе области печени. В последнее время мать обратила внимание на бледность ребенка, а в течение последней недели – на наличие желтушности кожи и «глаз».

При поступлении состояние ближе к тяжелому. Ребенок вялый, на вопросы отвечает не охотно, но адекватный. Телосложение обычное, питание несколько снижено. Кожа чистая, бледная с желтушным оттенком, склеры иктеричные. При осмотре слизистой рта обращает внимание неправильное расположение зубов, высокое стояние неба. Живот не вздут, доступен глубокой пальпации во всех отделах, мягкий. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень увеличена (+3 см от края реберной дуги, несколько уплотнена, безболезненная. Селезенка увеличена (нижний полюс пальпируется на 5 см ниже реберной дуги).

В анализах крови: НЬ до 70 г\л, эритроциты 2,5* 10 \л, микросфероцитоз (до 50%), уменьшение диаметра эритроцитов меньше 6,4 мкм, резкое снижение осмотической резистентности эритроцитов (норма мин. рез. эритроцитов 0,48, то при ГА 0,60 -0,70 и ниже). В биохимическом анализе крови – билирубин до 52 ммоль/л, АсТ 0,78 и АлТ 0,89

В моче содержание уробилина 120 мг (при норме 10 -20 мг). Количество стеркобилина в кале 1200 мг, (при норме 50-100 мг). В пунктате костного мозга число эритробластов составляет 66% всех клеток костного мозга.

Задание

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Объясните наличие у ребенка болей в животе

3. Объясните выявленные изменения в анализах крови

4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику.

5. Определите тактику лечения

 

Задача 3

В приемный покой детской хирургии доставлен ребенок 12 лет с жалобами в левом подреберье, интенсивные постоянного характера, иррадиирующие в левое надплечье, плечо, лопатку, повышение температуры до 380С, слабости, головокружения, шума в ушах, тошноту. Известно, что накануне ребенок упал с высоты 2 м на левый бок. За медицинской помощью не обращался. Около 2 часов назад после кашля появились интенсивные боли в животе. Доставлен родителями.

При поступлении состояние ребенка тяжелое, принимает положение на левом боку либо полусидячее с приведёнными к животу ногами. Отмечается щадящее поверхностное дыхание, одышка. При осмотре ребёнка отмечается бледность кожных покровов, пульс 110 уд/мин, ослабление наполнения пульса. В области травмы на коже имеется след в виде ссадины и кровоподтека. Живот слегка вздут, слабо участвует в акте дыхания. Вздутие более выражено в верхней левой части живота. При пальпации живота отмечается болезненность в левом подреберье, напряжение мышц и признаки раздражения брюшины, положительный симптом «ванька-встаньки». В анализе крови – гемоглобин 108 г/л, эритроциты 2,6*1012/л и лейкоциты 18,2*109/л.

Задание

 

1. Поставьте диагноз

2. Обоснуйте постановку диагноза

3. Объясните наличие у ребенка болей в животе

4. Определите тактику лечения

 

Задача 4

В клинику детской хирургии обратился ребенок Л., 11 лет с жалобами на боли в левом подреберье, с иррадиацией в левое плечо, надключичную область, наличие опухолевидного выпячивания в области левого подреберья, повышение температуры до 38,80С.

Анамнез. Боли в левом подреберье беспокоят в течение 2 недель, отмечалось повышение температуры до 37,50С. Обращался в поликлинику, где был выставлен диагноз ОРВИ, проводилась рентгенография органов грудной клетки с целью диагностики пневмонии (диагноз не подтвержден) назначена терапия. Несмотря на проводимое лечение, сохранялось повышение температуры, боли в животе слева. В последние 2 дня боли в левом подреберье усилились, с иррадиацией в левое плечо, надключичную область, повысилась температура до 38,80С, появилась припухлось и выпячивание в области левого подреберья.

При осмотре: состояние ближе к тяжелому, самочувствие страдает. Кожа и видимые слизистые чистые, умеренно бледные. В легких дыхание проводится над всеми полями, несколько ослаблено слева в нижних отделах, хрипов нет. ЧДД 16 в мин, пульс 88 уд в мин., АД 110/70 мм рт ст.

Локально: живот подвздут, ассиметричный за счет деформации слева, где определяется пастозность кожи, утолщение кожной складки и выпячивание в области левого подреберья, болезненность при пальпации селезёнки. Боли усиливаются при движении и в положении на левом боку. Отмечается болезненность при поколачивании в области левого подреберья и по ходу соответствующего ребра, определяется флюктация в области селезёнки и напряжение мышц живота этой зоне.

При рентгенологическом исследовании выявлено ограничение подвижности левого купола диафрагмы, увеличение размеров тени селезёнки.

УЗИ – с селезенке визуализируется образование округлой формы, изо-гипоэхогенное, с ровными четкими контурами, гиперэхогенной капсулой, нечетким дорзальным усилением.

В анализах крови: гемоглобин 110 г/л, эритроциты 3,8*1012/л, ЦП 0,9. Развернутый анализ крови: п/я 16, с/я 54, лф 20, м 8, эоз 2. В биохимическом анализе крови без патологических изменений.

Задание

1. Поставьте диагноз

2. Обоснуйте постановку диагноза

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику.

4. Каков может быть прогноз заболевания

5. Определите тактику лечения

 

Задача №5

На прием к педиатру обратился ребенок К., 11 лет с жалобами на тупые ноющие боли в животе, чувство тяжести и полноты в левом подреберье, усиливающееся после приема пищи.

Анамнез. Указанные жалобы беспокоят в течение полугода. За медицинской помощью не обращался. Удалось выяснить, что около 8 месяцев назад была травма живота, по поводу которой был госпитализирован в ЦРБ, где находился под наблюдением в течение 3 дней. Был выписан в удовлетворительном состоянии, УЗИ органов брюшной полости не проводилось.

При осмотре состояние ближе к удовлетворительному. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа, видимые слизистые чистые. В легких хрипов нет, сердечные тоны ясные, ритмичные, пульс 74 уд. в мин.

Локально: живот не вздут, обычной формы, доступен глубокой пальпации во всех отделах, мягкий. В области левого подреберья пальпируется гладкая эластичной консистенции безболезненная малоподвижная увеличенная селезёнка. Симптомов раздражения брюшины нет.

Анализ крови: Нв 127 г/л, эр 4,2*1012/л, п/я 2, с/я 68, эоз 2, лф 22 мон 6, СОЭ 8 мм/час. В биохимическом анализе – без патологии.

Задание

1) Поставьте и обоснуйте диагноз.

2) С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику.

3) Составьте план обследования больного

4) Каков может быть прогноз заболевания

5) Определите тактику лечения

Эталоны ответов к задачам по теме:

Эталон ответа к задаче 1

1) Тромбоцитопеническая пурпура, геморрагический криз

Ведущим и характерным проявлением заболевания является наличие у больных гемморрагического синдрома (характерная локализация петехиальной сыпи), наличие тромбоцитопении

2) Боли в животе обусловлены кровоизлияниями в брыжейку, париетальную брюшину

3) Наличие анемии обусловлено геморрагическим синдромом.

4) Дифференциальная диагностика проводится с:

· С гипопластической анемией, для которой при исследовании костного пунктата выявляется резкое уменьшение количества клеток всех трех ростков кроветворения, опустошение костного мозга. В анализах крови - анемия, лейкопения, тромбоцитопения, ретикулоцитопения (панцитопения).

· СКВ с синдромом Верльгофа. Дифференцируют на основании обнаружения в крови волчаночных клеток - феномен IE.

· С болезнью Гоше. Отличительными особенностями которой являются: увеличение селезенки, печени с резким нарушением ее функции, изменения костной системы в виде очагов деструкции или расширения костномозговой полости с истончением изнутри кортикального слоя со своеобразным «булавидным» вздутием кости. Обнаружение клеток Гоше в пунктате костного мозга, селезенки, печени, лимфатических узлах.

· С синдромом Фишера-Эвенса - сочетание ТПП с гемолитической анемией.

5) Лечение. 1) Консервативное. 2) Хирургическое (спленэктомия).
Показания к хирургическому лечению: безуспешность консервативной терапии при острой форме, при хронической форме в стадии ремиссии (в анамнезе частые и
выраженные геморрагии), по жизненным показаниям.

 

Эталон ответа к задаче 2

1) наследственная микросфероцитарная гемолитическая анемия

Характеризуется триадой симптомов заболевания: желтушное окрашивание кожи, склер, анемия и увеличение селезенки. Решающее значение имеют данные исследования состава крови, наличие микросфероцитов.

2) наличие жалоб на боли в животе области печени, селезенки обусловлено увеличением этих органов, напряжением капсулы, развитием периспленита или инфаркта селезенки.

3) Анемия обусловлена гемолитическим фактором. Степень гипербилирубинемии обусловлена не только интенсивностью гемолиза эритроцитов, но и скоростью перехода свободного билирубина в связанный.

4) Дифференциальная диагностика проводится с: отравлением химическими веществами, механической желтухой, биллиарным циррозом, ферментативной ГА, наследственной овалоцитарной ГА, аутоиммунной ГА.

5) Лечение: Консервативная терапия в лучшем случае приносит временное улучшение. Спленэктомия после ликвидации гемолитического криза.

 

Эталон ответа к задаче 3

1) тупая травма живота, разрыв селезенки, внутрибрюшной кровотечение

2) Наличие травмы (падение с высоты на левый бок) в анамнезе, наличие поверхностных повреждений в проекции селезенки, признаки кровопотери, признаки внутреннего кровотечения.

3) Боли в животе объясняются наличием гемоперитонеума. Иррадиирующие боли в левое надплечье, плечо, лопатку в обусловлены раздражением излившейся кровью веточек левого диафрагмального нерва.

4) Показано оперативное лечение в экстренном порядке.

 

Эталон ответа к задаче 4

1. абсцесс селезенки

2. Диагноз выставлен на основании данных УЗИ (наличие образования в селезенке), клинической картины, характерных для гнойно-воспалительного процесса изменений в анализах крови.

3. Дифференцировать абсцесс селезёнки приходится с левосторонним паранефритом, псоитом, абсцессом левой доли печени, флегмой брюшной стенки, а также с другими заболеваниями самой селезёнки (инфаркт, киста, эхинококк). Применение УЗИ имеет решающее значение в диагностике.

4. Прогноз при абсцессе селезёнки серьёзен. Нераспознанные гнойники при прорыве в брюшную полость или в соседние органы вызывают перитонит. Самоизлечение наблюдается чрезвычайно редко.

5. Лечение состоит в возможно ранней операции. Радикальным средством является спленэктомия. При невозможности её выполнения ограничиваются вскрытием гнойника (спленотомия) и его дренированием. В послеоперационном периоде показана антибиотикотерапия, переливание крови (по показаниям), витаминотерапия и общеукрепляющие мероприятия.

Эталон к задаче 5

1) Объемное образование селезенки (киста)

Диагноз может быть выставлен на основании жалоб больного (боли и чувство распирания в левом подреберье), объективных данных (увеличение селезенки, ограничение ее подвижности), отсутствие воспалительных изменений со стороны анализа крови.

2) Болезни крови, опухоль селезенки, абсцесс селезенки, объемное образование забрюшинного пространства.

3) В плане обследования диагностически важным методом является УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (выявление анэхогенного образования с ровными четкими контурами, расположенного чаще в нижнем полюсе селезенки свидетельствует в пользу диагноза кисты селезенки). Кроме того, обязательны ренгенография легких и обследование с целью выявления специфических антител для дифференциальной диагностики паразитарных кист.

4) Прогноз благоприятный

5) При кистах селезенки показано оперативное лечение.

12. Перечень практических умений:

 

1. Сбор анамнеза

2. проведение физикального обследование больного (перкуссию и аускультацию органов грудной клетки с целью определения границ легких и сердца, пальпацию живота, печена селезенка, определение их границ и размеров),

3. анализ лабораторных данных при спленомегали,

4. чтение рентгенограммы, спленопортограммы

5. проведение дифференциальной диагностики различных видов спленомегалий

6. назначение предоперационной подготовки,

7. проведение консервативной терапии в неоперабельных случаях,

8. проводение диспансеризации больных с синдромом спленомегалии

9. оформление истории болезни.

 

Занятие № 54





Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.221.159.255 (0.015 с.)