Тема: «Врожденные пороки желчевыводящих путей. Желчекаменная болезнь (острый калькулезный холецистит)»



Мы поможем в написании ваших работ!


Мы поможем в написании ваших работ!



Мы поможем в написании ваших работ!


ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Тема: «Врожденные пороки желчевыводящих путей. Желчекаменная болезнь (острый калькулезный холецистит)»



2. Форма организации учебного процесса: практическое занятие

3. Методы обучения: объяснительно-иллюстративный, словесно-логический , интерактивный.

4. Значение темы: обусловлено необходимостью иметь знания и умения по детской хирургии. Хирургия детского возраста должна рассматриваться с позиции растущего организма, поэтому имеются особенности в клинической картине, диагностике и тактике лечения у детей с желчекаменной болезнью.

Цели обучения:

- общая: ОК-1, ОК-4, ПК-1, ПК-2, ПК-3, ПК-4, ПК-5, ПК-6, ПК-7, ПК-9, ПК-11.

- учебная:

Знать:

- закономерности роста и развития детского организма,

- особенности течения и возможные осложнения наиболее распространенных заболеваний.

- методы диагностики, современные методы клинического, лабораторного, инструментального обследования больных,

- основные патологические синдромы и симптомы заболеваний,

- международную классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10),

- диагностические критерии по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний,

- современные диагностические и лечебные технологии в детской хирургии, алгоритмы лечебных мероприятий при наиболее часто встречающихся хирургических заболеваниях у детей и подростков, а также при жизнеопасных состояниях,

- алгоритм патогенетической адекватной терапии при основных хирургических заболеваниях.

- клинико-фармакологическую характеристику основных групп лекарственных препаратов и рациональный выбор конкретных лекарственных средств при лечении основных патологических синдромов заболеваний и неотложных состояний у детей и подростков, принципы профилактики детского и подросткового травматизма.

Уметь:

- собрать анамнез, провести опрос пациента или его родственников, физикальное обследование, оценить состояние пациента для оказания ему медицинской помощи;

- провести первичное обследование систем и органов. Наметить объем дополнительных исследований для уточнения диагноза.

- и нтерпретировать полученные результаты обследования, сформулировать клинический диагноз с учетом биохимических методов исследования. Знать норму и патологию при различных нозологиях, оценить состояние больного для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи. Установить приоритеты для решения проблем здоровья больного: критическое состояние, состояние с болевым синдромом, состояние с хроническим заболеванием.

- поставить предварительный диагноз – систематизировать информацию о пациенте с целью определения патологии и причин, ее вызывающих; наметить объем дополнительных для получения достоверного результата, сформулировать клинический диагноз, разработать план консервативного и оперативного лечения, выявлять патологические синдромы, использовать алгоритм постановки диагноза с учетом МКБ-10, своевременно диагностировать неотложные и угрожающие жизни состояния.

- разрабатывать план мероприятий, сформулировать показания к избранному методу лечения с учетом этиотропных и патогенетических средств, оценить эффективность и безопасность проводимого лечения.

- при неотложных состояниях определить срочность выведения, путь введения, режим и дозу лекарственных препаратов или инструментального воздействия, создать условия пребывания детей, подростков и членов их семей в детском хирургическом стационаре с целью соблюдения гигиенического режима.

Владеть:

- навыками сопоставления клинических и морфологических данных, правильного ведения медицинской документации,

- навыками постановки предварительного диагноза на основании сопоставления результатов клинических, лабораторных, функциональных исследований,

- алгоритмом развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующего) с учетом МКБ-10.

- показаниями для плановой или экстренной госпитализации и оперативного лечения больных в зависимости от выявленной патологии, методами общеклинического обследования, интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики,

- алгоритмами плановых, лечебных мероприятий при основных хирургических заболеваниях у детей и подростков; основными лечебными мероприятиями по оказанию первой врачебной;

- методами помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, навыками организации санитарно-гигиенического режима пребывания детей, подростков и членов их семей в детском хирургическом стационаре..

5. Место проведения практическогоучебная комната, палаты в стационаре, кабинет в поликлинике, рентгенологический кабинет, перевязочная, операционная, рентген кабинет, процедурный кабинет, смотровая комната.

6.Оснащение занятия: таблицы и слайды, видеокурс, набор рентгенограмм, муляжи, словарь хирургических терминов, пациенты, негатоскоп.

7.Структура содержания темы.

Хронокарта практического занятия

п/п Этапы практического занятия Продолжитель- ность (мин) Содержание этапа и оснащенность
11. Организация занятия Проверка посещаемости
22. Формулировка темы и целей Озвучивание преподавателем темы и ее актуальности, целей занятия
33. Контроль исходного уровня знаний и умений Тестирование или письменный опрос.
44. Раскрытие учебно-целевых вопросов по теме занятия Инструктаж обучающихся преподавателем (ориентировочная основа деятельности)
55. Самостоятельная работа** обучающихся: а) курация под руководством преподавателя; б) разбор курируемых пациентов; в) выявление типичных ошибок Работа: а) в палатах с пациентами; б) с историями болезни; в) демонстрация куратором практических навыков по осмотру, физикальному обследованию с интерпретацией результатов дополнительных методов исследования.
66. Итоговый контроль знаний (письменно или устно) Тесты по теме, ситуационные задачи
77. Задание к следующему занятию Учебно-методические разработки следующего занятия и методические разработки для внеаудиторной работы по теме
Всего:  

8. Аннотация:

 

Острый калькулезный холецистит

 

Этиология

В 90-95% случаев острый холецистит развивается при обструкции камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Непосредственное сдавление конкрементом слизистой оболочки приводит к ишемии, некрозу слизистой оболочки и нарушению венозного оттока. Позже возникает инфильтрация нейтрофилами, обусловленная небольшим количеством бактерий, изначально содержащихся в желчном пузыре.

Классификация

Выделяют такие же формы как и при некалькулёзном холецистите:

1.Острый катаральный холецистит

2.Флегмонозный холецистит

3.Гангренозный холецистит

4.Гангренозно-перфоративный холецистит.

Описание форм дано выше.

 

Клиническая картина

Жалобы:

- на коликообразные боли, возникшие внезапно. или которые развились после продолжительных, постепенно увеличивающихся болей в правой надчревной области. Локализация болей: под правой рёберной дугой, в подложечной области или в правом верхнем квадранте живота. Боли могут быть опоясывающими и проводится в спину; по мере развития патологического процесса боли становятся более мучительными и постоянными;

- тошнота и однократная рвота;

- повышение температуры до 38-39 градусов.

Анамнез:

- печёночные колики в анамнезе;

- возникновение болей после нарушения диеты – употребления жирной свинины, майонеза, жареных блюд, холодных напитков, иногда болевой синдром возникает после волнений и нервного потрясения. Каждая из этих причин может вызвать сильные сокращения желчного пузыря с ущемлением камня в шейке или в пузырном протоке и их закупоркой.

Симптоматика:

При осмотре больного можно выявить незначительную желтушность кожных покровов, которая может продолжаться после приступа колики до 2 дней. Желтуха имеет обтурационный характер, она развивается чаще всего на почве воспалительной инфильтрации в Ligamentum hepatoduodenale и в воротах печени. Причиной желтухи в некоторых случаях может быть вторичный холангит и холедохолитиаз;

· при осмотре живота больной щадит правую половину при дыхании;

· при пальпации живота определяются следующие симптомы:

- симптом Мерфи – непроизвольная задержка дыхания на вдохе при надавливании на область правого подреберья;

- симптомКера – болезненность при пальпации в правом подреберье, резко усиливающаяся на вдохе;

- симптом Ортнера – боль при покалачивании внутренним краем кисти по реберной дуге;

- болезненность при надавливании на точку Мюсси (находится между проекциями на кожу ножек правой грудино-сосцевидной мышцы);

-локальный симптом Щеткина-Блюмберга. Симптомы раздражения брюшины положительны чаще при флегмонозном или гангренозном остром холецистите.

 

Данные лабораторного исследования:

- лейкоцитоз, повышение СОЭ отмечаются на 2-е сутки заболевания, при эмпиеме желчного пузыря выявляется нейтрофильный лейкоцитоз;

- у больных с острым холециститом повышено содержание сывороточной щелочной фосфатазы в 23% случаев, билирубина – в 45%, АСТ – в 40%, АЛТ – в 13%;

- в моче присутствует уробилиноген, а при желтухе – билирубин.

 

Данные инструментального исследования:

- Рентгенография малоинформативна. На обзорном рентгеновском снимке иногда удается выявить контрастные камни. Холецистография даёт отрицательные результаты, так как часто холецистит сопровождается закупоркой пузырного протока;

- УЗИ желчного пузыря выявляет наличие камней, позволяет определить размеры органа и толщину его стенки, наличие околопузырного инфильтрата и консистенцию содержимого желчного пузыря;

- Радиоизотопное сканирование. Отсутствие визуализации желчного пузыря при радиоизотопном сканировании предполагает обструкцию пузырного протока;

- ЭКГ и рентгенография грудной клетки проводятся для дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика

 

Дифференциальный диагноз проводят со следующими заболеваниями:

1.Перфоративная или пенетрирующая язва желудка и/или ДПК

2.Острый панкреатит

3.Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

4.Правосторонняя нижнедолевая пневмония

5.Острый аппендицит

6.Вирусный гепатит

7.Инфекционные заболевания.

 

Лечение

Лечение может быть консервативным или хирургическим в зависимости от формы заболевания и состояния блоьного.

Принципы консервативного лечения: "холод, голод и покой", противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия. Назначают:

1.Постельный режим

2.Диета – водно-чайная пауза

3.Холод на область правого подреберья

4.Спазмолитики

5.Антибиотики

6.Инфузионная терапия для снятия интоксикации и восполнения водно-электролитных и энергетических потерь

7.Двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому.

 

Хирургическое лечение заключается в холецистэктомии. Операции разделяют по срокам выполнения:

- срочную операцию (через 1-2 суток консервативной терапии) проводят больным с сохраняющейся на фоне консервативной терапии симптоматикой

- экстренной операции подлежат больные с острым холециститом, осложнённым перитонитом

- отсроченные операции проводят приблизительно через 6 недель после консервативного лечения острых воспалительных явлений (антибактериальная, дезинтоксикационная инфузионная терапия)

- плановую операцию выполняют в случае эффективности консервативного лечения приступа острого холецистита в более поздние сроки, предпочтительней – лапароскопическим способом.

 

Техника холецистэктомии

 

Доступ: по Федорову – начинают от срединной линии ниже мечевидного отростка, ведут несколько сантиметров вниз, а затем вправо параллельно правой рёберной дуге , на 2-3 см ниже её. В медиальной части указанных разрезов пересекают прямую мышцу живота, в толще которой перевязывают a. Epigastrica superior. В латеральной части раны последовательно рассекают наружную, внутреннюю и поперечную мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину.

После вскрытия брюшной полости правую долю печени приподнимают кверху, а поперечно-ободочную и двенадцатиперстную кишки оттесняют книзу. Печень удерживают специальным прямоугольным зеркалом или непосредственно рукой с помощью марлевой салфетки. Производят осмотр и пальпацию желчного пузыря, желчных путей и окружающих органов.

Холецистэктомию выполняют двумя способами: от шейки и от дна.

Удаление желчного пузыря от шейки:

Оттянув печень кверху, а двенадцатиперстную кишку книзу, натягивают печеночно-двенадцатиперстную связку. Вдоль её правого края, от уровня шейки пузыря вниз до двенадцатиперстной кишки, осторожно надсекают передний брюшинный листок связки; раздвигая клетчатку, обнажают общий желчный проток и место впадения в него пузырного протока. Выделяют пузырный проток, обычно образующий несколько изгибов. На выделенный проток накладывают шелковую лигатуру, а к периферии от неё, ближе к шейке пузыря, на проток накладывают изогнутый зажим Бильрота. Чтобы не повредить стенку желчного протока, лигатуру накладывают на расстоянии 1.5 см от места слияния протоков (оставление более длинной культи нежелательно, так как это может привести впоследствии к образованию ампулообразного расширения, так называемый "новый желчный пузырь", и к камнеобразованию. После наложения лигатуры и зажима пузырный проток между ними пересекают, культю прижигают йодом и прикрывают марлевой салфеткой. В верхнем углу раны находят направляющуюся вправо и несколько кверху пузырную артерию; её изолируют, тщательно перевязывают двумя шелковыми лигатурами и пересекают; при этом следуют остерегаться захватить в лигатуру правую ветвь печеночной артерии, от которой отходит пузырная артерия. Затем приступают к выделению желчного пузыря. Если он резко растянут жидким содержимым, целесообразно предварительно опорожнить его пункцией и закрыть место прокола кисетным швом или наложить на него окончатый зажим Люэра. С помощью зажима шейку пузыря оттягивают от печени так, чтобы было видно место перехода висцеральной брюшины пузыря на печень. По этой линии брюшину осторожно рассекают вдоль одного края пузыря. Когда надрез сделан, пальцем или тупфером тупо отслаивают стенку пузыря от его ложа; отделение пузыря облегчается гидравлической препаровкой 0,25% раствором новокаина. Далее рассекают брюшину вдоль другого края. Выделение можно сделать иначе: разрез переднего листка печеночно-двенадцатиперстной связи продолжают на стенку пузыря в виде двух полуовалов, идущих вблизи оси желчного пузыря и сходящихся у его дна. Каждый из получившихся лоскутов висцеральной брюшины отпрепаровывают от поверхности пузыря к его краям. Когда края пузыря обнажены, он легко вылущивается из своего ложа тупым путем. После удаления пузыря листки брюшины ушивают над печеночным ложем пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печёночно-двенадцатиперстной связки; тем самым перитонизируют ложе пузыря и культю протока. Изолирующие салфетки удаляют, к ложу желчного пузыря и к культе подводят 2-3 марлевые полоски-тампоны шириной 3 см каждый и выводят через контрапертуру. Брюшную стенку ушивают наглухо через все слои, на кожу накладывают отдельные швы. Тампоны удаляют их постепенным вытягиванием, начиная с 5-7 дня.

Удаление желчного пузыря от дна:

Холецистэктомию этим способом производят в обратном порядке: сначала выделяют желчный пузырь, а затем осуществляют приёмы выделения и лигирования пузырной артерии и протока. Для этого выделенный пузырь оттягивают; тогда выявляется пузырная артерия, которую изолируют и пересекают между двумя лигатурами описанным выше способом. После этого выделяют, лигируют и пересекают пузырный проток. Дальнейший ход операции такой же, как при выделении пузыря от шейки. Выделение пузыря от дна менее целесообразно, так как при этом мелкие камни из полости пузыря легко попадают в протоки.

Рентгенографию общего желчного протока через пузырный проток с контрастированием (интраоперационная холангиография) выполняют при подозрении на миграцию камней в общий желчный проток или нарушение его проходимости другой этиологии.

Холецистостомия – метод выбора при лечении соматически тяжёлых больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации; выполняют при выраженном воспалительном процессе и наличии механической желтухи – для декомпрессии желчевыводящих путей. Вскрывают дно желчного пузыря, удаляют желчь и камни, в желчный пузырь вводят зонд для эвакуации инфицированной желчи.

При лапароскопической холецистостомии желчный пузырь дренируют пункционно.



Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.237.71.247 (0.014 с.)