А. Аномалии печеночных протоков.



Мы поможем в написании ваших работ!


Мы поможем в написании ваших работ!



Мы поможем в написании ваших работ!


ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

А. Аномалии печеночных протоков.



Два основных вида:

1. впадение правого печеночного протока в шеечный отдел желчного пузыря;

2. впадение обоих печеночных протоков в шеечный отдел желчного пузыря. Причина – нарушение дифференцировки фрагментов печеночного дивертикула.

 

Б. Добавочные желчные протоки.

Эта аномалия встречается в 14-20% аутопсий.

Различают два вида добавочных желчных протоков:

1. дренирующие отдельные сегменты печени;

2. коммуникантные.

Дренирующие возникают при нарушении роста клеточных тяжей из печеночного дивертикула – проток выходит из печени и открывается в один из участков наружной желчевыводящей системы.

Коммуникантные – это производные эмбриональных связей между пузырной и печеночной частями печеночного дивертикула – соединяют большие желчные протоки и связи с печенью не имеют.

Для хирургов имеет большое значение вариант добавочного желчного протока известного под названием «печеночно-пузырный» или «проток Лушки», который располагается в ложе желчного пузыря между его стенкой и тканью печени, связи с желчным пузырем не имеет, а соединяется с внутрипеченочными желчными протоками – может быть травмирован при холецистэктомии.

 

В. Аномалии общего желчного протока.

Удвоение общего желчного протока – результат нарушения процесса реканализации протока в течение 6-ой недели эмбрионального развития.

 

Г. Кисты желчевыводящей системы.

Данная патология встречается чаще, чем ее диагностируют. Из более чем 200 наблюдений, описанных отечественными авторами, 60% составили дети, 80% из них – девочки.

Этиология.

Имеются 2 точки зрения:

1. кисты желчевыводящей системы – нарушение процесса разрешения солидной стадии развития желчевыводящей системы – неравномерное восстановление ее просвета;

2. кистозное расширение образуется в результате аномального строения стенок желчных протоков; обычно стенка состоит из 3 слоев: слизистой оболочки, мышечно-соединительнотканного слоя и переплетенных тяжей эластических волокон.

Мышечно-соединительнотканный и эластический слои образуют опорный каркас протоков. Если они отсутствуют или сформированы неправильно, стенка предрасположена к растяжению. Кроме этого, повышение внутрипротокового давления из-за препятствия в дистальном отделе общего желчного протока вследствие приобретенной обструкции (воспаление, панкреатит и др.) или сочетанных аномалий (врожденный стеноз интрамурального отдела, клапаны, изменение угла впадения в 12-перстную кишку) способствуют образованию кист.

К внепеченочным расширениям желчных ходов относят: кисту общего желчного протока, врожденный дивертикул, холедохоцеле.

Киста общего желчного протока – самый частый вариант кистозного расширения внепеченочных желчных протоков.

Встречается 3 формы:

1. типичная мешковидная;

2. веретенообразная – чаще у детей старшего возраста – развивается в результате медленного повышения внутрипротокового давления по мере обструкции дистально отдела общего желчного протока (холангит, панкреатит);

3. локализованная – встречается редко.

Средний диаметр кист 10-12 см, общий печеночный проток расширен незначительно, но иногда бывает полностью вовлечен в кистозное расширение, желчный пузырь, как правило, не изменен. Дистальный узкий сегмент общего желчного протока фиброзно изменен.

Изменения стенок кисты. Утолщена, состоит из плотной фиброзной ткани, эпителиальная выстелка отсутствует. Содержимое кисты – желчь, плотная замазкооборазная масса, конкремент.

Изменения печени – желчный стаз, умеренный перипортальный фиброз до цирротических изменений.

Клиника.

Классическая для кист общего желчного протока триада симптомов включает: боли в животе, перемежающуюся желтуху, наличие опухолевидного образования в правой верхней половине живота, кроме этого, лихорадка при холангите. Данные симптомы присутствуют у 20-60% больных. Часто данная патология сопровождается панкреатитом.

Течение заболевания может быть различным: с длительными ремиссиями или наоборот, атаки холангита, боли, желтухи следуют одна за другой с небольшими интервалами.

Диагностика.

Основной диагностический метод – исследование ЖКТ с бариевой взвесью – характерно смещение 12-перстной кишки влево, вниз и вперед, расширение подковы 12-перстной кишки.

Холангиография – контрастирование желчного пузыря и кистозного образования – округлое или веретенообразное образование в проекции холедоха. Иногда при больших кистах видны только аморфные пятна из-за недостаточной концентрации контраста.

Сцинтиграфическое исследование также может быть высоко информативно, УЗИ, компьютерная томография.

Лабораторные методы имеют вспомогательное значение, периферическая кровь вне обострения не изменена, биохимические анализы не выявляют серьезных изменений функции печени.

При наличии желтухи диагностика становиться более сложной, т.к. становиться не возможным применить холеграфию и радиоизотопное исследование в силу нарушения экскреции желчи.

Кисты протекающие без желтухи необходимо дифференцировать с калькулезным холециститом, кистами печени, поджелудочной железы, брыжейки, гидронефрозом, опухолью Вильмса, нейробластомой. В диагностике помогает уро- и холеграфия. Компьютерная томография, радиоизотопное исследование.

При наличии желтухи дифференциальный диагноз проводится с врожденным гепатитом, инфекционным гепатитом, атрезией желчных ходов, обтурацией протока камнем, опухолью забрюшинного пространства и поджелудочной железы.

Важным диагностичесим исследованием являются биохимические исследования крови, соотношений фракций билирубина, активности трансаминаз, исследование протеограммы, исследование антигенов гепатита (что позволяет уточнить механический генез желтухи), УЗИ, компьютерная томография, лапароскопия позволяют уточнить диагноз.

Лечение.

3 группы операций:

1. полное иссечение кисты;

2. анастомозирование кисты или желчного пузыря с 12-перстной кишкой;

3. наружное дренирование кисты.

4.

Врожденный дивертикул. Редкое заболевание. Дивертикул соединяется ножкой с общим желчным протоком.

Клиника – боли и рецидивирующая желтуха.

Диагноз – холеграфия, КТ, УЗИ, лапароскопия.

Лечение – иссечение дивертикула.

 

Холедохоцеле.

Поражается внутридуоденальная часть желчного протока, проток впадает в киску, которая открывается в просвет 12-перстной кишки.

Клиника как при кисте холедоха.

Лечение – трансдуоденальная цистодуоденостомия.

 

9. Вопросы по теме занятия:

1. Анатомия наружных желчных путей

2. Функция наружных желчных путей

3. Этиопатогенез аномалий развития желчного пузыря и наружных желчных ходов

4. Классификация аномалий развития желчного пузыря и наружных желчных ходов

5. Клиническая картина аномалий развития желчного пузыря и наружных желчных ходов

6. Методы диагностики

7. Дифференциальная диагностика

8. Принципы лечения

10. Тестовые задания по теме:

 

1. УКАЖИТЕ, КАКАЯ ФЛОРА ВЫСЕВАЕТСЯ НАИБОЛЕЕ РЕДКО ПРИ ОСТРОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ:

1. кишечная палочка

2. стафилококк

3. стрептококк

4. протеи

5. синегнойная палочка

 

2. УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

1. Холециститом чаще в 2 раза страдают девочки

2. Холециститом чаще в 2 раза страдают мальчики

3. Холециститом одинаково часто болеют мальчики и девочки

4. Закономерности нет

5. Все верно

 

3. АТРЕЗИЯ ЖЕЛЧНЫХ ХОДОВ ВСТРЕЧАЕТСЯ В СРЕДНЕМ

1) 1:1000

2) 1:500

3) 1:2000-3000

4) 1:5000

5) 1:10000

 

4. НАИБОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНЫЙ МЕТОД В ДИАГНОСТИКЕ АТРЕЗИИ ВНУТРЕННИХ ЖЕЛЧНЫХ ХОДОВ

1) ФГС

2) дуоденальное зондирование

3) лапароскопия

4) пункционная биопсия печени

5) КТ

 

5. В КАКОМ ПРОЦЕНТЕ СЛУЧАЕВ ЖЕЛТУХА СОПРОВОЖДАЕТ ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ:

1. 10%

2. 30%

3. 50%

4. 5%

5. 40%

 

6. ПРИЧИНОЙ ПРОИСХОЖДЕНИЯ ОБСТРУКТИВНЫХ ХОЛАНГИОПАТИЙ НОВОРОЖДЕННЫХ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ

1) вирус гепатита А

2) вирус гепатита В

3) бактериальное поражение

4) вирус герпеса

5) вирус краснухи

 

 

7. УКАЖИТЕ НАИБОЛЕЕ САТЫЕ ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ВОДЯНКИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА:

1. рубцовое сужение пузырного протока

2. камни

3. врожденный фиброз протока

4. аномалия каналов Гейстера

5. гипоплазия протока

 

 

8. ЛОКАЛИЗАЦИЯ БОЛЕЙ В ЖИВОТЕ В ОБЛАСТИ ЛЕВОГО ПОДРЕБЕРЬЯ, ПУПКА И В ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ

1) острого аппендицита

2) острого панкреатита

3) мезаденита

4) энтероколита

5) гепатита

 

9. УКАЖИТЕ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ВОДЯНКИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА:

1. рубцовое сужение пузырного протока

2. камни

3. врожденный фиброз протока

4. аномалия каналов Гейстера

5. гипоплазия протока

 

10. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНУЮ ДИАГНОСТИКУ ПРИ АТРЕЗИИ ЖЕЛЧНЫХ ХОДОВ НЕЦЕЛЕСООБРАЗНО ПРОВОДИТЬ С

1) физиологической желтухой новорожденного

2) опухолью печени

3) врожденным сифилисом

4) гемолитической желтухой

5) токсоплазмозом

 

11. Задачи по теме:

 

ЗАДАЧА №1

В клинику поступил ребенок 7 лет. Вами установлен диагноз острого холецистита. Перитонеальных проявлений нет. Данное заболевание установлено впервые.

Задания:

1.Укажите тактику лечения

2.Назовите препараты, применяемые для лечения

 

ЗАДАЧА №2.

В клинику поступил ребенок 10 лет. Вами впервые установлен диагноз острого холецистита. Консервативная терапия в течение 24 часов выраженного эффекта не дала. Однако перитонеальных симптомов нет.

Задания:

Какой должна быть дальнейшая тактика лечения?

 

ЗАДАЧА №3.

В клинику поступил ребенок с выраженными симптомами острого холецистита. Из анамнеза известно, что ребенок ранее лечился с диагнозом острого холецистита в стационаре.

Объективно: выраженный болевой синдром и напряжение мышц в области правого подреберья, положительный симптом Щеткина - Блюмберга, в анализе крови лейкоцитоз.

Задания:

Какой должна быть дальнейшая тактика ведения этого больного?

 

Эталоны ответов к задачам по теме:

ЗАДАЧА №1

1. Консервативная терапия

2. Антибиотики, спазмолитики, анальгетики, кристаллоидные и коллоидные растворы, антиферментные препараты

 

ЗАДАЧА №2

Продолжить консервативное лечение, усилить антибактериальную терапию, дезинтоксикацию, увеличить дозу антиферментных препаратов

 

ЗАДАЧА №3

Срочная операция

12. Практические навыки по теме:

1. Сбор анамнеза

2. Клиническое обследование больного

3. Пальпация, перкуссия живота

4. Определение границ печени

5. Определение симптомов острого холецистита

6. Чтение рентгенограмм

7. Оценка лабораторных анализов

8. Присутствие на операции

9. Присутствие на перевязке

10. Составление схемы ведения послеоперационного периода

11. Оформление истории болезни

 

Занятие № 52



Последнее изменение этой страницы: 2016-08-16; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.237.71.247 (0.015 с.)